Глава 26. Медико–социальная экспертиза и реабилитация лиц с заболеваниями и повреждениями органа зрения
Слепых больше там, где ниже культура, понимаемая в самом широком смысле.
Медико–социальная экспертиза (МСЭ) и реабилитация лиц с патологией органа зрения базируется на основных положениях отечественной концепции инвалидности и общих позициях МСЭ.
Главные положения современной концепции инвалидности и государственной политики по отношению к инвалидам отражены в Федеральном Законе "О социальной защите инвалидов в РФ” (№ 181 от 24.11.95 г.), в котором содержатся новая трактовка понятия “инвалид" и новые критерии определения инвалидности.
"Инвалид" – лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты".
"Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата человеком вследствие нарушения здоровья способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность и игровую деятельность (у детей)”.
Медико–социальная экспертиза – определение потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, иа основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Согласно Постановлению Правительства РФ № 965 от 13.08.96 г. "О порядке признания граждан инвалидами”, инвалидность определяется учреждениями (бюро) МСЭ. В зависимости от тяжести нарушения здоровья и степени ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливают I, II или III группу инвалидности, а в возрасте до 16 лет (с 1999 г. – до 18 лет) – категорию "ребенок–инвалид".
Вопрос о направлении в бюро МСЭ для установления инвалидности рассматривается в лечебно–профилактических учреждениях после проведения всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий.
На учреждения МСЭ, помимо определения группы и причины инвалидности, возлагается разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов как формы их социальной защиты.
Реабилитация инвалидов – процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально–экономических мероприяти й, направленных на устранение или наиболее полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Цели реабилитации – восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
Определение инвалидности базируется на тщательной оценке комплекса клинико–функциональных, социально–бытовых, профессиональных, психологических факторов. При этом требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статусов, но и уровень их сохранности, компенсаторно–адаптационные резервы, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного.
С целью объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используют результаты всестороннего обследования, функциональных и лабораторных исследований, проводят осмотр больного и беседы с ним, анализ необходимых документов.
Офтальмологическая экспертиза предполагает использование общих положений МСЭ, но имеет также специфические особенности.
Зрение – сложнейший психофизиологический процесс, полноценность которого необходима для нормальной жизнедеятельности человека, так как 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор. Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, могут быть обусловлены различной офтальмопатологией, которая является следствием заболеваний, аномалий развития, повреждений как различных структур глазного яблока и его придатков, так и центральных, интракраниальных отделов зрительного анализатора.
При МСЭ лиц с офтальмопатологией клинико–функциональный диагноз и прогноз нужно определять с учетом следующих факторов:
? наследственной отягощенности
? анамнеза и катамнеза заболевания, особенностей его течения
? сроков наступления зрительных расстройств
? нозологической формы офтальмопатологии
? детальной характеристики структурных изменений в органе зрения
? состояния и динамики зрительных функций
? электрофизиологических характеристик зрительно–нервного аппарата
? данных о зрительной работоспособности
? сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма
? результатов оценки возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.
Из социальных факторов необходимо учитывать возраст, семейное положение, бытовые условия, образование, профессию, стаж работы, характер трудовой деятельности. Оценивают также психологические особенности больного и нуждаемость в различных видах социальной помощи.
На основе сопоставления результатов подобного комплексного анализа с содержанием основных категорий жизнедеятельности делают заключение о наличии и степени ограничений жизнедеятельности, наличии инвалидности.
Нарушение зрения оказывает неблагоприятное влияние почти на все проявления жизнедеятельности, однако степень этого влияния различна.
Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению зависит главным образом от состояния основных зрительных функций – остроты зрения и поля зрения.
Зрительные функции определяют при моно– и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при МСЭ тяжесть нарушений оценивают по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.
Оценка возможностей зрительного анализатора применительно к специфическим задачам трудовой деятельности и обучения более сложная. Помимо анализа приоритетных для всех категорий жизнедеятельности зрительных функций, таких как острота и поле зрения, требуется оценка других функций зрительного анализатора, имеющих особенное значение для осуществления деятельности различных видов, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения. К этим функциям относятся световая (темповая) чувствительность, цветоощущение, бинокулярное зрение, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмоэргономические характеристики.
Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях центральной нервной системы, нарушениях функций глазных мышц, патологии зрительно–нервного аппарата, даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения патологическое зрительное утомление снижает возможность осуществления работ зрительного профиля, в том числе требующих постоянного использования компьютеров. Ограничена способность выполнять зрительные работы, связанные с постоянным использованием компьютерной техники, у лиц с высокой аметропией, одноглазием, нистагмом.
Большое значение имеют данные о состоянии гидро– и гемодинамики глаза, особенно при оценке способности к выполнению труда, связанного с большой физической и нервно–эмоциональной нагрузкой.
Важную информацию о состоянии зрительного анализатора при определении ограничений жизнедеятельности получают с помощью электрофизиологических исследований (ЭФИ), позволяющих провести качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительного нервного аппарата.
Особенно важны данные, получаемые в процессе ЭФИ, при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки в тех случаях, когда при визуальных исследованиях (офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия, офтальмохромоскопия) не удается выявить изменения и только ЭФИ позволяют установить наличие, локализацию и выраженность патологического процесса. Столь же необходимы результаты ЭФИ при помутнениях преломляющих сред, когда визуальное исследование структур глазного дна невозможно.
Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора с учетом Международной классификации зрительных расстройств (МКБ 10–го пересмотра. ВОЗ. Женева) позволяет выделить 4 степени тяжести нарушений его функций:
? I – низкая
? II – средняя
? III – высокая степень слабовидения
? IV – практическая, или абсолютная, слепота (табл, 26.1).
Комплексная оценка всех перечисленных выше позиций позволяет определить степень ограничения жизнедеятельности, наличие инвалидности и ее группу в соответствии с общими критериями инвалидности.
В зависимости от тяжести выделяют 3 степени ограничений жизнедеятельности, оценка которых имеет особенности при каждой из восьми перечисленных выше категорий жизнедеятельности, однако существуют основные характеристики этих ограничений, свойственные большинству категорий жизнедеятельности.
Ограничения I степени – незначительно или умеренно выраженные – имеют место в том случае, если больной человек способен осуществлять жизнедеятельность того или иного вида с определенными трудностями и преимущественно с помощью вспомогательных средств в связи с умеренно выраженными стойкими нарушениями функций организма.
Таблица 26.1. Критерии оценки нарушений основных зрительных функций
| Функции единственного или лучше видящего глаза | Степень тяжести нарушений функции | |||
|---|---|---|---|---|
| I незначительные | II умеренные | III выраженные | IV значительно выраженные | |
| Острота зрения с коррекцией | 0,4–0,7 | 0,1–о,3 | 0,1–0,05; | 0,04–0 |
| Поле зрения: | ||||
| периферические границы по меридиану от точки фиксации | Сужено до 40° | Меньше 40°, но больше 20° | Меньше 20°, но больше 10° | 10°–0° |
| скотомы в центральном поле зрения | Нет | Единичные относительные скотомы | а. Единичные абсолютные скотомы. б. Множественные абсолютные несливные скотомы | а. Центральные абсолютные скотомы 10° и больше, б. Парацентральные абсолютные сливные скотомы |
Ограничения II степени – выраженные – возникают при необходимости использовать не только вспомогательные средства, но и помощь другого человека или специально созданные (для обучения, трудовой деятельности) условия, что обусловлено стойкими выраженными нарушениями функций организма.
Ограничения III степени – значительно выраженные – констатируют при полной неспособности больного человека самостоятельно осуществлять основные категории жизнедеятельности и постоянной зависимости его от других лиц ввиду значительно выраженных стойких нарушений функций организма.
В зависимости от степени тяжести ограничений жизнедеятельности и функциональных расстройств, а также с учетом потребности в мерах социальной защиты и помощи устанавливают одну из трех групп инвалидности.
Инвалидность I группы устанавливают при ухудшении здоровья со стойким значительно выраженным нарушением функций организма, приводящим к значительному ограничению основных категорий жизнедеятельности.
У лиц со зрительными расстройствами показания к установлению I группы инвалидности имеются при практической или абсолютной слепоте на оба глаза.
Инвалидность II группы устанавливают при ухудшении здоровья с выраженным нарушением функций организма, приводящим к выраженному ограничению жизнедеятельности.
При нарушении зрения показанием к определению II группы инвалидности является слабовидение высокой степени на единственном или лучше видящем глазу либо на обоих глазах.
Инвалидность III группы устанавливают при ухудшении здоровья с незначительным нарушением функций организма, приводящим к умеренно выраженному ограничению жизнедеятельности.
У лиц с офтальмопатологией инвалидность III группы устанавливают главным образом при ограничении способности к трудовой, профессиональной деятельности, обусловленном слабовидением средней или низкой степени либо другими зрительными нарушениями.
При определении наличия и группы инвалидности, помимо состояния органа зрения, учитывают многие социальные и психологические факторы, клинический и реабилитационный прогноз.
Важной задачей МСЭ, помимо определения инвалидности, является формирование индивидуальной программы реабилитации больных.
В проведении мероприятий с целью реабилитации инвалидов по зрению должны участвовать лечебнопрофилактические учреждения, службы социальной помощи, сами инвалиды и их семьи, различные предприятия, производства, а также правления и предприятия обществ слепых.
В России создана научно обоснованная система медико–социальной реабилитации слепых и инвалидов по зрению, включающая комплекс медицинских, психологических, социальных, педагогических, профессионально–трудовых мероприятий, поэтапное и взаимосвязанное применение которых способствует восстановлению здоровья, трудоспособности, других видов жизнедеятельности и социальной интеграции незрячих.
В комплексе реабилитационных мероприятий главную роль играет восстановительное лечение. Благодаря достижениям отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии и лазерной терапии, многим тысячам слепых возвращено зрение.
Большое значение имеет также элементарная реабилитация слепых – развитие мобильности, сенсорного восприятия, обучение навыкам ориентировки в пространстве, самообслуживания, домоводства, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля (дающей возможность из комбинации шести выпуклых точек создать 63 знака, достаточных для обозначения букв алфавита, цифр, знаков препинания, а также математических и нотных знаков), овладение средствами тифлотехники (от англ. tyhlos – слепой) – совокупности приспособлений, приборов и систем, компенсирующих частичную или полную потерю зрения.
Значительную помощь в реабилитации инвалидов оказывает психологическая коррекция, преодоление психологического комплекса неполноценности.
Для осуществления элементарной реабилитации созданы специальные школы, а также организована соответствующая служба при правлениях и на предприятиях обществ слепых.
Необходимое для социально–трудовой реабилитации профессиональное обучение или переобучение слепых и слабовидящих осуществляют в специальных техникумах и профессионально–технических училищах, где они приобретают доступные им профессии, а также непосредственно на предприятиях обществ слепых.
Незрячие дети проходят курс элементарной реабилитации в специальных школах–интернатах, где они получают общее среднее образование. Обучение и воспитание в этих школах строится с учетом особенностей развития детей с разными формами нарушения зрения. Существуют раздельные школы для слепых и слабовидящих детей. Обучение в школах ведется по типовым и специальным программам, основанным на принципах тифлопедагогики. В школах–интернатах осуществляют и трудовую подготовку, имеющую политехническую направленность. Выпускники школ–интернатов работают на предприятиях обществ слепых либо государственных предприятиях. Многие из них продолжают обучение в высших или средних специальных учебных заведениях и по окончании их работают в различных отраслях народного хозяйства.
Эффективная разносторонняя реабилитация инвалидов со зрительными нарушениями создает предпосылки для достижения равных возможностей и равных прав со зрячими для получения общего и специального образования, разностороннего развития, активного участия в современном производстве и общественной жизни общества.
