Определение и общие сведения
Гемолитико-уремический синдром
Синонимы: типичный ГУС, гемолитико-уремический синдром с диареей, синдромом Гассера
Типичный гемолитико-уремический синдром - тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся механической гемолитической анемией, тромбоцитопенией и почечной недостаточностью, который обычно сопровождается продромальным энтеритом, вызванным энтерогеморрагическим эшерихиозом (Shigella dysentriae типа 1 или E. Coli).
См. также атипичный ГУС (аГУС) и ТТП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).
Эпидемиология
Гемолитико-уремический синдром, вызываемый энтерогеморрагической E. coli, - основная причина ОПП у детей. Заболеваемость типичным ГУС составляет 1,5-2,1 случая на 100 тыс. детей в год, с равной частотой у мальчиков и девочек. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 9 мес до 4 лет (6:100 000 в год). У взрослых заболеваемость типичным ГУС снижается до 1:100 000.
Типичный гемолитико-уремический синдром распространен повсеместно в мире, его вспышки могут носить эпидемический характер. Заболеваемость характеризуется сезонными колебаниями с пиком в летние месяцы.
Этиология и патогенез
Большинство случаев ГУС (90% у детей и около 50% у взрослых) связано с кишечной инфекцией. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка (у 90% пациентов выявляют E. coli серотипа О157:Н), продуцирующая шиго-подобный токсин, практически идентичный мощному экзотоксину S. dysenteriae I типа, также вызывающему ГУС. Это привело к появлению новой аббревиатуры в названии болезни: STEC (shiga toxin E. coli) -ГУС. Поскольку развитию ОПП предшествует диарея, заболевание называли также Д + ГУС или постдиарейным ГУС. STEC-ГУС развивается после перенесенной кишечной инфекции у 5-10% больных. Источником инфекции в большинстве случаев служит контаминированная пища или вода. Попадая в кишечник, E. coli вызывает развитие геморрагического колита за счет воздействия шига-токсина на эпителиоциты слизистой. После попадания шига-токсина в системную циркуляцию он индуцирует эндотелиальное повреждение в сосудах МЦР почек, где связывается со специфическими гликолипидными рецепторами на поверхности эндотелия капилляров клубочков, проникает в клетки и приводит к их гибели, ингибируя синтез белка. Действуя синергично с бактериальным липополисахаридом (эндотоксином), шига-токсин индуцирует локальный синтез провоспалительных цитокинов - ФНО-α, ИЛ-1β, что стимулирует активацию нейтрофилов в поврежденном участке сосуда с последующим высвобождением токсических для сосудистой стенки медиаторов и усугубляет повреждение эндотелиальных клеток. Кроме того, шига-токсин вызывает непосредственную активацию тромбоцитов, усиливая микротромбообразование, индуцированное повреждением эндотелия.
Клинические проявления
Типичный гемолитико-уремический синдром наиболее часто развивается у детей до 2 лет. Развернутой клинической картине предшествует продромальный период в виде кровавой диареи, у большинства детей - с рвотой и умеренной лихорадкой продолжительностью в среднем 6-7 дней. Возможны интенсивные абдоминальные боли, имитирующие картину острого живота. ГУС манифестирует олигоанурией, резкой бледностью, слабостью, заторможенностью. Иногда развивается желтуха или кожная пурпура.
Поражение почек представлено у большинства больных ОПП с олигурией, в 50% случаев требующее лечения ГД. В редких случаях нарушение функции почек выражено незначительно. Продолжительность анурии в среднем составляет 7-10 дней, длительная анурия прогностически неблагоприятна. У большинства пациентов отмечают мягкую или умеренную артериальную гипертензию. Мочевой синдром характеризуется умеренной протеинурией (<1-2 г/с) и микрогематурией, однако возможно развитие макрогематурии и массивной протеинурии с формированием нефротического синдрома. К моменту поступления в стационар пациенты либо обезвожены вследствие кишечных потерь жидкости, либо, что бывает чаще, гипергидратированы из-за анурии.
Поражение сердца наблюдается редко и проявляется острой сердечной недостаточностью вследствие сочетания гипергидратации, артериальной гипертензии, тяжелой анемии и уремии.
Поражение ЦНС отмечается у 25% детей. Чаще всего наблюдаются судороги, сонливость, спутанность сознания, нарушения зрения, афазия, в редких случаях - кома.
Поражение ЖКТ развивается вследствие выраженных микроциркуляторных расстройств и может быть представлено инфарктом или перфорацией кишки, кишечной непроходимостью. У 30-40% больных отмечают гепатоспленомегалию, у 20% - панкреатит.
В редких случаях у больных с ГУС наблюдают поражение легких, глаз, рабдомиолиз.
Гемолитико-уремический синдром: Диагностика
У пациентов с диареей, предшествовавшей острому эпизоду ТМА, независимо от возраста следует исключить STEC-ГУС. Показаны посев кала для выявления возбудителя с определением серотипа E. coli, исследование кала на шига-токсин методом ПЦР. Серологические тесты для выявления антител к шига-токсину и бактериальному липополисахариду обладают высокой диагностической ценностью, однако редко применяются в клинической практике.
При лабораторных исследованиях выявляются анемия с фрагментоцитозом эритроцитов более чем в 4% случаев, отрицательная проба Кумбса, увеличение концентрации мочевины и креатинина. Наблюдается гематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Чаще всего синдром Гассера развивается у детей в возрасте до 5 лет и, как правило, после прекращения диареи.
Гемолитико-уремический синдром: Лечение
Цели лечения
Целью лечения является предотвращение, устранение или ограничение внутрисосудистого тромбообразования и тканевого повреждения, что достигается путем использования плазмообмена. Симптоматическая терапия ТМА направлена на уменьшение выраженности основных клинических проявлений.
Показания к госпитализации
ГУС и ТТП представляют собой ургентную терапевтическую патологию. Все больные с признаками ТМА подлежат госпитализации в специализированный нефрологический стационар, располагающий отделением интенсивной терапии и возможностями срочного проведения ГД и плазмотерапии.
Немедикаментозное лечение
Во время острого эпизода ТМА больные должны соблюдать диету, показанную при ОПП. Количество потребляемой жидкости следует ограничивать из-за имеющейся гипергидратации.
Медикаментозное лечение
- Лечение STEC-ГУС (Типичный ГУС)
Основу лечения STEC-ГУС составляет терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных нарушений, анемии, почечной недостаточности. При выраженных проявлениях геморрагического колита у детей необходимо парентеральное питание для обеспечения разгрузки кишечника.
Для лечения анемии, обусловленной микроангиопатическим гемолизом, показаны трансфузии эритроцитной массы. При этом необходимо поддерживать гематокрит на уровне 33-35%, особенно при поражении ЦНС.
Лечение острого почечного повреждения
Для лечения ОПП применяют ГД или ПД. У детей предпочтительнее ПД, раннее начало которого предотвращает перегрузку объемом, симптомы уремии и способствует удалению продуктов активации внутрисосудистого свертывания крови, поддерживающих микротромбообразование. Диализ в сочетании с коррекцией анемии и водно-электролитных нарушений играет основополагающую роль в снижении смертности в острый период болезни.
Эффективность лечения свежезамороженной плазмой STEC-ГУС у детей не доказана. Тем не менее при тяжелом течении с длительным персистированием ТМА возможно проведение плазмообмена. Последний показан также для лечения взрослых пациентов с STEC-ГУС, у которых плазмообмен (до 16 процедур) с удалением 2,0-2,4 л плазмы и замещением адекватным объемом СЗП снижает летальность и риск развития тХПН.
Пациентам с STEC-ГУС противопоказаны антибиотики, поскольку они могут вызвать массивное поступление в кровоток токсинов вследствие гибели микроорганизмов, что усугубляет микроангиопатическое повреждение; также противопоказаны и антидиарейные лекарственные средства, угнетающие моторную функцию кишечника. Требует осторожности введение тромбоконцентрата при выраженной тромбоцитопении в связи с возможностью усиления внутрисосудистого тромбообразования из-за появления в кровотоке свежих тромбоцитов. Не показано также назначение гепарина натрия и антиагрегантов, которые при ГУС могут увеличивать риск кровотечений.
Профилактика
Профилактика типичного ГУС заключается в снижении заболеваемости геморрагическим колитом, возбудителями которого являются микроорганизмы, продуцирующие шигатоксин (Shigella dysenteriae I типа) и веротоксин или шигоподобный токсин (E. coli). Поскольку природный резервуар возбудителей ГУС - домашний скот, следует соблюдать правила по предотвращению бактериальной контаминации мясных и молочных продуктов, а также воды. В детских учреждениях особое внимание необходимо уделять санитарно-противоэпидемическим мероприятиям, тщательному контролю качества пищи и процесса ее приготовления.
Источники (ссылки)
Нефрология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н.А. Мухин - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970430149.html
Рациональная фармакотерапия инфекционных болезней детского возраста [Электронный ресурс]: руководство для практикующих врачей / Под ред. М.Г. Романцова, Т.В. Сологуб, Ф.И. Ершова - М. : Литтерра, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785904090180.html
