Определение и общие сведения

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) - кМПЗ (классическое миелопролиферативное заболевание), связанное с клональным нарушением на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризующимся выраженной мегакариоцитарной гиперплазией в КМ и гипертромбоцитозом периферической крови, что сопровождается повышенным риском появления артериальных и венозных тромбогеморрагических осложнений, которые могут быть фатальными, а в долгосрочном прогнозе - развитием миелофиброза (менее 10%) и/или трансформации в острый лейкоз или миелодиспластический синдром (2%).

Эссенциальная тромбоцитемия впервые описана Е. Epstein и А. Goedel в 1934 г. как геморрагическая тромбоцитемия. Другие синонимы ЭТ: первичная тромбоцитемия, истинная тромбоцитемия, эссенциальный тромбоцитоз, идиопатическая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз.

Эпидемиология

• Эссенциальная тромбоцитемия - наиболее распространенное МПЗ среди трех классических Ph-негативных хронических МПЗ.

• Количество новых случаев заболевания - 2-3 на 100 000 человек в год.

• Распространенность ЭТ составляет около 30 случаев на 100 000 человек.

• Среди пациентов преобладают женщины, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1.

• Средний возраст на момент постановки диагноза: 60 лет.

• 20% больных моложе 40 лет; иногда ЭТ наблюдают у детей и подростков;

• Эссенциальная тромбоцитемия имеет более благоприятный прогноз среди кМПЗ, поскольку воздействует на качество жизни пациентов больше, чем на выживаемость вследствие увеличения количества сосудистых осложнений;

• 10-летняя выживаемость составляет 80%, что может не влиять на обычную популяционную выживаемость;

• 0,6-5% случаев ЭТ трансформируется в ОМЛ, особенно при приеме химиотерапии.

Этиология и патогенез

По современным представлениям, в основе развития ЭТ как кМПЗ лежит нарушение функционирования стволовой кроветворной клетки, приводящее к ее клональной трансформации. Примерно половина больных ЭТ имеют мутацию в тирозинкиназе JAK2 JAK2V617F) в хромосоме 9р24. Эта мутация считается ответственной за развитие также и ИП и ИМФ. Выделяют V617F-позитивных пациентов ЭТ и V617F-негативных пациентов ЭТ, которые различаются по клинико-биологическим характеристикам. В 2013 г. установлено, что 67-88% JAK2- или MPL-негативных пациентов с ЭТ и ПМФ (но не с ИП), имеют соматическую мутацию в гене кальретикулина CALR. В то же время ЭТ предлагается относить к гетерогенному заболеванию, учитывая найденные у значительного числа молодых женщин, имеющих строго подтвержденный диагноз ЭТ, признаки поликлонального миелопоэза. Это свидетельствует о том, что часть клеток-предшественников относится к нормальному гемопоэзу.

Несмотря на то, что эссенциальный тромбоцитоз обычно является приобретенным (не наследственным) заболеванием, также наблюдается семейная форма, первичный семейный тромбоцитоз.

Клинические проявления

V617F-позитивные пациенты с ЭТ имеют многие клинические проявления, свойственные ИП, с достаточно высоким уровнем гемоглобина, повышенным количеством нейтрофилов, увеличенным костномозговым эритро- и гранулопоэзом, более низким уровнем сывороточного ЭПО и ферритина, более часто встречающимися тромбозами и более частой трансформацией в ИП. Некоторые авторы склонны объединить V617F-позитивных пациентов с ЭТ и V617F-позитивных пациентов с ИП (почти все больные ИП) в одну нозологическую группу.

Клиническая картина ЭТ определяется особенностями характерных сосудистых осложнений и кровотечений. Наиболее часто встречаются микроциркуляторные сосудистые осложнения - эритромелалгия, стенокардия, а также вазомоторные симптомы: головная боль, преходящие нарушения зрения, транзиторные ишемические атаки (инсульт головного мозга).

Эритромелалгия - (от греч. erythros - красный, melos - конечность, algos - боль; синонимы - синдром Митчелла, отек кожи ограниченный болезненный Поспелова, паралич конечностей вазомоторный Ланнуа) - характерный симптомокомплекс при ЭТ, который проявляется как приступ жгучей боли в пальцах рук и ног, кистях, стопах, усиливающийся в тепле, облегчается холодом, после приема ацетилсалициловой кислоты может проходить на несколько дней. Иногда эритромелалгию называют обратным синдромом Рейно. Впервые подобный болевой приступ описал в 1855 г. Н.И. Пирогов как «посттравматическую гиперестезию» - интенсивные боли жгучего характера в конечностях, сопровождающиеся выраженными гиперестезией, вегетативными и трофическими нарушениями у солдат, возникающими после ранения. В 1865 г. американский хирург С. Митчелл описал аналогичную клиническую картину жгучих болей, трофических расстройств в пораженной конечности у солдат, пострадавших в гражданской войне в США, и назвал ее эритромелалгией. Эритромелалгию выделяют как синдром и при других разных первичных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, деформирующие заболевания позвоночника, последствия травматических повреждений, алкоголизма, соматические заболевания, а также как самостоятельное заболевание. У пациентов с ЭТ эритромелалгия характеризуется активацией тромбоцитов и повреждением сосудистой стенки, но не образованием тромбина, что подтверждается эффективностью ацетилсалициловой кислоты и неэффективностью антикоагулянтов. Тромбозы, тромбоэмболии и кровотечения являются наиболее типичными осложнениями.

Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия: Диагностика

При подозрении на ЭТ необходимо выполнить клинический анализ крови, исследование лейкоцитов периферической крови (или КМ) методом ПЦР для выявления мутации JAK2V617F, гистологическое исследование биоптата КМ. Для уточнения размера селезенки применяются визуализирующие методики - КТ, УЗИ, МРТ.

В настоящее время диагностика ЭТ базируется на критериях, принятых ВОЗ в 2008 г. Это позволяет исключить из когорты больных ЭТ часть пациентов с ПМФ и ИП, которые раньше на основании критериев группы по изучению ИП (PVSG, 1997) могли быть диагностированы как пациенты с ЭТ. В 2011 г. международной группой по изучению и лечению миелопролиферативных заболеваний проведено исследование, в котором из 1104 пациентов, диагностированных как имеющие ЭТ, при пересмотре в соответствии с критериями ВОЗ диагноз подтвердился только у 81%, а у остальных пациентов установлена ранняя префибротическая стадия миелофиброза. Тем не менее, учитывая сложности разграничения ЭТ и раннего ПМФ, продолжаются разработки новых критериев диагностики ЭТ, например группой BCSH (British Committee for Standards in Haematology, 2010). На основании этого некоторые авторы предлагают при диагностике отказаться от трепанобиопсии КМ, например при наличии мутации JAK2V617F, однако сложно в таком случае показать отсутствие других миелоидных опухолей.

Спленомегалия обычно встречается у половины больных ЭТ; она, как правило, незначительная и связана с депонированием тромбоцитов, реже - как проявление экстрамедуллярного кроветворения. Гепатомегалия может определяться у 20-50% пациентов. Характерным является выявление в периферической крови тромбоцитоза с гигантскими тромбоцитами причудливых форм, увеличение среднего объема тромбоцитов и показателя анизоцитоза тромбоцитов. Обнаруживаются циркулирующие мегакариоциты и фрагменты ядер мегакариоцитов.

Дифференциальный диагноз

Основой дифференциальной диагностики ЭТ и реактивных тромбоцитозов является, помимо характерных клинических признаков, трепанобиопсия подвздошной кости. Чаще всего в дифференциальный диагноз ЭТ включают следующее:

  • Реактивный тромбоцитоз.
  • Первичный миелофиброз (ранние стадии: ПМФ 0/1).
  • Истинная полицитемия.
  • Хронический миелолейкоз.
  • Миелодиспластический синдром.
  • Семейная тромбоцитемия.

Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия: Лечение

Лекарственная терапия претерпела эволюцию от алкилирующих агентов до Гидроксикарбамида, интерферона альфа и анагрелида, которые традиционно применяются для больных ЭТ, а с недавнего времени - и до назначения JAK2-ингибиторов и новых исследовательских препаратов. Первой рекомендацией для больных ЭТ является модификация образа жизни (т.е. снижение массы тела при ожирении, прекращение курения для курильщиков), а также контроль за артериальным давлением и уровнем холестерина для соответствующих пациентов.

Лечебная стратегия при ЭТ представляет собой сложный баланс между профилактикой кровотечения и тромботических осложнений и риском побочных эффектов препарата и токсичности, в связи с чем всегда взвешивается польза и риск циторедуктивной и антитромботической терапии. Большое кровотечение бывает редко и обычно связано с гипертромбоцитозом, когда уровень тромбоцитов превышает 1500х109/л. Высокий уровень тромбоцитов является показанием к назначению циторедуктивной терапии.

Традиционно для лечения ЭТ с целью циторедукции назначается Гидроксикарбамид. Начальная доза составляет 500-1000 мг с дальнейшей коррекцией для удержания уровня тромбоцитов менее 600х109/л и уровня лейкоцитов более 2х109/л. В целом, Гидроксикарбамид хорошо переносится, из побочных эффектов отмечают миелосупрессию, мукозиты и язвы нижних конечностей.

В 2005 г. знаменательное открытие мутации JAK2V617F в мультипотентных клетках-предшественниках миелопролиферативных заболеваний предоставило новую терапевтическую мишень для лечения. В последнее время на основании данных о наличии JAK2V617F-позитивных пациентов с ЭТ появилась перспектива использования JAK2-ингибиторов. Руксолитиниб - первый официально разрешенный JAK2-ингибитор для лечения пациентов с ПМФ и предлеченных больных с постполицитемическим и посттромбоцитемическим миелофиброзом. Однако хотя опыт применения JAK2-ингибиторов у первичных больных с ЭТ ограничен, в исследовании RESPONSE (III фаза) отмечены хорошие результаты лечения руксолитинибом у пациентов с ЭТ, рефрактерных к гидроксимочевине: нормализация числа тромбоцитов достигнута у 49%, а у 13 из 14 пациентов исходный тромбоцитоз >1000х109/л уменьшился на 50%, отмечено уменьшение размеров селезенки и конституциональных симптомов. Общий ответ составил 90% (26% - полная ремиссия).

Учитывая выявление при ЭТ гиперметилирования генов, участвующих в проведении сигнала на пролиферацию клетки (гиперметилирование SOCS-1 или SOCS-3), также перспективным направлением для лечения ЭТ может стать эпигенетическая терапия. В настоящее время показана предварительная эффективность ингибиторов гистоновой деацетилазы (панобиностат, вориностат) в качестве монотерапии или в комбинированном лечении (с ингибиторами JAK2 и белков теплового шока) больных ЭТ.

В лечении ЭТ изучается также эффективность ингибиторов PI3K/AKT/mTOR (эверолимус) как препаратов, противодействующих активации JAK/STAT сигнального пути.

Одной из первых опций является модификация кардиоваскулярных факторов риска. Весьма эффективной может оказаться рекомендация приема статинов, учитывая их плеоморфный эффект на ингибирование пролиферации и ангиогенеза, индукцию апоптоза, и, как недавно обнаружено, ингибирование JAK2 в липидном слое клеточной мембраны и JAK2V617F-зависимый клеточный рост. Важным фактором для терапии ЭТ является выбор антитромботического препарата, как правило, ацетилсалициловой кислоты в низких дозах, однако для группы высокого риска и при выраженном тромбоцитозе в группе низкого риска анагрелид может быть предпочтительным. Анагрелид также оказался высокоэффективным при непереносимости и толерантности к гидроксимочевине, а с учетом отсутствия лейкозогенного потенциала анагрелид может предлагаться в первой линии лечения. Хотя в настоящее время нет данных о необходимости добиваться эрадикации злокачественного клона при ЭТ, однако, учитывая роль мутации JAK2 в патогенезе ЭТ, при выборе циторедуктивной терапии целесообразно планировать раздельное лечение JAK2-позитивных и JAK2-негативных пациентов, несмотря на отсутствие окончательных результатов клинических исследований JAK2-ингибиторов у больных ЭТ. В то же время в фазе посттромбоцитемического миелофиброза у JAK2-позитивных больных показано применение JAK2-ингибиторов. Кроме того, JAK2-ингибиторы могут быть препаратами выбора при трудно купируемом кожном зуде, тяжелых конституциональных симптомах или выраженной спленомегалии. Для пациентов низкого риска Гидроксикарбамид не предлагается. При повышенном риске, как оказалось, клиническая эффективность гидроксимочевины больше у JAK2V617F-позитивных больных, в то время как анагрелид менее эффективен в этой группе. Непереносимость (толерантность) гидроксимочевины может быть поводом для назначения бусульфана или интерферона альфа. Ацетилсалициловая кислота при гипертромбоцитозе способствует появлению кровотечений, что связано с развитием приобретенного синдрома Виллебранда и снижением активности фактора Виллебранда (абсорбция на тромбоцитах мультимеров фактора Виллебранда, протеолиз фактора Виллебранда). Поэтому перед назначением ацетилсалициловой кислоты при тромбоцитозе более 1000х109/л необходимо убедиться, что активность кофактора ристоцетина более 30%.

Прочее

Прогноз

Прогноз у нелеченых пациентов с ЭТ, протекающей бессимптомно, обычно хороший. Медиана выживаемости составляет 10-15 лет, особенно при контроле и предупреждении возможных тромбоэмболических и геморрагических осложнений. По данным F. Passamonti и соавт. (2002), 20-летний рубеж общей продолжительности жизни с момента диагностики преодолевают 64% больных ЭТ. При этом основным фактором, ограничивающим выживаемость, выделен возраст пациентов.

Источники (ссылки)

1. Epstein E. Goedel A. Hamorrhagische Thrombocytha-mie bei vascularer Schrumpfmilz. Virch Arch // Pathol Anat - 1934. - Vol. 292. - P. 233.

2. Harrison C.N. Bareford D. Butt N. et al. Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis // Br.J. Haematol. - 2010. - Vol. 149 - N. 3. - P. 352-375

3. Emanuel R.M. Dueck A.C. Geyer H.L. et al. Myeloproliferative neoplasm (MPN) symptom assessment form total symptom score: prospective international assessment of an abbreviated symptom burden scoring system among patients with MPNs // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30 - N. 33. - P. 4098-4103.

4. Barosi G. Mesa R. Finazzi G. et al. Revised response criteria for polycythemia vera and essential thrombocythemia: an ELN and IWG-MRT consensus project // Blood. - 2013. - Vol. 121 - N. 23. - P. 4778-4781.

5. Gisslinger H. Gotic M. Holowiecki J. et al. Anagrelide compared with hydroxyurea in WHO-classified essential thrombocythemia: the ANAHYDRET Study, a randomized controlled trial // Blood. - 2013. - Vol. 121 - N. 10. - P. 1720-1728.

6. Harrison C.N. Campbell P.J. Buck G. et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia // N. Engl.J. Med. - 2005. - Vol. 353 - N. 1. - P. 33-45.

7. Cervantes F. Management of essential thrombo-cythemia // Hematology Am.Soc. Hematol. Educ. Program. - 2011. - P. 215-221.

8. Barbui T. Barosi G. Birgegard G. et al. Philadelphia-negative classical myeloproliferative neoplasms: critical concepts and management recommendations from European LeukemiaNet // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 29 - N. 6. - P. 761-770.

9. Vainchenker W. Delhommeau F. Constantinescu S.N. Bernard O.A. New mutations and pathogenesis of myeloproliferative neoplasms // Blood. - 2011. - Vol. 118 - N. 7. - P. 1723-1735.

10. Beer P.A. Erber W.N. Campbell P.J. Green AR. How I treat essential thrombocythemia // Blood. - 2011. - Vol. 117 - N. 5. - P. 1472-1482.

11. Vannucchi A.M. Guglielmelli P. Tefferi A. Advances in understanding and management of myeloproliferative neoplasms // CA Cancer J Clin. - 2009. - Vol. 59 - N. 3. - P. 171-191.

12. Гематология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433270.html

Действующие вещества

  • Анагрелид
  • Гидроксикарбамид
  • Руксолитиниб