Лечение катаракты
В начальной стадии развития катаракты осуществляют консервативное лечение для предотвращения быстрого помутнения всего вещества хрусталика. С этой целью назначают закапывания препаратов, улучшающих обменные процессы. Эти препараты содержат цистеин, аскорбиновую кислоту, глутамин и другие ингредиенты. Результаты лечения не всегда убедительны. Редкие формы начальных катаракт могут рассосаться, если своевременно будет проведена рациональная терапия того заболевания, которое явилось причиной образования помутнений в хрусталике.
Хирургическое удаление мутного хрусталика называется экстракцией катаракты.
Операцию по поводу катаракты делали еще 2500 лет до нашей эры, о чем свидетельствуют памятники Египта и Ассирии. Тогда использовали прием "издaвлeния", или "реклинации", хрусталика в полость стекловидного тела: иглой прокалывали роговицу, толчкообразно нажимали на хрусталик, отрывали цинновы связки и опрокидывали его в стекловидное тело. Только у половины больных операции были успешными, у остальных наступала слепота вследствие развития воспаления и Других осложнений.
Первую операцию извлечения хрусталика при катаракте выполнил Французский врач Ж. Давиель в 1745 г. С тех пор методика операции постоянно изменяется и совершенствуется.
Показанием к операции является, снижение остроты зрения, приводящее к ограничению трудоспособности и дискомфорту в обычной жизни. Степень зрелости катаракты не имеет значения при определении показаний к ее удалению. Так, например, при чашеобразной катаракте ядро и кортикальные массы могут быть полностью прозрачными, однако тонкий слой плотных помутнений, локализующихся под задней капсулой в центральном отделе, резко снижает остроту зрения. При двусторонней катаракте сначала оперируют тот глаз, который имеет худшее зрение.
Перед операцией обязательно проводят исследование обоих глаз и оценку общего состояния организма. Врачу и пациенту всегда важен прогноз результатов операции в плане предупреждения возможных осложнений, а также относительно функции глаза после операции. Для того чтобы составить представление о сохранности зрительно–нервного анализатора глаза, определяют его способность локализовать направление света (проекцию света), исследуют поле зрения и биоэлектрические потенциалы. Операцию удаления катаракты проводят и при выявленных нарушениях, рассчитывая восстановить хотя бы остаточное зрение. Хирургическое лечение абсолютно бесперспективно только при полной слепоте, когда глаз не ощущает света. В том случае, если обнаруживают признаки воспаления в переднем и заднем отрезках глаза, а также в его придатках, обязательно проводят противовоспалительную терапию до операции.
В процессе обследования может быть выявлена диагностированная ранее глаукома. Это требует от врача особого внимания, так как при удалении катаракты из глаукомного глаза существенно возрастает опасность развития самого тяжелого осложнения – экспульсивной геморрагии, последствием которой может быть необратимая слепота. При глаукоме врач принимает решение о выполнении предварительной антиглаукоматозной операции или комбинированного вмешательства экстракции катаракты и антиглаукоматозной операции. Экстракция катаракты при оперированной, компенсированной глаукоме более безопасна, так как в ходе операции менее вероятны внезапные резкие перепады внутриглазного давления.
При определении тактики хирургического лечения врач учитывает и любые другие особенности глаза, выявленные в процессе обследования.
Общее обследование пациента преследует цель выявить возможные очаги инфекции, прежде всего в органах и тканях, расположенных рядом с глазом. До операции должны быть санированы очаги воспаления любой локализации. Особое внимание следует обратить на состояние зубов, носоглотки и околоносовых пазух.
Анализы крови и мочи, ЭКГ и рентгеновское исследование легких помогают выявить заболевания, для устранения которых требуется экстренное или плановое лечение.
При клинически спокойном состоянии глаза и его придатков исследование микрофлоры содержимого конъюнктивального мешка не производят.
В современных условиях непосредственная предоперационная подготовка больного существенно упрощается, в связи с тем что все микрохирургические манипуляции малотравматичны, при их выполнении обеспечивается надежная герметизация полости глаза и пациенты после операции не нуждаются в строгом постельном режиме. Операция может быть выполнена амбулаторно.
Экстракцию катаракты производят с использованием микрохирургической техники. Это значит, что хирург осуществляет все манипуляции под микроскопом, применяет тончайшие микрохирургические инструменты и шовный материал, обеспечен удобным креслом. Подвижность головы пациента ограничена специальным изголовьем операционного стола, имеющим форму полукруглого столика, на котором лежат инструменты, на него опираются руки хирурга. Совокупность этих условий позволяет хирургу выполнять точные манипуляции без тремора пальцев рук и случайных отклонений головы пациента.
Хрусталик можно удалить из глаза целиком в сумке – интракапсулярная экстракция катаракты. Хирурги обычно используют метод криоэкстракции, предложенный в 1961 г. польским ученым Крвавичем (рис. 12.7). Операционный доступ – сверху через дугообразный корнеосклеральный разрез по лимбу. Разрез большой – немного меньше полуокружности роговицы. Он соответствует диаметру удаляемого хрусталика (9–10 мм). Специальным инструментом – ирисретрактором захватывают верхний край зрачка и подтягивают радужку и зрачок кверху, при этом у края разреза обнажается хрусталик. Охлажденный наконечник криоэкстрактора прикладывают к передней поверхности хрусталика. Через 5–7 с хрусталик примораживается к наконечнику и легко удаляется из глаза. Для герметизации раны накладывают 8–10 узловых швов или один непрерывный шов. В настоящее время применение этого простого способа ограничено из–за того, что в послеоперационном периоде, даже в отдаленные сроки, возникают тяжелые осложнения в заднем отделе глаза. Это объясняется тем, что после интракапсулярной экстракции катаракты вся масса стекловидного тела продвигается кпереди и частично занимает место удаленной линзы. Мягкая, податливая радужка не может сдержать перемещение стекловидного тела, в результате чего появляется гиперемия сосудов сетчатки ex vacuo (вакуумный эффект). Вслед за этим могут возникать кровоизлияния в сетчатку, отек ее центрального отдела, участки отслоения сетчатки.
В настоящее время основным способом удаления мутного хрусталика является экстракапсулярная экстракция катаракты. Суть операции заключается в следующем: вскрывают переднюю капсулу хрусталика, удаляют ядро и кортикальные массы, а задняя капсула вместе с узким ободком передней капсулы остаются на месте и выполняют свою обычную функцию – отделяют передней отдел глаза от заднего. Они служат преградой для перемещения стекловидного тела кпереди. В связи с этим после экстракапсулярной экстракции катаракты возникает существенно меньше осложнений в заднем отделе глаза, он легче выдерживает различные нагрузки при беге, толчках, подъеме тяжестей. Кроме того, сохранившаяся сумка хрусталика является идеальным местом для искусственной оптики.
Существуют разные варианты выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты. Их можно разделить на две группы – мануальная и энергетическая хирургия катаракты.
Мануальная техника предполагает использование разных хирургических доступов: дугового корнеосклерального разреза в области лимба, склерального или роговичного подхода. В последнем случае разрез производят острым алмазным ножом концентрично лимбу, отступя от лимба 1 – 1,5 мм. Хирургический доступ при экстракапсулярной экстракции катаракты почти вдвое короче, чем при интракапсулярной, так как он ориентирован только на выведение ядра хрусталика, диаметр которого у пожилого человека равен 5–6 мм. Для того чтобы подойти к ядру хрусталика, нужно осторожно вскрыть переднюю капсулу. Использование специальных приемов позволяет легко вывести ядро. Кортикальные массы удаляют с помощью ирригационно–аспирационных устройств. В полость глаза вводят сбалансированный изотонический раствор натрия хлорида, поддерживающий постоянство величины передней камеры глаза. Одновременно через тонкую канюлю отсасывают мягкие хрусталиковые массы.
В последнее время хирурги стремятся уменьшить операционный разрез до 3–4 мм, чтобы сделать операцию более безопасной. В этом случае приходится разрезать ядро хрусталика пополам в полости глаза двумя крючками, движущимися от противоположных точек экватора навстречу друг другу. Обе половинки ядра выводят поочередно. Операцию заканчивают введением искусственной оптической линзы нужной диоптрийности (рис. 12.8). Ее помещают в освободившуюся сумку естественного хрусталика. Разрез герметизируют тонкими швами с погружением узелков в разрез. Опытные хирурги выполняют эту операцию за 10–20 мин.
В настоящее время традиционная мануальная хирургия катаракты все больше вытесняется современными методами с использованием энергии ультразвука или лазера для разрушения хрусталика в полости глаза. Это так называемая энергетическая хирургия, или хирургия малых разрезов. Она привлекает хирургов существенным снижением частоты развития осложнений в ходе операции, а также отсутствием послеоперационного астигматизма.
Техника ультразвуковой факоэмульсификации катаракты была предложена в 1967 г. американским Ученым C.D. Kelman. Широкое использование этого метода началось в 80–90–е годы.
Для выполнения ультразвуковой факоэмульсификации катаракты созданы специальные приборы. Через разрез у лимба длиной 3,0–3.5 мм в глаз вводят наконечник, несущий ультразвуковую энергию. Специальными приемами хирург разделяет ядро на четыре фрагмента и поочередно разрушает их. Через тот же наконечник в глаз поступает изотонический раствор натрия хлорида, происходит вымывание хрусталиковых масс и отведение их по специальному каналу (рис. 12.9, а).
При определении показаний к проведению ультразвуковой факоэмульсификации катаракты учитывают возраст пациента и степень твердости ядра хрусталика. Особенностью этой операции является необходимость нажима на хрусталик ультразвуковым наконечником или крючками, разделяющими ядро на части. Такая процедура может быть опасной у пациентов пожилого возраста. Из–за слабости цинновых связок может произойти вывих хрусталика. От степени твердости ядра зависит продолжительность дробления катаракты и время работы ультразвука. Не рекомендуется использовать ультразвуковую энергию более 3.5 мин в связи с опасностью неблагоприятного воздействия на соседние ткани глаза. В связи с этим самые твердые желтые, бурые и черные катаракты не показаны для операции методом факоэмульсификации.
В 1995 г. группой отечественных офтальмологов (В. Г. Копаева, Ю. В. Андреев) под руководством академика С. Н. Федорова впервые в мире была разработана технология разрушения и эвакуации катаракты любой степени твердости с помощью лазерной энергии и оригинальной вакуумной установки. Известные другие лазерные системы позволяют эффективно разрушать только мягкие и средней твердости катаракты. Операцию выполняют бимануально через два прокола у лимба. На первом этапе расширяют зрачок и вскрывают переднюю капсулу хрусталика в виде круга диаметром 5–7 мм. Затем в глаз вводятся лазерный (диаметром 0,7 мм) и отдельно ирригационно–аспирационный (1,7 мм) наконечники (рис. 12.9, б). Они едва касаются поверхности хрусталика в центре. Хирург наблюдает, как в течение нескольких секунд "растаивает" ядро хрусталика и формируется глубокая чаша, стенки которой распадаются на фрагменты. При их разрушении снижают уровень энергии. Мягкие кортикальные массы аспирируют без использования лазера. Разрушение мягких и средней твердости катаракт происходит за короткий период времени – от нескольких секунд до 2–3 мин, для удаления плотных и очень плотных хрусталиков требуется от 4 до 6–7 мин.
Лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) расширяет возрастные показания, поскольку в процессе операции не происходит нажима на хрусталик, нет необходимости в механической фрагментации ядра. Лазерный наконечник не нагревается в процессе работы, поэтому не нужно вводить большое количество изотонического раствора натрия хлорида. У пациентов моложе 40 лет часто не требуется включение лазерной энергии, так как мощная вакуумная система прибора справляется с отсасыванием мягкого вещества хрусталика. В процессе операции раневые отверстия плотно тампонированы наконечниками. Для того чтобы не расширять разрез при введении искусственного хрусталика, целесообразно использовать складывающиеся мягкие интраокулярные линзы. После операции швы не накладывают. Есть все основания считать, что в будущем лазерная экстракция катаракты будет широко применяться в клинической практике.
Экстракцию катаракты называют жемчужиной глазной хирургии. Это – самая распространенная глазная операция. Она приносит глубокое удовлетворение хирургу и пациенту. Часто больные на ощупь приходят к врачу, а после операции сразу становятся зрячими. Операция позволяет вернуть ту остроту зрения, которая была в данном глазу до развития катаракты.
