Определение и общие сведения

Симпатический увеит

Симпатическая офтальмия является одним из самых тяжелых осложнений проникающих повреждений глазного яблока. Это своеобразная форма двустороннего гранулематозного увеита, возникающего после проникающей травмы (ранения или операции) одного глаза.

Заболевание чаще возникает у лиц мужского пола (75-80%), молодого возраста, из них более половины (55-65%) составляют дети и подростки до 15 лет.

Этиология и патогенез

Патогенез

В настоящее время сложилась единая точка зрения на симпатическую офтальмию как аутоиммунное заболевание, положив конец многочисленным гипотезам и теориям патогенеза заболевания. В патогенезе симпатической офтальмии существенное значение имеют генетическая предрасположенность по антигенам системы НLА-II-НLA-DRB1, HLADQAI, HLA-DQB1 и АВО-группа крови 0(1), нарушения иммунной системы, характеризующиеся дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов, клеточной и гуморальной сенсибилизацией к увеитогенным антигенам и факторами риска, определяемыми характером травмы и неадекватностью лечения раневого процесса в глазу.

Другие эндофтальмиты: Диагностика

Диагностика симпатической офтальмии на ранней стадии не трудна, если в первые недели после проникающего ранения, осложненного посттравматическим увеитом, на другом глазу возникает характерная картина переднего увеита с преципитатами на эндотелии роговицы или панувеита с характерными очагами Далена-Фукса.

Следует отметить, что только в 25% случаев диагноз симпатической офтальмии ставится в первую неделю после начала заболевания и почти у 20% в период свыше года.

Для верификация диагноза симпатической офтальмии важное значение имеют:

- особенности клинической картины травмированного глаза с определением факторов риска симпатической офтальмии;

- особенности клинической картины парного глаза с учетом сроков появления первых признаков воспалительного процесса;

- показатели ФАГ глазного дна при панувеитах и задних формах увеита;

- данные морфологической картины энуклеированного симпатизирующего глаза;

- результаты обследования соматического состояния больного с оценкой показателей комплексного лабораторного и инструментальных методов исследования для исключения эндогенной природы увеального процесса;

- эффективность лечения кортикостероидами exjuvantibus в трудных диагностических случаях.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится между симпатическим раздражением, синдромом Фогта-Коянаги-Харада, двусторонним факогенным увеитом и эндогенными увеитами различной этиологии.

Другие эндофтальмиты: Лечение

Терапия симпатического воспаления всегда была отражением существующих представлений о патогенезе заболевания, и в настоящее время основное место в лечении симпатической офтальмии отводится иммуносупрессивной терапии: кортикостероидам, цитостатикам и циклоспорину.

При появлении первых признаков симпатической офтальмии важным с практической точки зрения является вопрос: удалять или не удалять травмированный симпатизирующий глаз. С позиции аутоиммунного генеза симпатической офтальмии энуклеацию симпатизирующего глаза следует рассматривать прежде всего как устранение источника первичной антигенной сенсибилизации организма.

В поздние сроки после начала симпатической офтальмии вопрос об энуклеации слепого симпатизирующего глаза решается индивидуально в зависимости от наличия или отсутствия в нем признаков воспаления, косметического состояния глаза, состояния симпатического глаза. Если решается вопрос об оперативном вмешательстве на симпатическом глазу, то перед операцией симпатизирующий глаз лучше удалить независимо от давности процесса, так как наблюдения показывают, что послеоперационный период в этих случаях протекает спокойнее.

С первых дней возникновения симпатической офтальмии назначаются кортикостероиды местно и внутрь. Местно их назначают в инстилляциях, субконъюнктивально и парабульбарно, учитывая, что более чем у 80% больных воспалительный процесс имеет генерализованный характер и переходит на задний отдел увеального тракта. В инстилляциях назначают дексаметазон до 6-8 раз в день с постепенным снижением частоты инстилляций по мере купирования воспаления до 2-3 раз в день. Параллельно назначают мидриатики (атропин, тропикамид в каплях).

В последние годы наметилась тенденция к пересмотру ранее применяемых схем лечения в сторону увеличения начальной дозы, уменьшения длительности лечения и применения кортикостероидов внутривенно в виде пульс-терапии. Это связано с тем, что кратковременное применение более высоких доз более эффективно, а менее длительное лечение ведет к меньшим осложнениям и проявлению их побочного действия.

Циклоспорин относится к новому поколению иммуносупрессивных препаратов с селективным действием. Он оказывает влияние на отдельные звенья иммунного ответа, не обладая при этом, в отличие от цитостатиков, общим цитотоксическим действием. Иммуносупрессивное действие циклоспорина А обусловлено торможением синтеза и секреции ИЛ-2, ключевого иммунорегулятора активации Т-клеток.

Антибиотики при симпатической офтальмии назначают по определенным показаниям: в свежих случаях заболевания у детей, а также при выявлении фокальных источников инфекции, наличии клеточной или гуморальной сенсибилизации к бактериальным антигенам, при активации вторичной инфекции или в период ОРЗ на фоне длительного лечения кортикостероидами.

Профилактика

Она охватывает широкий круг мероприятий, направленных, с одной стороны, на профилактику травматизма в целом, с другой - на проведение комплекса хирургических и медикаментозных мероприятий с целью профилактики посттравматического или послеоперационного увеита, особенно при повторных хирургических вмешательствах на травмированных и оперированных глазах, на фоне которого может возникнуть симпатическое воспаление.

Исходя из аутоиммунного генеза симпатической офтальмии, профилактика по сути является иммунопрофилактикой. Современная микрохирургическая ПХО направлена на быстрое восстановление гематоофтальмического барьера и иммунологического гомеостаза, на предупреждение дальнейшего повреждения, всасывания и миграции тканевых антигенов и развитие посттравматического увеита.

Многочисленные иммунологические исследования, проводимые при проникающих ранениях и посттравматическом увеите, показали, что в патогенезе хронических посттравматических увеитов основное значение принадлежит иммунологическим факторам. Они определили основное иммунокорригирующее направление в медикаментозной терапии посттравматического увеита, направленное на коррекцию иммунных нарушений и подавление аутоиммунных реакций (Архипова Л.Т. и соавт., 1992, 2000; Гундорова Р.А. и соавт., 2002; Волик Е.И., 2000; Черешнева М.В., 2000, и др.). Это дает возможность сохранить глазное яблоко у 92-94% больных с тяжелыми посттравматическими увеитами.

Прочее

Прогноз

Чаще симпатическая офтальмия имеет хроническое течение. Оно возникает при поздней диагностике, поздно начатом или неадекватном иммуносупрессивном лечении, поздней энуклеации симпатизирующего глаза при наличии в нем тяжелого воспалительного процесса с переходом на задний отдел увельного тракта, при развитии синдрома отмены при лечении кортикостероидами, наличии сопутствующих очагов вторичной инфекции, проведении профилактических прививок при неоконченном воспалительном процессе, чаще у детей.

Менее благоприятным остается прогноз при поздно диагностируемых тяжелых панувеитах и задних формах симпатической офтальмии, поздно начатом адекватном лечении кортикостероидами и циклоспорином, при стероидорезистентных и циклоспорин-резистентных формах заболевания.

Источники (ссылки)

Травмы глаза [Электронный ресурс] / под общ. ред. Р. А. Гундоровой, В. В. Нероева, В. В. Кашникова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428092.html

Действующие вещества

  • Адалимумаб
  • Гидрокортизон
  • Гипромеллоза
  • Дексаметазон
  • Метилпреднизолон