Злокачественные новообразования молочной железы неуточненной части

Определение и общие сведения

Эпидемиология

Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, начиная с 40 лет, и достигает пика в 60-65 лет. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы у женщин за последнее десятилетие продолжают возрастать во всех странах мира. В экономически развитых странах с начала 80-х годов XX века рак молочной железы стал наиболее частой формой онкологической патологии у женщин, в связи с чем диагностика и лечение данного заболевания превратились в важнейшую социальную и медицинскую задачу.

Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком молочной железы зарегистрирована в США, где он составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (1 из 8 женщин). Показатели в Западной Европе значительно ниже и самые высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000). Самая низкая заболеваемость раком молочной железы в странах Африки (Алжир - 10 на 100 000) и Азии (Таиланд - 14,6 на 100 000). Наиболее часто заболевают женщины в возрасте 50-60 лет.

В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы с 1985 г. вышел на первое место и в 2004 г. составил 19,8%. При этом прирост за 10 лет с 1994 по 2004 гг. составил 35,6%. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается из-за выявления заболевания в поздние сроки. В 2004 г. рак молочной железы I-II стадии диагностирован у 61,6% больных, III стадии - у 25,4%, IV стадии - у 11,9%.

Снижение смертности от рака молочной железы в ряде развитых стран связывают с ранней диагностикой (маммографический скрининг) и применением тамоксифена.

Классификация TNM, стадии

Новая классификация рака молочной железы введена с января 2003 г. и включает следующие основные изменения по сравнению с TNM-5.

- Классификация поражения лимфатических узлов учитывает число поражённых лимфатических узлов, а не сам факт поражения: до 3 лимфатических узлов - pNla, от 1 до 10 лимфатических узлов - pN2a, более 10 лимфатических узлов - pN3a.

- Поражение подключичных лимфатических узлов расценивают как N3.

- Поражение внутригрудных лимфатических узлов варьирует от pNl (определены только по методике исследования "сторожевого" лимфатического узла), до pN3 - поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов с той же стороны.

- Поражение надключичных лимфатических узлов определяют не как М1, а как N3.

- Делают различие между микрометастазами и отдельными группами клеток. Критерий микрометастаза - размер более 0,2 мм и менее 2 мм.

Этиология и патогенез

Рак молочной железы - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы железы. Возникновение рака определяет сложное взаимодействие между эндокринной и иммунной системами организма, воздействующих на трансформированные под влиянием различных канцерогенов клетки. Конкретной причины появления рака молочной железы в настоящее время не установлено.

Скорее генез рака молочной железы может быть рассмотрен как результат накопления генетических повреждений в нормальных клетках молочной железы на протяжении многих лет. Эти генетические изменения индуцируют как внутренние, так и внешние факторы. За развитие рака ответственны два типа молекулярных повреждений: мутация ДНК и индукция клеточной пролиферации, в первую очередь на фоне гиперэстрогенизации.

Ведущую роль в этиологии спорадического рака молочной железы отводят воздействию эстрогенов.

Генетически предрасположенный рак (мутации генов BRCA-1 и BRCA-2) составляет примерно 9%. Отмечают случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников и толстой кишки.

Клинические проявления

Узловая форма

При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами. Характерен положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа).

Для выяснения связи опухоли с кожей последнюю берут в небольшую складку над образованием. Если этот прием удается так же хорошо, как и на некотором отдалении от места расположения опухоли, можно говорить, что кожа с ней не спаяна. При начинающейся инфильтрации кожи опухолью сдавление небольшого ее участка приводит к образованию более глубокой складки, иногда с втянутостью кожных пор. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая в жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные тяжи. По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи - симптом умбиликации. Симптом «лимонной корки» - признак распространения опухолевого процесса в глубокие кожные лимфатические щели; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез.

Степень вовлечения подлежащих тканей в опухолевый процесс определяют, захватывая опухоль пальцами и смещая ее в продольном и поперечном направлениях. После этого выявляют подвижность опухоли при отведенной до прямого угла руке, т.е. при растянутой большой грудной мышце, а также при плотно приведенной руке, т.е. при сокращенной грудной мышце. Если при этом подвижность опухоли резко уменьшается, можно считать прорастание доказанным. Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной степени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следовательно, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым соском, имеются прорастание, инфильтрация протоков (симптом Прибрама). Деформацию соска, его втяжение выявляют при явном распространении опухоли по млечным протокам. При эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Диффузные формы

Отечно-инфильтративная форма

Чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

Воспалительный (маститоподобный) рак

Чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

Рожеподобный (эризипелоидный) рак

Проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, повышением местной температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел при пальпации не выявляется. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангоит). Возможно повышение температуры тела.

Панцирный рак

Плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются в кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.

Рак соска молочной железы (болезнь Педжета)

Поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3-5% всех случаев заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолу. В дальнейшем в процесс раковой инфильтрации, вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы; в ней появляется раковый узел. При обследовании выявляют трудноотличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождаемое зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек. Обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз устанавливают на основании цитологического исследования клеточного материала млечных протоков, содержимого пузырьков, корочек, чешуек.

Злокачественные новообразования молочной железы неуточненной части: Диагностика

Самообследование молочной железы

Ежемесячное самообследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам начиная с 20 лет. Эффективность самообследования молочных желёз для ранней диагностики рака и снижения смертности не установлена. В России более 80% опухолей молочной железы женщины обнаруживают самостоятельно. Цель самообследования - повышение внимания женщин к состоянию груди и своевременному обращению к врачу при выявлении патологических изменений в молочных железах. Необходимо информировать пациентку, что большинство находок при самообследовании не является злокачественной опухолью.

При опросе необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе рака молочной железы, характер менструальной функции, длительность лактации, факт приёма гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, состояние нервной, пищеварительной систем. Следует оценить изменение клинических проявлений в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов.

Осмотр проводят в хорошо освещённом помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. Отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отёка (симптом "лимонной корочки") или гиперемии кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска. Бульшая часть находок при клиническом осмотре не является злокачественным новообразованием, но требует дальнейшего уточняющего обследования (необходимо учитывать и наличие рентгеноотрицательного рака), о чём следует информировать пациентку.

Пальпацию проводят обязательно в положении стоя и лёжа. При обследовании пациентки, имеющей жалобы, целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем - более глубокую. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотнений, опухолей в ткани железы, взаимоотношение их с окружающими тканями. Консистенция молочной железы меняется в зависимости от фазы менструального цикла и зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани. При поверхностно расположенных опухолях можно определить симптом площадки, умбиликации. При глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, её размеры, форму, характеристику (чёткость) краёв, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках необходимо тщательно осмотреть их на наличие изъязвлений, мацерации. В положении лёжа можно более тщательно прощупать все отделы железы, особенно у пациенток с большой грудью. Необходимо обратить внимание на изменение консистенции при переходе из положения стоя в положение лёжа: размягчение краёв при сохранении плотности центра, различная степень плотности, увеличивающаяся к центру, характерны для опухоли. При дисгормональных процессах участки уплотнения заметно размягчаются либо перестают определяться.

Обязательный элемент обследования - пальпация лимфатических узлов. Необходимо определить наличие уплотнения или увеличения (свыше 1-1,5 см) одного или нескольких регионарных лимфатических узлов, связь их между собой и с окружающими тканями. Для улучшения доступа к подмышечным лимфатическим узлам пациентка должна полностью расслабить руку. Степень расслабления мышц врач контролирует, придерживая предплечье пациентки второй рукой. Пальпацию надключичных лимфатических узлов лучше производить, находясь позади пациентки. Изолированное увеличение подмышечных лимфатических узлов чаще является следствием неспецифического воспаления, но может быть и первым проявлением рака молочной железы (оккультный рак).

Считают, что клиническое обследование молочной железы, проводимое по строгим стандартам, - достаточно эффективный метод своевременной диагностики рака, особенно у женщин с повышенным содержанием железистой ткани.

Целесообразно также произвести обследование щитовидной железы с целью выявления гиперплазии или узловых образований, поскольку значительная часть дисгормональных состояний связана с тиреоидными нарушениями. Отрицательные данные клинического исследования не означают отсутствие рака, поэтому следует разъяснить пациентке целесообразность дообследования и/или скрининга рака молочной железы.

Инструментальные методы диагностики

Маммография

Задачи маммографии - диагностика рака до его клинического проявления: скрининг, дифференциальная диагностика рака и опухолеподобных заболеваний, выявление непальпируемых изменений в поражённой и/или противоположной железе при раке, определение распространённости опухолевого процесса в железе.

Рентгенологическое исследование на специально разработанных аппаратах - основной метод ранней диагностики рака молочной железы.

УЗИ

Для исследования молочной железы используют аппараты с частотой датчика 7,5-10 МГц. Ультразвук отражается от границ раздела сред с разной плотностью, и в результате можно получить представление о структуре исследуемой ткани, наличии очагового уплотнения (разрежения) ткани, определить, является образование солидным (плотной опухолью) или жидкостным (кисты). Цель любого УЗИ - обнаружение и интерпретация любых патологических изменений в молочной железе.

КТ и МРТ

КТ и МРТ - вспомогательные методы диагностики первичных опухолей молочной железы и необходимы при распространённых процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, лёгких, костей скелета. Назначение этих исследований до консультации онколога нецелесообразно.

Радиоизотопное сканирование костей

Радиоизотопное сканирование костей используют для выявления субклинических метастазов при морфологической верификации рака молочной железы или клинических признаках (боли в костях), в том числе у больных по окончании лечения рака молочной железы.

Лабораторные исследования

Рутинное использование сывороточных опухолеассоциированных маркёров (раково-эмбриональный антиген, СА-15.3) оказалось малоинформативным. Метод имеет низкую специфичность и для предоперационной дифференциальной диагностики неинформативен. Однако может быть целесообразным определение СА-15.3 для контроля больных с установленным диагнозом. Уровень СА-15.3 оказался повышенным у 84% женщин с метастатическим раком, особенно при поражении трубчатых костей. Повышение концентрации этого маркёра в крови после проведённого комплексного лечения может свидетельствовать о прогрессировании ракового процесса.

Инвазивные методы диагностики

Тонкоигольная аспирационная биопсия - способ получения материала из опухоли (уплотнения) для цитологического и иммуноцитологического исследований. При наличии кисты аспирация становится диагностическим и лечебным мероприятием. Цитологическое исследование содержимого кисты показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ (пневмоцистографии).

Трепанобиопсию проводят специальной иглой для получения участ­ка ткани, она позволяет дать полное гистологическое заключение о характере патологического процесса, включая отличие инвазивных опухолей от рака in situ, наличие рецепторов эстрогена, прогестерона в опухолях, степени дифференцировки опухоли. При непальпируемых опухолях или микрокальцинатах иглу вводят под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).

Хирургическую биопсию выполняют при подозрении на рак молочной железы, если ТАБ и трепанобиопсия не смогли подтвердить (исключить) диагноз злокачественного новообразования. Возможность расширения объёма операции при диагностике рака необходимо обсудить с больной и получить её письменное согласие до госпитализации.

Иммуногистохимическое исследование

Рецепторы стероидных гормонов при раке молочной железы используют для оценки гормональной чувствительности опухоли и имеют прогностическое значение. Опухоли с высоким содержанием рецепторов стероидных гормонов, как правило, имеют высокую дифференцировку, низкую пролиферативную активность и менее агрессивное течение

Дифференциальный диагноз

Дисгормональные заболевания. Повышение плотности ткани желёз, дольчатость или зернистость без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Хирургическое лечение не показано.

Фиброаденома. Плотноэластическая, с чёткими контурами, подвижная, часто очень подвижная опухоль. При характерной клинической картине, данных УЗИ и ТАБ, отсутствии роста в течение 1 мес и более возможно наблюдение.

Киста. Болезненное, обычно "внезапно" появившееся образование. Чаще при УЗИ выявляют множественные кисты. После подтверждения диагноза выполняют ТАБ. Хирургическое лечение не показано.

Внутрипротоковая папиллома. Кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения дуктографией локализации папиллом показано оперативное лечение.

Субареолярный абсцесс. Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают ТАБ. После разрешения воспаления показано скрининговое обследование.

Рак молочной железы. Плотная, с нечёткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Могут быть втяжение, отёк и утолщение кожи, увеличение лимфатических узлов. Боль отмечается у 5-20% больных. Маммография, УЗИ и ТАБ обязательны, при сомнениях в диагнозе показана трепано- или хирургическая биопсия.

Злокачественные новообразования молочной железы неуточненной части: Лечение

Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой и лекарственной терапией). Доминирует хирургический метод лечения.

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста пациентки, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной.

Цели лечения

- При начальных стадиях - добиться полного выздоровления (радикальное лечение).

- При распространённом процессе или возникновении метастазов -продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение её качества (симптоматическое лечение).

Показания к госпитализации

Госпитализация показана для проведения хирургического лечения и в ряде случаев - сложных диагностических исследований. Лучевая и химиотерапия могут проводиться амбулаторно, а при плохой переносимости, ослабленном соматическом состоянии показано лечение в стационаре.

Хирургическое лечение

Хирургический метод является на сегодня ведущим в излечении больных раком молочной железы. С развитием методов лучевой и химиотерапии, разработкой новых эффективных методов диагностики, уточняющих распространённость опухолевого процесса в железе, появились и активно внедряются с 80-х годов ХХ века органосохраняющие операции при раке молочной железы.

Большинству больных с I-II стадией при размере опухоли до 2,5 см может быть проведено органосохраняющее лечение, результаты которого не отличаются от таковых при мастэктомииA. К органосохраняющим операциям относятся лампэктомия, широкое иссечение опухоли, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Независимо от терминологии их цель - радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с удовлетворительным косметическим результатом. При удалении больших объёмов (субтотальная резекция и подкожная мастэктомия) эстетический эффект можно достичь только при одномоментной реконструкции железы. Обязательный этап - подмышечная лимфаденэктомия либо биопсия "сторожевого" лимфатического узла. Мастэктомию можно выполнять с одномоментной реконструкцией молочной железы собственными тканями без или в комбинации с эндопротезом.

У больных раком молочной железы IIB и IIIА стадий метод выбора - радикальная мастэктомия по Маддену с или без реконструкции или органосохраняющая операция при удалении более 2/3 железы (субтотальная или подкожная мастэктомия), которые должны сопровождаться одномоментной реконструкцией железы. При IIIB стадии выполняют радикальную мастэктомию или расширенную радикальную модифицированную мастэктомию. Реконструктивные операции не показаны.

Противопоказания к хирургическому лечению

1. Распространённость опухолевого процесса:

- рожистоподобный рак;

- распространённый отёк кожи молочной железы с переходом на грудную стенку;

- отёк верхней конечности в результате множественных метастазов в лимфатических узлах;

- обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки.

2. Общие противопоказания:

- тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность;

- выраженные нарушения обменных процессов - декомпенсация сахарного диабета, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность;

- нарушения мозгового кровообращения.

Основные варианты операций

- Лампэктомия

- Радикальная секторальная резекция (по Блохину)

- Квадрантэктомия с лимфаденэктомией

- Гемимастэктомия с лимфаденэктомией

- Субтотальная резекция с лимфаденэктомией

- Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией

Основные варианты радикальных мастэктомий

- Радикальная мастэктомия по Маддену

- Радикальная мастэктомия по Пэйти

- Радикальная мастэктомия по Холстеду

- Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия

- Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия

- Мастэктомия по Пирогову

- Простая мастэктомия

Лучевая терапия

Лучевую терапию в предоперационном периоде проводят с целью повышения абластичности операции или перевода неоперабельной опухоли в операбельную (при недостаточных возможностях неоадъювантной химиотерапии). Послеоперационную лучевую терапию назначают для снижения числа местных рецидивов при органосохраняющих операциях и после мастэктомии при поражении более 4 лимфатических узлов.

Осложнения и противопоказания к лучевой терапии

Осложнения лучевой терапии могут быть общими и местными. К общим относятся слабость, снижение аппетита, тошнота, диспепсические расстройства, снижение показателей крови (лейко- и тромбоцитопении), к местным - изменения кожи на облучаемых участках - радиодерматит. Все они поддаются коррекции во время лечения и исчезают после окончания курса лучевой терапии. К отдалённым осложнениям лучевой терапии относится поражение миокарда. Уменьшить негативное влияние на миокард можно за счёт использования более современной аппаратуры, позиционирования больных.

Противопоказания к лучевой терапии: беременность, предшествующее облучение грудной клетки (в том числе при болезни Ходжкина), тяжёлая сердечно-сосудистая и сердечно-лёгочная недостаточность в стадии суб- и декомпенсации, тяжёлая форма сахарного диабета, острые формы туберкулёза и ревматизма, тяжёлые заболевания центральной нервной системы (эпилепсия, шизофрения), диффузный токсический зоб, анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), лейкопения (ниже 3·1012/л), распад и гнойное воспаление опухоли, сопровождающееся лихорадкой, массивное кровотечение из опухоли или регионарных лимфатических узлов. Склеродермия и системная красная волчанка - относительные противопоказания.

Химиотерапия

У большинства больных после операции, а при распространённых опухолях и до неё необходимо проведение химиотерапии. Одна из первых и до сих пор применяемых схем химиотерапии - схема CMF. В настоящее время схемы, содержащие антрациклины, считают методом выбора в качестве I линии химио­терапии у большинства больных. Включение доксорубицина в схемы полихимиотерапии повышает их противоопухолевую активность и увеличивает число полных ремиссий. В то же время доксорубицин имеет кумулятивную кардиотоксичность, его суммарная доза не должна превышать 550 мг/м² (в последнее время более широкое применение находит эпирубицин, обладающий меньшей кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью, суммарная доза не должна превышать 1000 мг/м²). Наиболее часто используют комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP. Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса - таксанов (паклитаксел, доцетаксел) - привела к разработке множест­ва режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрациклинов. В 1999 г. начато применение трастузумаба, который относится к классу моноклональных антител и по сути является биологическим препаратом.

Большинство препаратов при химиотерапии вводят внутривенно. Существует методика и регионарной внутриартериальной химиотерапии, заключающейся в катетеризации внутренней грудной артерии либо эмболизации артерии химиотерапевтическими препаратами. Достаточно эффективна эндолимфатическая химиотерапия, при которой используют одновременно и более высокие дозы препаратов.

Химиотерапия

1. Адъювантная химиотерапия

С помощью АХТ удаётся увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.

Обычно АХТ начинают на 14-28-е сутки после операции. В современной онкологии считают необходимым проводить многокурсовую АХТ.

2. Неадъювантная хииотерапия (НАХТ)

НАХТ проводят до оперативного вмешательства. Как и АХТ, она нацелена на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, однако уменьшение размеров первичной опухоли также даёт ряд преимуществ. После проведения НАХТ в ряде случаев появляется возможность выполнения органосохраняющих операций или перевода опухоли из нерезектабельной в резектабельную. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает частоту развития резистентности к цитостатикам, которая спонтанно возникает при росте опухоли. Определение степени лекарст­венного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Наиболее распространены схемы AC, CAF, CAM, CMF. Как правило, проводят 3-4 цикла НАХТ, затем производят операцию. У ряда больных целесообразно проведение лучевой терапии, а затем операции. В послеоперационном периоде химиотерапию продолжают - 6 циклов по схеме, выбранной на основе определения степени лекарственного патоморфоза.

НАХТ не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и является неотъемлемым компонентом лечения местно-распространённого рака молочной железы, поскольку позволяет повысить число органосохраняющих операций, а также операций в более абластичных условиях.

3. Противопоказания к химиотерапии

Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких уровнях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

Гормональное лечение

Выявление в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона, синтез препаратов - антагонистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) привели к дальнейшему прогрессу в использовании средств гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормональной терапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Источник эстрогенов у женщины в пременопаузе - яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации конвертируется в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляется гонадотропином, продукция которого, как и лютеинизирующего гормона гипофиза, контролируется рилизинг-гормоном, продуцируемым гипоталамусом. В менопаузе единственный источник эстрогенов - андрогены, продуцируемые надпочечниками и превращающиеся под действием ароматазы в эстрогены.

Обучение пациентки

Пациенткам следует предоставить полную информацию о заболевании (диагнозе) с указанием на необходимость дополнительных методов его уточнения (маммография, биопсия), если они не могут быть выполнены в данном учреждении.

При диагностике рака молочной железы необходимо выполнить следующие мероприятия:

- Указать на необходимость выработать план лечения с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога.

- Разъяснить наличие различных вариантов хирургического лечения, включая органосохраняющие операции и реконструкцию молочной железы, возможность назначения первым этапом химиотерапии или лучевого лечения.

- Информировать о преимуществах и побочных эффектах, связанных с лечением.

- Декларировать возможность получения "второго мнения" как о заболевании, так и о методах лечения.

- Рекомендовать обращение к психологу или в группу поддержки.

- Пригласить для участия в скрининговой программе родственниц больной.

С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуют максимально ограничить травматические воздействия на конечность со стороны операции (не рекомендуют измерять артериальное давление, проводить забор крови для анализов, делать инъекции), избегать бытового травматизма.

Показания к консультации специалиста

Всех больных с подозрением на рак или доказанным раком молочной железы, консультированых хирургом-онкологом (маммологом), необходимо направить в специализированное онкологическое учреждение - онкологический диспансер, институт, центр. Необходима информационно-просветительная беседа с пациентом о полной неэффективности нетрадиционных методов лечения опухолей, которые приведут к потере времени, дальнейшему развитию опухолевого процесса, что может ухудшить прогноз жизни и специализированного лечения. При установленном диагнозе рака молочной железы до начала лечения необходима консультация хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированное онкологическое учреждение необходимо контролировать обращение больной за лечением.

Дальнейшее ведение

Больные нуждаются в проведении длительного лечения, что требует и освидетельствования в МСЭК с учётом наличия функциональных нарушений, и клинико-трудового прогноза. При неблагоприятном прогнозе (распространение процесса) оформление группы инвалидности возможно и до истечения 4 мес нетрудоспособности.

После завершения специального лечения пациентка должна проходить регулярное обследование.

Прогноз

Прогноз ухудшается с увеличением стадии заболевания (наличие поражения лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов), в молодом возрасте, при низкодифференцированных опухолях, отсутствии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона и/или наличия гиперэкспрессии онкогена Her-2/new, прекращения или отказе от лечения.

Профилактика

Возможности первичной профилактики во многом связаны с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивают влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной функции, грудное вскармливание младенца, удовлетворение половой жизнью, исключение браков при обоюдной онкологической отягощённости служат профилактикой рака молочной железы.

В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика рака молочной железы, т.е. превентивное выявление опухоли на ранних (I, IIА) стадиях, когда лечение даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90-95% случаев к стойкому многолетнему излечению. Для вторичной профилактики рака обязательны выявление предраковых заболеваний - очагов тяжёлой дисплазии эпителия, быстрорастущих фиброаденом и их лечение - хирургическое удаление и медикаментозная профилактика мастопатии. Необходимы организационные и методические мероприятия - противораковое просвещение населения, обучение методам самообследования молочных желёз, проведение скринингов.

Применение тамоксифена оправдано у женщин с высоким риском рака молочной железы - у пациенток старше 40 лет с атипичной гиперплазией эпителия (по данным биопсии), при наличии в семейном анамнезе рака молочной железы, у женщин - носительниц мутации генов BRCA.

Овариэктомия как вариант гормонального воздействия может быть предложена пациенткам - носительницам мутации гена BRCA с сохранённой менструальной функцией.

Профилактическая мастэктомия (с реконструкцией молочных желёз или без неё) у носительниц мутаций генов BRCA-1, BRCA-2 либо при наличии нескольких случаев рака молочной железы, яичников у близких родственниц.

Прочее

Карцинома молочной железы у мужчин

Карцинома молочной железы встречается у мужчин в 100 раз реже, чем у женщин. Опухоль безболезненна, расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области. В связи с отсутствием болей пациенты поздно обращаются к врачу. Использовать маммографию для диагностики трудно, поэтому рак распознают преимущественно в стадии Т3-Т4. Помощь в диагностике может оказать УЗИ. Выживаемость больных мужчин ниже, чем у женщин, что объясняется не особенностями рака у мужчин, а поздней диагностикой.

Лечение

Лечение практически не отличается от методики, применяемой у женщин. Наиболее частая операция - модифицированная радикальная мастэктомия, за исключением случаев прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Принципы химиотерапии при раке молочной железы те же, что и у женщин. Используют те же схемы проведения химио- и гормональной терапии. Процент эстрогенпозитивности рака у мужчин (89%) выше, чем у женщин (64%), поэтому кастрация часто дает положительный эффект при появлении метастазов или рецидива. Применение современных антиэстрогенных препаратов столь же эффективно, как и удаление яичек, поэтому кастрацию проводят редко.

При раке I стадии наблюдают 100% выздоровление. Разделение рака молочной железы по стадиям у мужчин такое же, как у женщин. Однако исходы оперативного и других методов лечения у мужчин хуже, что обусловлено поздней диагностикой и преобладанием III-IV стадии рака.

Прогноз

После операции радикальной мастэктомии по Пэйти при непальпируемом раке (Tis; T0) 5-летняя выживаемость составляет 98,5%, 10-летняя - 94,5%; при раке I, IIа стадий - 93% и 84% соответственно; при Пб стадии - 60-65%, а при III стадии - 35-40%.

Таким образом, чисто хирургический метод лечения рака молочной железы у мужчин можно считать адекватным. При применении радикальной мастэктомии по Пэйти 5-летняя выживаемость выше, чем при других типах операций.

Источники (ссылки)

Онкология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Абузарова Г.Р., Алексеев Б.Я., Антипов В.А. и др. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (Серия "Клинические рекомендации"). - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0307V3.html

Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433713.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)

1. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении рака молочной железы : дис. - д-ра мед. наук - М., 1998.

2. Пак Д.Д., Сарибекян Э.К., Пономарёв Р.С. Проблема продолженного роста при лечении отёчных форм рака молочной железы : материалы III Съезда онкологов и радиологов СНГ. - Минск, 2004. - Ч. II. - С. 66-67.

3. Пирогов Н.И., 1847.

4. Холдин С.А., Дынарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы // Л.: Медицина, 1975. - С. 180.

6. Bast R.C.Jr., Ravdin P., Hayes D.F. et al. 2000 update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19. - Р. 1865.

7. Bezwoda W.R., Esser J.D, Dansey R. et al. The value of estrogen and progesterone receptor determinations in advanced breast cancer. Estrogen receptor level but not progesterone receptor level correlates with response to tamoxifen. // Cancer. - 1991. - Vol. 68. - Р. 867.

8. Cuzick J., Powles T., Veronesi U. et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials // Lancet. - 2003. - Vol. 361. - Р. 296.

9. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer. An overview of 61 randomized trials among 28,896 women. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 1681.

10. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group // Ibid. - 1995. - Vol. 333. - P. 1444.

11. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group 2000.

12. Eifel P., Axelson J.A., Costa J. et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: adjuvant therapy for breast cancer. Nov. 1-3, 2000 // J. Natl Cancer. Inst. - 2001. - Vol. 93. - Р. 979

13. Eisen A., Dhesy S. A meta-analysis of randomized trials of tamoxifen for the prevention of breast cancer (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 22. - Р. 98.

14. Elwood J.M., Cox B., Richardson A.K. The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger women // Online J. Curr. Clin. Trials. - 1993. - Vol. 32. - Р. 1059.

15. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - Р. 1233.

16. Fisher B., Brown A.M., Dimitrov N.V. et al. Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-15 // J. Clin. Oncol. - 1990. - Vol. 8. - Р. 1483.

17. Foster R.S. The biologic and clinical significance of lymphotic metastases in breast cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 1996. - Jan., 5 (1): P. 79-104.

18. Gail M.H., Costantino J.P., Bryant J. et al. Weighing the risks and benefits of tamoxifen treatment for preventing breast cancer // J. Natl Cancer. Inst. - 1999. - Vol. 91. - Р. 1829.

19. Harris J.R., Halpin-Murphy P., McNeese M. et al. Consensus statement on postmastectomy radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1999. - Vol. 44. - Р. 989.

20. Houghton J., Baum M., Rutqvist L. et al. The ZIPP trial of adjuvant Zoladex in premenopausal patients with early breast cancer: an update at five years (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. - 2000. - Vol. 19. - Р. 93.

21. Kerlikowski K., Grady D., Barclay J. et al. Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation // JAMA. - 1996. - Vol. 276. - Р. 39-43.

22. Krag D.N., Julian T. Expert perspectives: update on NSABP B32, a randomized phase III trial to compare sentinel node resection to conventional axillary dissection for clinically node-negative breast cancer // Breast Dis. Year Book Q. - 2002. - Vol. 13. - Р. 113.

23. Lagios M.D., Westdahl P.R., Margolin F.R. et al. Duct carcinoma in situ: Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures // Cancer. - 1982. - Vol. 50. - Р. 1309.

24. Manni A., Arafah B., Pearson O.H. Estrogen and progesterone receptors in the prediction of response of breast cancer to endocrine therapy // Cancer. - 1980. - Vol. 46. - Р. 2838.

25. Marcus J.N., Watson P., Page D.L. et al. Hereditary breast cancer: Pathobiology, prognosis, and BRCA1 and BRCA2 gene linkage // Ibid. - 1996. - Vol. 77. - Р. 697.

26. Ovarian ablation for early breast cancer. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000.

27. Piccart M.J., Di Leo A., Beauduin M. et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 19. - Р. 3103.

28. Poole C.J., Earl H.M., Dunn J.A. et al. NEAT (National Epirubicin Adjuvant Trial) and SCTBG BR9601 (Scottish Trials Breast Group) phase III adjuvant breast trials show a significant relapse-free and overall survival advantage for sequential ECMF (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 22. - Р. 4.

29. Ravdin P.M., Green S., Dorr T.M. et al. Prognostic significance of progesterone receptor levels in estrogen receptor-positive patients with metastatic breast cancer treated with tamoxifen: Results of a prospective Southwest Oncology Group study // J. Clin. Oncol. - 1992. - Vol. 10. - Р. 1284.

30. Recht A., Edge S.B., Solin L.J. et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology // Ibid. - 2001. - Vol. 19. - Р. 1539.

31. Robert N.J., Wang M., Cella D. et al. Phase III comparison of tamoxifen versus tamoxifen with ovarian ablation in premenopausal women with axillary node-negative receptor-poositive breast cancer ‹ or =3 cm (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. - 2003. - Vol. 22. - Р. 5.

32. Robertson J.F., Bates K., Pearson D. et al. Comparison of two oestrogen receptor assays in the prediction of the clinical course of patients with advanced breast cancer // Br. J. Cancer. - 1992. - Vol. 65. - Р. 727.

33. Robson M., Gilewski T., Haas B. et al. BRCA-associated breast cancer in young women // J. Clin. Oncol. - 1998. - Vol. 16. - Р. 1642.

34. Rutqvist L.E. Zoladex and tamoxifen as adjuvant therapy in premenopausal breast cancer: A randomized trial by the Cancer Research Compaign (C.R.C.) Breast Cancer Trials Group, the Stockholm Breast Cancer Study Group, the South-East Sweden Breast Group & the Gruppo Interdisciplinare Valutazione Interventi in Oncologia (G.I.V.I.O.) (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 18. - Р. 67a.

35. Smith R.A., Saslow D., Sawyer K.A. et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003 // CA. Cancer J. Clin. - 2003. - Vol. 53, N 3. - Р. 141-169.

36. Smith T.J., Davidson N.E., Schapira D.V. et al. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer surveillance guidelines // J. Clin. Oncol. - 1999. - Vol. 17. - Р. 1080.

37. Solin L.J., Kurtz J., Fourquet A. et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast // Ibid. - 1996. - Vol. 14. - Р. 754.

38. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast. - 1998.

39. Thomas D.B., Gao D.L., Ray R.M. et al. Randomized trial of breast self-examination in shanghai: final results // J. Natl Cancer. Inst. - 2002. - Vol. 94. - Р. 1445.

40. Urban J.A. Radical excision of the chest wall for mammary cancer // Cancer. - 1951. - Vol. 4, № 6. - P. 1263-1285.

41. Veronesi U., Cascinelli N., Mariani L. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - Р. 1227.

42. Veronesi U., Salvadori B., Luini A. et al. Conservative treatment of early breast cancer. Long-term results of 1232 cases treated with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy // Ann. Surg. - 1990. - Vol. 211. - Р. 250.

43. Weinstein I., 1988.

Действующие вещества

• Абемациклиб
• Алпелисиб
• Нератиниб
• Олапариб
• Палбоциклиб
• Рибоциклиб
• Сацитузумаб говитекан
• Трастузумаб
• Трастузумаб дерукстекан
• Трастузумаб эмтанзин
• Тукатиниб