Злокачественное новообразование уретры

Определение и общие сведения

Рак мочеиспускательного канала

Рак мочеиспускательного канала - редкая опухоль, на которую приходится менее 1% всех новообразований мочевыводящих путей. Низкая заболеваемость обуславливает отсутствие стандартизованного подхода к ведению больных раком мочеиспускательного канала. В связи с этим результаты лечения данного заболевания остаются неудовлетворительными.

Этиология и патогенез

Этиология рака мочеиспускательного канала не установлена. Факультативным предраковым заболеванием является лейкоплакия. К факторам риска относят рак мочевого пузыря, хроническую инфекцию мочевых путей и длительную травматизацию слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Гистогенез

Гистогенез рака мочеиспускательного канала зависит от вида эпителия, покрывающего область мочеиспускательного канала, в которой локализуется опухоль. Дистальный отдел мочеиспускательного канала выстлан плоским эпителием, служащим источником развития плоскоклеточного рака, проксимальный - переходным, из которого происходят переходно-клеточные опухоли. Аденокарцинома возникает из железистой ткани простаты у мужчин и парауретральных желёз у женщин.

Рост и метастазирование

Рак мочеиспускательного канала, особенно при поражении его проксимальных отделов, склонен к местноинвазивному росту. У мужчин возможно прорастание спонгиозного и кавернозных тел пениса, мочеполовой диафрагмы, простаты, промежности и кожи мошонки. У женщин опухоль склонна прорастать подлежащие ткани и распространяться на переднюю стенку влагалища, мочевой пузырь и шейку матки.

Для рака мочеиспускательного канала характерно лимфогенное метастазирование в паховые и подвздошные лимфатические узлы. Увеличенные паховые лимфатические узлы выявляют у ¹/₃ больных раком мочеиспускательного канала, при этом наличие метастазов подтверждают в 90% наблюдений. На момент установления диагноза у 20% пациентов обнаруживают метастазы в подвздошные лимфатические узлы. В дальнейшем появление метастазов в лимфатических узлах таза отмечают у 15% больных. Метастазирование в отдалённые группы лимфатических узлов происходит редко.

Гематогенные метастазы в паренхиматозные органы появляются поздно. Описаны случаи поражения лёгких, плевры, печени, костей, надпочечников, головного мозга, слюнных желёз, головки полового члена.

Злокачественное новообразование уретры: Диагностика

Тщательный осмотр, пальпация наружных половых органов, промежности и бимануальная пальпация необходимы для оценки местной распространённости опухоли. Основной метод диагностики - уретроцистоскопия, позволяющая определить локализацию, размеры, цвет, характер поверхности опухоли, состояние окружающей слизистой. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие сóлидной опухоли на широком основании, с лёгкокровоточащей и, нередко, изъязвлённой поверхностью. При значительном сужении мочеиспускательного канала опухолью косвенно судить о локализации, форме и размерах новообразования позволяет наличие дефекта заполнения мочеиспускательного канала на восходящих и микционных уретрограммах. Степень местной распространённости опухолевого процесса и состояние регионарных лимфоузлов оценивают с помощью трансабдоминального и трансвагинального УЗИ, КТ и МРТ. С целью выявления отдалённых метастазов всем больным выполняют рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ и КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. Сканирование костей скелета производят только пациентам, предъявляющим соответствующие жалобы. Морфологическое подтверждение диагноза получают при гистологическом исследовании биоптата опухоли. Возможно цитологическое исследование мазков-отпечатков, соскобов с новообразования, отделяемого из мочеиспускательного канала.

Злокачественное новообразование уретры: Лечение

Распространённый рак мочеиспускательного канала служит показанием к проведению химиолучевого лечения. При получении выраженного клинического ответа на терапию возможна попытка последующего радикального вмешательства. Режим химиотерапии определяется гистогенезом опухоли.

• При переходно-клеточном раке используют схему M-VAC (метотрексат 30 мг/м² 1-й, 15-й, 22-й дни; винбластин 3 мг/м² 2-й, 15-й, 22-й дни, адриамицин 30 мг/м² 2-й день и цисплатин 70 мг/м² 2-й день).

• При плоскоклеточном - химиотерапию с включением 5-ФУ (375 мг/м² 1-3-й дни), цисплатина (100 мг/м² 1-й день) и кальция фолинат (20 мг/м² 1-3-й дни).

• При аденокарциноме - схемы на основе 5-ФУ (375 мг/м² 1-3-й дни), цисплатине (100 мг/м² 1-й день).

При комплексном лечении химиотерапия препятствует репарации клеток после сублетальных доз облучения. Оперативное вмешательство выполняют через 4-6 нед после окончания неоадъювантного лечения.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость больных раком мочеиспускательного канала составляет 35-40%. Факторы благоприятного прогноза выживаемости - ранняя стадия заболевания, поверхностный рост опухоли, категория N0, поражение дистального отдела мочеиспускательного канала и проведение комбинированного лечения.

Прочее

Карцинома мужского мочеиспускательного канала

Эпидемиология

Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встречают крайне редко. В литературе опубликовано около 600 сообщений. Опухоль диагностируют в любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет.

Среди мужчин опухоли мочеиспускательного канала представлены плоскоклеточным раком в 80%, переходно-клеточным - в 15%, аденокарциномой, меланомой и саркомами - в 5% наблюдений.

Клиническая картина

Клиническая картина рака мочеиспускательного канала вариабельна, непатогномонична и во многом зависит от заболевания, на фоне которого развивается злокачественный процесс. Симптомы рака мужского мочеиспускательного канала - выделения, боль, затруднение мочеиспускания вплоть до его задержки, пальпируемое уплотнение, периуретральные абсцессы и свищи, злокачественный приапизм.

Лечение

Поверхностный рак дистального отдела мочеиспускательного канала T0/Tis-T1 может быть успешно излечён путём ТУР или открытой резекции, фульгурации, деструкции ниодимовым Nd:YAG или карбоновым CO₂-лазером. Инвазивные опухоли ладьевидной ямки служат показанием к ампутации головки, инфильтративные новообразования (Т1-3), располагающиеся проксимальнее, - к ампутации полового члена, отступя на 2 см проксимальнее края опухоли. Лучевая терапия при опухолях дистального отдела мужской мочеиспускательного канала рассматривается как вынужденная альтернатива оперативному лечению у пациентов, отказывающихся от пенэктомии.

Рак бульбомембранозного и простатического отдела мочеиспускательного канала у мужчин - показание к проведению неоадъювантной лучевой терапии с последующей цистпростатэктомией с отведением мочи, пенэктомией, двухсторонней тазовой лимфодиссекцией с испсилатеральной паховой лимфодиссекцией (или без неё) в случае наличия верифицированных метастазов в увеличенных паховых лимфатических узлах. При местнораспространённых опухолях для повышения радикализма вмешательства удаляют симфиз и нижние ветви лобковых костей.

Карцинома уретры у женщин

Эпидемиология

У женщин рак мочеиспускательного канала составляет 0,02-0,5% злокачественных новообразований женской мочеполовой сферы. Обычно заболевание развивается в постменопаузе, 75% больных раком мочеиспускательного канала старше 50 лет.

У женщин плоскоклеточный рак составляет 60%, переходно-клеточный - 20%, аденокарцинома - 10%, меланома - 2%, редкие опухоли (саркомы, нейроэндокринная опухоль, плазмоцитома, метастазы других опухолей) - 8% от всех наблюдений.

Клиническая картина

К симптомам рака мочеиспускательного канала у женщин относят выделения, наличие объёмного образования в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, затруднения мочеиспускания, боли в мочеиспускательном канале и промежности, недержание мочи, уретровагинальный свищ, кровотечения из влагалища.

У трети больных при пальпации паховых областей выявляют увеличенные лимфатические узлы. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и паховой области может привести к появлению отёка нижней половины тела.

Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответствующей симптоматики.

Лечение

При небольших поверхностных опухолях дистального отдела мочеиспускательного канала Т₀/T_is, T_a возможно выполнение ТУР или открытой резекции, фульгурации, деструкции ниодимовым Nd:YAG или карбоновым CO₂-лазером. Обнаружение больших поверхностных (Т_а-Т₁), а также инвазивных (Т₂) новообразований служит показанием к интерстициальной или сочетанной (интерстициальной и дистанционной) лучевой терапии. При раке дистального отдела женской мочеиспускательного канала на стадии Т₃, а также при рецидивах после оперативного лечения или облучения данной зоны выполняют переднюю экзентерацию таза с или без предоперационной лучевой терапией. Пальпируемые паховые лимфатические узлы служат показанием к их удалению со срочным гистологическим исследованием. В случаях подтверждения их метастатического поражения выполняют ипсилатеральную лимфаденэктомию. Рутинная лимфодиссекция при неувеличенных регионарных лимфатических узлах не показана.

Рак проксимального отдела мочеиспускательного канала у женщин - показание к назначению неадъювантной лучевой терапии и передней экзентерации таза с двухсторонней тазовой лимфаденэктомией. Испилатеральную паховую лимфодиссекцию выполняют при положительных результатах цитологического или гистологического исследования биоптата увеличенных лимфатических узлов данной локализации. Массивные новообразования могут потребовать также резекции симфиза и нижних ветвей лобковых костей с реконструкцией промежности кожно-мышечным лоскутом. При опухолях проксимальной части мочеиспускательного канала менее 2 cм в наибольшем измерении возможна попытка проведения органосохраняющего лучевого, оперативного или комбинированного лечения.

Источники (ссылки)

Урология [Электронный ресурс] / под ред. Н.А. Лопаткина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427590.html

Действующие вещества

• Винфлунин
• Гемцитабин