Хирургическая коррекция аметропий
Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза – роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать таким образом близорукость, дальнозоркость, астигматизм.
Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название "рефракционная хирургия".
В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную, или роговичную, и хрусталиковую хирургию.
Роговица – наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица – удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет точно дозировать рефракционный эффект.
Первые рефракционные операции на прозрачной роговице провел колумбийский офтальмолог X. Барракер в 1949 г. В последние годы наблюдается стремительное увеличение количества выполняемых операций: ежегодно в мире проводят до 1,5 млн операций.
Цель операции при близорукости – "ослабить" слишком сильную преломляющую силу глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции роговицы в центре с 40,0–43,0 до 32,0–40,0 дптр в зависимости от степени близорукости. Параметры операции (ее план) рассчитывают по специальным компьютерным программам. В компьютер вводят измеренные перед операцией анатомо–оптические параметры глаза и данные его рефракции. Эффективность рефракционной хирургии в значительной мере зависит от точности измерения анатомо–оптических параметров глаза, компьютерных расчетов плана операции и выполнения его хирургом, соблюдения всех требований рефракционной хирургии.
С целью коррекции близорукости применяют:
? переднюю радиальную кератотомию
? миопический кератомилез
? введение внутрироговичных колец и линз.
Переднюю радиальную кератотомию, разработанную С. Н. Федоровым в 1974 г., используют для коррекции близорукости 0,5–6,0 дптр. Техника операции состоит в нанесении непроникающих глубоких (на 90% толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа (рис. 5.13). Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием внутриглазного давления, а центральный отдел уплощается (рис. 5.14).
Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов (3,2–4 мм), количество надрезов (4–12) и их глубину выбирает хирург с помощью компьютерной программы в зависимости от параметров глаза и возраста пациента.
Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции, позволяющие уменьшить рефракцию роговицы до 4,0 дптр по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси, – тангенциальная (рис. 5.15) или продольная (рис. 5.16) кератотомия.
Методика выполнения миопического кератомилеза, разработанная X. Барракером в 1964 г., в настоящее время значительно изменилась. Специальные микрокератомы позволяют сделать точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130–150 мк (при ее толщине 550 мк) и сформировать "крышечку”. После выполнения второго, более глубокого, среза иссеченные внутренние слои удаляют, а "крышечку" укладывают на место. Толщиной удаленной стромы роговицы "дозируют" степень уплощения центра роговицы и эффект операции. Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 дптр.
В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера, и такая операция носит название "Лазик".
Введение в периферические слои роговицы пластиковых колец и внутрироговичных линз малоэффективно, поэтому этот метод не получил широкого распространения в клинической практике.
Цель роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости – "усилить" слабый оптический аппарат глаза, фокусирующий изображение за сетчаткой. Для достижения этой цели производят разработанную в 1981 г. С. Н. Федоровым операцию – термокератокоагуляцию роговицы.
Рис. 5.15. Тангенциальная кератотомия.
а – обозначен сильно преломляющий меридиан, перпендикулярно к нему алмазным ножом проводят два тангенциальных надреза; б – уплощение роговицы (ослабление рефракции) в меридиане надрезов; в – состояние роговицы через 2 года после операции; острота зрения 1,0 без коррекции.
При дальнозоркости необходимо увеличить преломляющую силу роговицы с 40,0–43,0 до 42,0–50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сжигается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона "выбухает", при этом рефракция роговицы усиливается (рис. 5.17). .
Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заданную глубину и в момент укола роговицы нагревается до 700–1.000°С, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщине роговицы. Количество уколов и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75–5,0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4,0 дптр.
В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера тепловая энергия заменена на лазерную, в результате чего снизилась травматичность операции.
Хрусталиковая рефракционая хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:
? удаление прозрачного хрусталика – рефракционая ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или без него
? введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.
Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил Фукала еще в 1890 г., но она не получила распространения из–за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод может быть использован при близорукости не выше 20,0 дптр.
С целью коррекции дальнозоркости высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на более сильную интраокулярную линзу в 30–48 дптр в зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.
В настоящее время для коррекции аметропий высоких степеней используют методику введения в глаз дополнительной корригирующей линзы – "очки внутри глаза". Супертонкую эластичную линзу вводят в заднюю камеру глаза через минимальный разрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная интраокулярная линза позволяет корригировать близорукость до –20,0–25,0 дптр, положительная линза – дальнозоркость до +12,0–15,0 дптр.
Рис. 5.17. Термокератокоагуляция. а – после термокератокоагуляции изменяется радиус кривизны роговицы, увеличивается ее оптическая сила (пунктирные линии); б – термическое воздействие: наносят по три точки на периферических концах радиусов, центральная зона диаметром 7 мм остается свободной; в – следы термического воздействия через 6 мес после операции.
Современные методы рефракционной хирургии глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.
