Мидриатики
Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы. В связи с этим для расширения зрачка применяют М–холиноблокаторы (непрямые мидриатики) и симпатомиметики (прямые мидриатики).
М–холиноблокаторы. В результате блокады М–холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка за счет преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей его. Одновременно вследствие расслабления нилиарной мышцы возникает парез аккомодации.
Мидриатики не рекомендуется применять при лечении больных с закрытоугольной глаукомой.
Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации, для достижения эффекта иногда необходимо увеличивать концентрацию препарата или частоту введения, поэтому следует опасаться передозировки мидриатиков. Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с данной патологией, лиц старше 60 лет и лиц с гиперметропией, предрасположенных к глаукоме, в связи с тем что у них неглубокая передняя камера.
Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещается.
По силе и длительности действия различают М–холиноблокаторы короткого (диагностического) и длительного (лечебного) действия.
Длительно действующие мидриатики используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей. Кроме того, их применяют для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий.
Атропин (Atropin) оказывает максимально выраженное мидриатическое и циклоплегическое действие. Расширение зрачка и циклоплегия достигают максимума через 30–40 мин после однократного закапывания атропина и сохраняются в течение 10–14 дней.
В клинической практике используют 0,5% и 1% раствор атропина. У взрослых и детей старше 7 лет с лечебной целью применяют 1% раствор атропина, который закапывают 2–3 раза в день, для достижения циклоплегии – 2 раза в день. У детей до 7 лет можно использовать только 0,5% раствор.
Препарат не рекомендуется назначать больным с закрытоугольной глаукомой, выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы и у детей до 3 мес. Атропин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно–сосудистой системы.
При лечении атропином возможно развитие системных побочных эффектов, для уменьшения выраженности которых на 1 мин после инстилляции необходимо пережимать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.
Местные побочные эффекты – повышение внутриглазного давления, гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы (особенно при длительном применении атропина), светобоязнь.
Атропин выпускают в виде 1% глазных капель и мази; 0,5% глазные капли, содержащие атропин, изготовляют ex tempore.
Циклопентолат (Cyclopentolate) оказывает менее выраженное по сравнению с атропином мидриатическое действие. Максимальный фармакологический эффект наступает через 15–30 мин после однократной инстилляции циклопентолата. Мидриаз сохраняется в течение 6–12 ч. Остаточные явления циклоплегии сохраняются 12–24 ч.
Препарат используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза, при предоперационной подготовке больных к экстракции катаракты.
С целью исследования глазного дна циклопентолат закапывают 1–3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин, для достижения циклоплегии требуется 2–3–кратное закапывание с интервалом 15–20 мин. С лечебной целью его применяют 3 раза в день.
Циклопентолат не рекомендуется назначать больным с закрытоугольной глаукомой и детям до 3 мес. При его применении возможно повышение внутриглазного давления и раздражение конъюнктивы.
Тропикамид (Tropicamid) – короткодействующий мидриатик. Расширение зрачка после закапывания тропикамида наблюдают через 5–10 мин, максимальный мидриаз отмечают через 20–45 мин, продолжительность эффекта 1–2 ч, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 мин и сохраняется в течение 30 мин. Полное купирование циклоплегии наступает через 3 ч.
Препарат применяют при исследовании глазного дна, редко используют для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью для профилактики задних синехий при воспалительных заболеваниях глаз. Тропикамид применяют в виде 0,5% и 1% растворов.
Для диагностического расширения зрачка однократно инсталлируют 1 каплю 1% раствора или двукратно по 1 капле 0,5% раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6–12 мин. Примерно через 25–50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью тропикамид применяют 3–4 раза в день.
Препарат следует применять с осторожностью у больных с закрытоугольной глаукомой.
При применении возможны развитие фотофобии, повышение внутриглазного давления, острого приступа закрытоугольной глаукомы.
Симпатомиметики. Симпатомиметики, являясь агонистами ?–адренорецепторов, повышают тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения внутриглазного давления. Мидокториатический эффект выраженный, но кратковременный (4–6 ч), потенцируется М–холиноблокаторами.
Для диагностического расширения зрачка и усиления эффекта М–холиноблокаторов перед оперативными вмешательствами на глазном яблоке и после них применяют раствор фенилэфрина (Phenylephrin).
Как и М–холиноблокаторы, фенилэфрин не рекомендуется применять у больных с закрытоугольной глаукомой. Следует избегать использования 10% раствора фенилэфрина у детей и лиц пожилого возраста, при сердечно–сосудистых заболеваниях его назначать нельзя или нужно применять 2,5% раствор. Фенилэфрин следует с осторожностью использовать при тахикардии, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Необходимо предупреждать больных, что водить автомобиль как минимум в течение 2 ч после исследования нельзя.
При местном применении возможно появление боли и покалывание в глазах (может потребоваться использование местных анестетиков за несколько минут), затуманивание зрения, фотофобии. У чувствительных больных возможно развитие побочных эффектов системного характера: аритмия, артериальная гипертензия, коронароспазм. Возможно усиление сосудосуживающего эффекта при одновременном системном применении ингибиторов моноаминоксидазы.
