Контактная коррекция аметропий
Контактная коррекция зрения имеет многовековую историю. Этим вопросом интересовались еще Леонардо да Винчи и Рене Декарт. О применении контактных линз первыми сообщили A. Fick и Е. Kalt в 1888 г. Началом революции в контактной коррекции зрения можно считать конец 50–х годов, когда чешские ученые О. Wichterle и D. Lim синтезировали гидрофильный материал для изготовления мягких линз, и в 1966 г. началось их массовое производство. В нашей стране первая специализированная лаборатория была организована в МНИИГБ им. Гельмгольца в 1956 г.
Контактные линзы являются средством оптической коррекции зрения. Они непосредственно соприкасаются с глазом и удерживаются силами капиллярного притяжения.
Между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы находится слой слезной жидкости. Коэффициент преломления материала, из которого изготовлена линза, практически не отличается от коэффициента преломления пленки слезной жидкости и роговицы. Слезная жидкость заполняет все деформации передней корнеальной поверхности, поэтому лучи света преломляются только на передней поверхности контактной линзы, которая нейтрализует все недостатки формы роговицы, и далее проходят практически в гомогенной оптической среде. Контактные линзы хорошо корригируют астигматизм, компенсируют оптические аберрации, мало изменяют положение кардинальных точек в оптической системе и оказывают незначительное влияние на величину изображения, не ограничивают поле зрения, обеспечивают хороший обзор, не видны окружающим.
Контактные линзы классифицируют в зависимости от материала, из которого они изготовлены. По этому критерию выделяют два класса линз: жесткие (ЖКЛ) и мягкие (MKЛ). Свойства материала, из которого изготавливают контактные линзы, во многом определяют их переносимость пациентами.
ЖКЛ могут быть газонепроницаемыми или газопроницаемыми. Газонепроницаемые ЖКЛ уже уходят в историю: их изготавливают из непроницаемого для кислорода полиметилметакрилата, требуются длительная адаптация к этим ЖКЛ, время их использования ограничено. Газопроницаемые ЖКЛ пациенты переносят значительно лучше.
По назначению МКЛ делят на оптические (их большинство), терапевтические и косметические.
По режиму ношения различают MKЛ дневного ношения (их носят в течение дня и на ночь снимают), гибкого ношения (пациент может иногда не снимать линзы 1–2 ночи), пролонгированного ношения (такие МКЛ можно носить, не снимая несколько дней) и непрерывного ношения (до 30 дней подряд).
Ионность материала и содержание в нем влаги (больше или меньше 50%) определяют комфортность ношения линзы и сроки ее замены. Очевидно, что линзы с высоким содержанием влаги комфортнее, но они менее прочные и больше склонны к накоплению отложений. Линзы с низким содержанием влаги прочнее и долговечнее, но менее физиологичны.
По частоте замены МКЛ делят на линзы однодневной замены (утром надел – вечером выбросил), линзы частой плановой замены (в течение 1 мес и чаще), планово–сменяемые линзы (замена через 1–6 мес) и традиционные линзы (замена через 6–12 мес). Линзы однодневной замены – самый "здоровый", но одновременно и наиболее дорогой вариант.
По оптическим свойствам контактные линзы могут быть сферическими (таких линз большинство, выпускают их варианты с любым сроком замены и режимом ношения), торическими (для коррекции астигматизма) и мультифокальными (для коррекции пресбиопии).
Показания и противопоказания к контактной коррекции зрения. Контактную коррекцию широко применяют при миопии. Известно, что пациенты с миопией высокой степени, особенно с анизометропией, плохо переносят полную очковую коррекцию, к тому же возникающие оптические аберрации не компенсируются очками. Контактные линзы хорошо переносятся при миопии практически любой степени и миопической анизометропии при любых различиях рефракции обоих глаз. Они способствуют восстановлению бинокулярного зрения, улучшают состояние аккомодационного аппарата глаза и обеспечивают высокую зрительную работоспособность, тогда как при ношении очков приходится довольствоваться лишь переносимой коррекцией (с разницей в оптической силе очковых линз не более 2,0 дптр).
Таким образом, миопия – это тот вид аметропии, при котором контактные линзы имеют абсолютные преимущества перед очками.
Относительными показаниями к контактной коррекции зрения можно считать гиперметропию и гиперметропическую анизометропию. Если минусовые очковые стекла уменьшают размер изображения на сетчатке, то плюсовые, наоборот, увеличивают, поэтому пациенты с гиперметропией хуже адаптируются к контактным линзам, которые, как известно, не изменяют размер изображения.
При астигматизме далеко не всегда удается достичь максимальной остроты зрения с помощью очковой коррекции. Контактные линзы удачно компенсируют корнеальные деформации. При использовании линз пациенты не предъявляют жалоб на астенопию. Торические МО и газопроницаемые ЖКЛ дают четкое высококонтрастное изображение.
Контактные линзы применяют также для коррекции афакии.
При кератоконусе средняя острота зрения больных при использовании контактных линз примерно в 2 раза выше, чем при очковой коррекции. К тому же у больных, которые носят контактные линзы, отмечается устойчивое бинокулярное зрение. Для коррекции зрения в начальных стадиях кератоконуса применяют газопроницаемые ЖКЛ. При выраженной деформации роговицы подбор контактных линз затруднен, а если и удается это сделать, то их переносимость снижена. В этом случае показана кератопластика.
Косметические маскирующие контактные линзы с успехом применяют при врожденных и посттравматических поражениях глаз. В случае колобом радужки или анирилии контактные линзы с окрашенной периферической зоной и прозрачным зрачком не только дают косметический эффект, но также уменьшают светорассеяние на сетчатке, устраняют светобоязнь и повышают остроту зрения.
Для коррекции пресбиопии применяют ЖКЛ, но в последние годы появились бифокальные и мультифокальные МКЛ.
Контактную коррекцию используют в лечении амблиопии. С этой целью назначают косметические контактные линзы с закрашенной (непрозрачной) зрачковой зоной или линзы высокой оптической силы для выключения лучше видящего глаза. При этом создаются условия для подключения амблиопичного глаза к зрительной работе.
Контактные линзы могут быть применены с лечебными целями при различных заболеваниях роговицы. Как показывает практика, МКЛ, насыщенные лекарственными препаратами, весьма эффективны в лечении заболеваний и травм глаз (при буллезной кератопатии, незаживающих язвах роговицы, синдроме сухого глаза для поддержания влажности роговицы, для реабилитации пациентов после кератопластики и ожогов глаза).
Однако имеются объективные медицинские противопоказания к контактной коррекции. Прежде всего это воспалительные заболевания переднего отрезка глаза. Ношение контактных линз обусловливает ухудшение состояния больных с паразитарными заболеваниями глаза (особенно при распространенном клещевом блефарите – демодекозе). С особой осторожностью следует назначать контактные линзы пациентам с сухостью глаза. В этом случае лучше применять высокогидрофильные МКЛ (с содержанием влаги больше 55%), а также использовать специальные увлажняющие капли при ношении линз.
Контактные линзы противопоказаны при непроходимости слезных путей и дакриоциститах.
При птеригиуме и пингвекуле подбор контактных линз затруднен из–за механических препятствий для их движения по роговице. В этих случаях рекомендуется предварительно выполнить хирургическое лечение.
Наконец, абсолютным общим противопоказанием к ношению контактных линз являются психические заболевания.
Основные принципы подбора контактных линз и их особенности. Основные критерии предпочтения ЖКЛ перед МКЛ – наличие выраженного астигматизма (боле 2,0 дптр), небольшая глазная щель, малый диаметр роговицы, непереносимость МКЛ. Следует подчеркнуть, что уход за ЖКЛ проще, они вызывают меньше осложнений, их можно использовать в течение более длительного периода времени.
Для выбора оптимальных параметров роговичных ЖКЛ необходимо определить общий диаметр линзы, диаметр оптической зоны, оптическую силу линзы и форму ее внутренней поверхности. При выборе общего диаметра ЖКЛ учитывают размеры глазной щели, положение и тонус век, степень выстояния глазного яблока, диаметр и форму роговицы. Общий диаметр ЖКЛ должен быть на 1,5–2 мм меньше горизонтального диаметра роговицы. Внутренняя поверхность роговичных ЖКЛ имеет три зоны: центральную, или оптическую, зону скольжения и краевую зону (рис. 5.12). Диаметр оптической зоны линзы должен быть больше ширины зрачка, определяемой при рассеянном свете, настолько, чтобы смещение линзы при моргании не приводило к заметному сдвигу оптической зоны линзы за пределы зрачка. Зона скольжения должна максимально соответствовать форме роговицы в этом месте и предназначена для удержания ЖКЛ на роговице за счет сил капиллярного притяжения. Чем меньше будет давление линзы на роговицу в зоне скольжения, тем выше переносимость линз. Форму края линзы определяют эмпирически. Она должна обеспечивать образование мениска слезной жидкости и не вызывать у пациента неприятных ощущений. Для удержания линзы на глазу за счет капиллярных сил зазор между линзой и роговицей должен быть достаточно малым, близким по толщине естественной слезной пленке.
Рис. 5.12. Элементы конструкции внутренней поверхности жесткой роговичной контактной линзы.
0 – общий диаметр линзы; 0О – диаметр оптической зоны; R0 – радиус оптической зоны; R1 и R2 – радиусы зоны скольжения; Rk – радиус краевой зоны; Lk – ширина краевой зоны; LC – ширина зоны скольжения.
Оптическую силу контактной линзы определяют по результатам исследования клинической рефракции глаза: она равна сферическому компоненту рефракции + ? величины цилиндрического компонента. Окончательно оптическую силу линзы устанавливают с помощью пробной линзы, оптическая сила которой наиболее близка к величине клинической рефракции. К пробной линзе приставляются разные очковые стекла из набора, чтобы получить максимальную остроту зрения. При коррекции миопии выбирают очковое стекло минимальной диоптрийной силы для получения наибольшей остроты зрения, а при коррекции гиперметропии и афакии – стекло максимальной диоптрийной силы.
Для вычисления рефракции контактной линзы к оптической силе пробной линзы прибавляют оптическую силу того очкового стекла, с которым у пациента наблюдалась максимальная острота зрения. Успех подбора контактных линз зависит от следующих факторов: соответствия внутренней поверхности линзы форме роговицы, центрации линзы и ее подвижности.
При подборе ЖКЛ стремятся к максимальному соответствию внутренней поверхности линзы форме роговицы с учетом сохранения определенной толщины слоя слезной жидкости между линзой и роговицей в различных зонах. Слезную жидкость подкрашивают 0,5% раствором флюоресцеина и с помощью щелевой лампы в свете синего светофильтра оценивают распределение флюоресцеина под пробной линзой и определяют необходимость внесения изменений в конструкцию индивидуально изготавливаемой линзы.
Чрезвычайно важным является исследование чувствительности роговицы, состояния слезных органов, продукции слезной жидкости, времени разрыва слезной пленки. Затем определяют размер глазной щели, тургор век и диаметр зрачка.
После обычного офтальмологического исследования приступают к выбору формы линзы и ее оптической силы. С помощью офтальмометра определяют радиус кривизны роговицы в главных меридианах и решают вопрос о выборе типа линзы.
Под местной анестезией (0,5% раствор дикаина) на глаз надевают ЖКЛ из пробного набора линз, оптическая сила которой и конструктивные параметры (общий диаметр, диаметр оптической зоны и форма внутренней поверхности) в наибольшей степени соответствуют параметрам корригируемого глаза. Оценивают положение линзы на глазу, ее подвижность, распределение флюоресцеина под линзой. Если конструкция выбранной из пробного набора линзы является оптимальной, изготавливают индивидуальную ЖКЛ.
Для окончательного подтверждения правильности подбора газопроницаемых ЖКЛ необходимо наблюдать за пациентом в течение 2–3 дней, ежедневно постепенно увеличивая время ношения линзы. В период адаптации возможна доработка линзы. По окончании испытательного периода изготовленную линзу выдают пациенту, проинструктировав его о правилах пользования и режиме ношения.
Сферические МКЛ благодаря своей эластичности эффективны только при отсутствии значительных изменений формы роговицы, поскольку в большей степени повторяют ее неправильную форму (например, при астигматизме свыше 2,0 дптр). Подбор МКЛ достаточно прост и основан на результатах офтальмометрии. Существуют специальные таблицы соответствия радиусов и рефракций роговицы, оптической силы очковых линз и МКЛ. Толщину МКЛ выбирают с учетом индивидуальных особенностей глаза. При умеренном астигматизме или сниженной продукции слезной жидкости назначают более толстые МКЛ (тонкие высокогидрофильные МО быстрее обезвоживаются и не корригируют астигматизм). После первичного подбора МКЛ оценивают положение линзы на глазу, ее подвижность и субъективные ощущения пациента.
Правильность положения линзы можно проверить с помощью "теста смещения", когда линзу сдвигают по роговице на ?–? ее диаметра: при хорошей посадке линза должна медленно возвращаться в центральное положение.
Рекомендуемая продолжительность ношения МКЛ на период адаптации: в первые 3 дня – по 1–2 ч в день, в последующие 3 дня – до 3 ч вдень, со 2–й недели – в течение 4 дней по 4 ч в день, затем 3 дня по 5 ч в день, с 3–й недели ежедневно увеличивают время ношения МКЛ на 1 ч, доводя его до 12 ч в день.
Уход за контактными линзами. Уход за газопроницаемыми ЖКЛ относительно несложен. Их следует хранить в специальных контейнерах в водной среде. Поскольку многие линзы содержат силикон, для их обработки приходится применять специальные растворы, содержащие чистящие, дезинфицирующие и смазывающие вещества.
МКЛ, помимо дезинфекции, требуют специальных методов хранения и очистки от отложений. В настоящее время с этой целью используют перекисные системы и многофункциональные растворы.
Перекисные системы эффективны при очистке и дезинфекции линз, но необходимым условием их применения является нейтрализация действия перекиси. С этой целью используют раствор тиосульфата натрия.
Многофункциональные растворы решают сразу несколько задач: они очищают линзу от отложений, дезинфицируют и увлажняют ее, используются для хранения линзы. Современные многофункциональные растворы практически нетоксичны и не вызывают аллергии.
Общие принципы ухода за МКЛ примерно одинаковы: на ночь линзу помещают в контейнер с многофункциональным раствором, утром ее промывают, после чего она готова к использованию.
Проблем и неудобств, связанных с уходом за МКЛ, не возникает при использовании линз двух новых классов – однодневных и непрерывного (до 30 сут) ношения. Правда, и первые, и вторые весьма дороги, поэтому однодневные линзы часто назначают для периодического ношения (во время занятий спортом, командировок и т. п.). Линзы непрерывного ношения в неосложненных случаях действительно не требуют ухода. Добавим лишь, что это самый новый класс МКЛ и пока не накоплено достаточно клинических данных, которые бы подтверждали их полную безопасность.
Возможные осложнения при использовании контактных линз. Осложнения могут быть связаны с механическим повреждением роговицы, токсико–аллергическими реакциями, инфицированием. Основные причины развития осложнений – нарушение пациентом режима ношения линз и правил ухода за ними. Сами полимеры, из которых изготовлены линзы, нетоксичны и практически не вызывают аллергии. Аллергические реакции глаза при использовании контактных линз чаще вызываются компонентами, входящими в состав средств ухода за линзами. Недостаточно очищенная линза со следами белковых отложений также может стать источником токсико–аллергических осложнений.
Чаще других наблюдаются конъюнктивит, поверхностный кератит, стерильные инфильтраты в строме роговицы, точечные дефекты эпителия роговицы.
Большинство осложнений легко купируется. В некоторых случаях достаточно на время прекратить пользоваться линзами.
В случае длительного ношения линз возможны развитие изменений в заднем эпителии роговицы – клеточный полиморфизм, образование микрокист. При биомикроскопическом исследовании иногда выявляют неоваскуляризацию роговицы. Это свидетельствует о хронической гипоксии роговицы. В этих случаях следует рекомендовать пациенту временно отказаться от линз или использовать другой их тип.
Тяжелее последствия бактериальных и вирусных кератитов и кератоконъюнктивитов. Развитие тяжелых осложнений обычно связано с поздним обращением пациента к врачу.
