Лечение
Лечение глаукомы включает гипотензивную фармакотерапию и хирургию, а также коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств.
К современным офтальмогипотензивным средствам относятся миотики, адреноагонисты (адреналин и ?2–адреносгимуляторы), ?–адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, некоторые простаглаидины, средства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (?2–адреноагонисты, ?–адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).
Миотики делят на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют или разрушают холинэстеразу. Миотики вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расширению кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВВ из глаза.
Местные побочные эффекты – спазм аккомодации, возникновение псевдомиопии, чрезмерный постоянный миоз из–за фиброзного перерождения сфинктера зрачка, ухудшение тем новой адаптации, иногда появление задних синехий. Антихолинэстеразные миотики в настоящее время не применяют для лечения глаукомы из–за их катарактогенного действия и большей выраженности других побочных эффектов.
Из холиномиметиков для снижения ВГД используют пилокарпин, карбохолин и ацеклидин. Пилокарпина гидрохлорид выпускают в виде глазных капель 1%, 2% и 4% концентрации и глазных лекарственных пленок. При хронической глаукоме однократная инстилляция пилокарпина вызывает снижение ВГД на 3–8 мм рт.ст. на срок от 4 до 8 ч. В случае добавления в раствор пилокарпина препаратов метилцеллюлозы или поливинилового спирта продолжительность его действия увеличивается в среднем на 1 ч. Инстилляцию пилокарпина производят 2–4 раза в день, а при остром приступе глаукомы 8–10 раз в 1–е сутки. Карбохолин (1,5% и 3% раствор) оказывает примерно такое же по выраженности гипотензивного эффекта и по его продолжительности действие, как 1% и 2% раствор пилокарпина. Однако карбохолин вызывает более выраженное раздражение глаза, чем пилокарпин, и хуже переносится больными. Ацеклидин (2%, 3% и 5% водный раствор) применяют в виде глазных капель 3–6 раз в день.
Из адреностимуляторов в клинической практике используют дипивалат адреналина (дипивефрин) и ?2–адреноагонист (клонидин, клофелин).
Дипивалат адреналина (дипивефрин) – препарат преадреналина – обладает липофильностью и проникает в глаз в 17 раз быстрее, чем адреналин. В роговице дипивалил эпинефрин гидролизуется в эпинефрин. В концентрации 0,1% этот препарат дает такой же гипотензивный эффект, как и 1% раствор адреналина. Снижение ВГД обусловлено улучшением оттока ВВ из глаза. Побочные эффекты слабовыраженные. Дипивефрин вызывает расширение зрачка, поэтому противопоказан при закрытоугольной глаукоме.
Клонидин (клофелин) – глазные капли 0,125%, 0,25% и 0,5% концентрации. При однократной инстилляции препарат вызывает уменьшение продукции ВВ на 20–30%, продолжительность гипотензивного действия около 8 м. Часть больных жалуются на жжение в глазу и сухость во рту. При продолжительном применении клонидина возможно развитие аллергического или хронического конъюнктивита. Клонидин легко проходит через гематоэнцефалический барьер, вызывая у чувствительных больных снижение артериального давления, брадикардию, сонливость, слабость. При появлении выраженных местных или общих побочных эффектов клонидин следует отменить.
?–адреноблокаторы играют ведущую роль в лечении глаукомы. Их делят на неселективные, блокирующие и ?1– и ?2–адренорецепторы, и селективные, выключающие в основном только ?1–рецепторы.
Тимолола малеат (тимоптик, офтан–тимолол, арутимол и др.) – глазные капли 0,25% и 0,5% концентрации – относится к неселективным ?–адреноблокаторам. При однократном применении тимолола ВГД снижается на 6–12 мм рт.ст. Гипотензивный эффект сохраняется более 12 ч. Тимолол применяют 2 раза вдень. Он, как правило, хорошо переносится больными, не вызывает выраженного раздражения конъюнктивы, не оказывает влияния на ширину зрачка, рефракцию глаза и аккомодацию. Местные побочные реакции при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в уменьшении продукции слезной жидкости, появлении поверхностного точечного кератита, иногда аллергического конъюнктивита. Тимолол противопоказан при бронхиальной астме, выраженной браликардии и нарушениях сердечной проводимости.
Тимоптик–депо – глазные капли тимолола малеата длительного действия в концентрации 0,25% и 0,5% – оказывает такое же гипотензивное действие, как и водные растворы этого препарата, но продолжительность его более 24 ч. Инстилляции производят 1 раз в сутки. В результате больной получает вдвое меньшую дозу тимолола и соответственно возникает меньше побочных реакций.
Проксодолол – оригинальный отечественный ?– и ?–адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1% и 2% глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензивное действие на ВГД. Побочные эффекты и противопоказания такие же, как и при использовании тимолола.
Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик) – селективный ?1–адреноблокатор. Гипотензивное действие бетаксалола несколько менее выраженное, чем у тимолола, но его можно назначать с осторожностью и больным бронхиальной астмой и с другими бронхообструктивными поражениями. Остальные противопоказания такие же, как и для тимолола. Глазные капли бетаксалола в концентрации 0,5% применяют 2–3 раза в день. Получены данные, свидетельствующие о том, что бетоптик не только снижает ВГД, но и оказывает нейропротективное действие.
Ингибиторы карбоангццразы подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВВ на 30–40% и снижают ВГД. Гипотензивный эффект сохраняется 6–8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются ацетазоламид и дорзоламида гидрохлорид.
Ацетазоламид (диамокс, диакарб) выпускают в виде таблеток, содержащих 0,25 г активного вещества. Препарат принимают внутрь по 0,125–0,25 г 2–4 раза в день. Показаниями служат острые и подострые приступы глаукомы, реактивный синдром, хроническая глаукома при недостаточной эффективности других гипотензивных средств, включая хирургические. У части больных развиваются побочные реакции: парестезии в конечностях, преходящая миопия, отсутствие аппетита, тошнота, слабость, уретральные колики, лейкопения. При своевременной отмене ацетазоламида эти явления проходят без последствий. При лечении ацетазоламидом необходимо назначать препараты, содержащие калий.
Дорзоламида гидрохлорид (трусопт) – 2% глазные капли, оказывающие такое же действие, как и ацетазоламид. Препарат применяют 3 раза в день, а в комбинации с тимололом – 2 раза. При лечении трусоптом отмечены побочные реакции: жжение и зуд в глазах, слезотечение, затуманивание зрения, конъюнктивит, блефарит, горечь во рту, тошнота, головная боль. Препарат можно назначать при всех формах глаукомы у взрослых.
Латанопрост (ксалатан) – глазные капли 0,005% концентрации – представляет собой синтетический аналог простагландина F2o. Латанопрост оказывает выраженное и продолжительное гипотензивное действие, которое объясняют улучшением увеосклерального оттока В В из глаза. Препарат применяют 1 раз в день. При длительном лечении латанопростом наблюдается усиление пигментации радужки, описаны также случаи появления симптомов увеита и отечной макулопатии, исчезающих после отмены препарата.
Из комбинированных препаратов для лечения глаукомы используют следующие.
Тимпило, фотил и фотил–форте включают 0,5% раствор тимолола малеата и 2% или 4% раствор пилокарпина. Показанием к их применению служит недостаточно выражениый гипотензивный эффект каждого из компонентов в отдельности. Препараты вводят 2 раза в день.
Проксофилин содержит 2% раствор проксодолола и 0,25% раствор клофелина. Препарат назначают при недостаточном гипотензивном действии каждого из его компонентов в отдельности.
Средства, оказывающие осмотическое действие. Препараты этой группы повышают осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом из стекловидного тела. Осмотическое действие является основным в механизме снижения ВГД. Показанием к применению препаратов этой группы служит острый приступ глаукомы. Их используют также при подготовке к внутриглазным операциям. Осмотические средства следует применять с осторожностью при заболеваниях сердца, почек и печени.
Глицерол назначают внутрь в виде 50% раствора в дозе 1 – 1,5 г препарата на 1 кг массы тела. При расчете дозы следует учитывать, что удельный вес глицерина равен 1,25. Гипотензивное действие достигает максимальной выраженности через 1–2 ч после приема препарата и прекращается через 5–8 ч. Побочные явления – тошнота, иногда рвота, у больных сахарным диабетом может усилиться гипергликемия.
Маннитол – шестиатомный спирт – вводят внутривенно в виде 20% раствора в дозе 2–2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. ВГД снижается через 30–45 мии, продолжительность действия 2–4 ч. Препарат малотоксичен, по силе и длительности гипотензивного действия уступает глицерол у.
Принципы фармакотерапии хронической глаукомы. Гипотензивное лечение глаукомы направлено на снижение ВГД до "целевого" уровня. Под этим термином понимают предположительный уровень индивидуального толерантного ВГД. При этом принимают во внимание возраст пациента, величину системного артериального давления, стадию глаукомы и другие индивидуальные особенности. Величину "целевого" давления корригируют в процессе динамического наблюдения за больным.
Гипотензивную терапию начинают после полного обследования больного с назначания одного из препаратов первого выбора, к которым относят ?–адреноблокаторы, ксалатан и пилокарпин. При недостаточно выраженном гипотензивном эффекте первого препарата добавляют второй. Наиболее часто применяемая комбинация препаратов – тимолол (или бетаксалол) и пилокарпип. Вместо раздельной инстилляции этих средств можно использовать комбинированный препарат – фотил.
Все остальные гипотензивные средства относятся к препаратам второго, дополнительного, выбора или из–за их недостаточной изученности, или в связи с высокой стоимостью. Показаниями к применению препаратов второго выбора служат противопоказания к назначению средств первого выбора, их плохая индивидуальная переносимость или недостаточная эффективность. Препараты второго выбора используют также при периодической смене лекарственных средств с целью предупреждения привыкания.
Назначение более двух гипотензивных препаратов оправдано только в тех случаях, когда антиглаукоматозная операция или не может быть произведена, или оказалась неэффективной.
Необходимо своевременно выявлять феномены тахифилаксии и привыкания, заключающиеся в снижении эффективности лекарственного средства. При тахифилаксии такое снижение эффективности наблюдается вскоре после назначения препарата, для привыкания характерно медленное уменьшение эффекта при его длительном применении.
Для уменьшения негативных последствий феномена привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2–3 мес. Этого времени достаточно для восстановления чувствительности к ранее применявшемуся препарату. Следует также иметь в виду, что каждый гипотензивный препарат не только снижает ВГД, но и оказывает влияние на метаболические процессы в глазу. Периодическая смена лекарственных средств способствует поддержанию нормального метаболизма.
Лечение острого и подострого приступов глаукомы. Острый приступ глаукомы относится к состояниям, при которых требуется неотложная врачебная помощь.
В течение 1–го часа производят инстилляции пилокарпина каждые 15 мин, затем каждый час (2–4 раза) и в последующем каждые 4 ч. Одновременно в пораженный глаз закапывают какой–либо ?–адреноблокатор. Внутрь больной принимает ацетазоламид и глицерол. Полезно поставить 2–3 пиявки на висок. Если через 24 ч приступ не удалось купировать. показано оперативное вмешательство (иридэктомия). Операцию рекомендуется производить и при успешном медикаментозном лечении острого приступа глаукомы, но в более поздние сроки. С профилактической целью производят иридэктомию и па втором глазу.
Лечение подострого приступа зависит от его выраженности. В легких случаях достаточно дополнительно произвести 3–4 инстилляции пилокарпина, тимолола и принять ацетазоламид. В последующем необходимо выполнить иридэкгомию.
Особенно сложно купировать приступ злокачественной глаукомы. Миотики в таких случаях противопоказаны, так как они расслабляют цинновы связки и способствуют возникновению витреохрусталикового блока. Больным назначают мидриатики циклоплегического действия (1% раствор атропина) 3–4 раза в день, тимолол 2 раза в день, внутрь диакарб и глицерол. Для устранения воспалительных явлений в глазу используют кортикостероиды. Если приступ удается купировать, то постепенно отменяют все препараты, кроме тимолола и атропина. Отмена атропина может привести к рецидиву приступа. В случае неэффективности лекарственного лечения производят операцию (удаление хрусталика, витрэктомию).
Лазерная хирургия глаукомы. Лазерная хирургия направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения ВВ из задней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют лазеры различных типов, по наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ–лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.
Лазерная ириджпюмия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки (рис. 17.25). Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию УПК. С профилактической целью операцию производят во всех случаях закрытоугольной глаукомы и при открытоугольной глаукоме с узким УПК.
Лазерная трабекул о пласт и ка состоит в нанесении серии прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы (рис. 17.26), в результате чего улучшается ее проницаемость для ВВ и снижается опасность блокады шлеммова канала. Показанием к операции служит ПОУГ, пе поддающаяся компенсации с помощью лекарственных средств.
Другие операции. С помощью лазеров могут быть произведены и другие оперативные вмешательства, в частности фистулизирующие и циклодеструктивные, а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических "ножевых” операций.
Рис. 17.25. Колобома радужки после лазерной иридэктомии.
Микрохирургия глаукомы. Микрохирургические операции производят с помощью операционного микроскопа и специальных микроинструментов. Существует большое разнообразие оперативных вмешательств, которые можно разделить на 4 основные группы.
Операции, улучшающие циркуляцию ВВ внутри глаза, – иридэктомия (устранение зрачкового блока) и иридоциклоретракция (расширение УПК). Показанием к выполнению этих операций служит первичная или вторичная закрытоугольная глаукома.
Фистулизирующие операции позволяют создать новый путь оттока ВВ из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, откуда жидкость всасывается в окружающие сосуды. Наиболее распространенная операция этого типа – трабекулэктомия – представлена на рис. 17.27.
Фистулизирующая операция может быть произведена при хронической глаукоме, как открыто–, так и закрытоугольной.
Непроникающие фильтрующие операции (НФО) основаны на субсклеральном иссечении наружной стенки склерального синуса (синусотомия) в сочетании с растяжением трабекулярной стенки с помощью микроприжиганий (рис. 17.28). По одной из модификаций операции (неперфорирующая глубокая склерэктомия) глубокую пластинку лимбосклеральной ткани иссекают не только над шлеммовым каналом, но и кпереди от него до десцеметовой оболочки. Эффективность НФО повышается при использовании антиметаболитов в процессе операции или после нее. Уменьшение выраженности гипотензивного эффекта НФО в послеоперационном периоде служит показанием к выполнению лазерной перфорации трабекулярной диафрагмы в зоне операции.
Циклодеструктивные операции основаны на повреждении и последующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к уменьшению продукции ВВ. Из модификаций этой операции наибольшее распространение получила циклокриодеструкция. В процессе выполнения операции наносят несколько криоаппликаций на склеру в зоне расположения цилиарной короны (рис. 17.29). При достаточной интенсивности и продолжительности криовоздействия можно добиться значительного снижения ВГД. Протяженность зоны воздействия не должна превышать 180–200° для исключения гипотензии и атрофии глазного яблока. В последнее время все большее распространение получает транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция, отличающаяся большей безопасностью и высокой эффективностью. Циклодеструктивные операции показаны при далеко зашедшей глаукоме, как дополнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте ранее произведенной фистулизирующей операции и при терминальной глаукоме с болевым синдромом.
Рис. 17.26. Положение коагулятов на трабекуле после лазерной трабекулопластики.
Рис. 17.27. Трабекулэктомия.
а – приготовление лоскутов конъюнктивы и склеры; б – разрез глубокой лимбальной пластинки и введение пузырька воздуха в переднюю камеру; в, г – иссечение участка глубокой пластинки; д – лоскуты склеры и конъюнктивы фиксированы швами.
Рис. 17.28. Субсклеральная синусотомия с трабекулоспазисом.
а – приготовлен склеральный лоскут, иссечена наружная стенка шлеммова канала; б – нанесенные на склеру коагуляты вызвали растяжение внутренней (трабекулярной) стенки канала.
Рис. 17.29. Положение криоаппликаций в лимбосклеральной зоне при транссклеральной циклодеструкции.
Хирургия рефрактерной глаукомы. Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служит фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока. Особенно трудно получить устойчивые результаты при '’рефрактерной*' (от англ. refractory – упрямый, упорный) глаукоме. В эту группу включают неоваскулярную, афакическую и юношескую глаукому, а также первичную и вторичную глаукому у больных, поступивших в больницу на повторную операцию. В таких случаях при выполнении повторного вмешательства используют цитостатики (фторурацил, митомицин) или дренажи, которые соединяют переднюю камеру глаза с подконъюнктивальным пространством.
Показания к хирургическому лечению глаукомы. Лечение хронической глаукомы обычно начинают с проведения консервативной терапии. При ее недостаточной эффективности показано оперативное вмешательство. В понятие "недостаточная эффективность” включают повышенное ВГД, прогрессирующее ухудшение состояния поля зрения или ДЗН при офтальмотонусе в зоне верхней границы нормы. Операция показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам неаккуратно выполняет назначения врача либо не может систематически проверять ВГД, а также состояние ДЗН и зрительных функций. Вместе с тем хирургическое лечение может быть методом выбора сразу после установления диагноза при условии информированного согласия пациента. Показания к хирургическому лечению острой глаукомы изложены выше.
С целью коррекции гемодинамических и метаболических нарушений проводят общее и местное лекарственное лечение, физиотерапию, выполняют оперативные вмешательства на сосудах и зрительном нерве. В комплекс лекарственных средств включают вазодилататоры, антиагреганты, ангио– и нейропротекторы, антиоксиданты, витамины и другие препараты, оказывающие положительное влияние на гемоциркуляцию и обменные процессы. Физиотерапия включает электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва, лечение переменным магнитным полем, низкоэнергетическое лазерное облучение световоспринимающего аппарата глаза. Лечение проводят курсами, продолжительность которых, а также подбор процедур и лекарственных средств индивидуальны в каждом конкретном случае.
