Препараты, применяемые для лечения глаукомы
По влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на две группы: лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, угнетающие ее продукцию (табл. 25.1).
Средства, улучшающие отток жидкости из глаза. Холиномиметики. Из М–холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин и карбахол.
Пилокарпин (Pilocarpine) – растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Faborandi. Препарат используют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1%, 2%, 4% или 6% водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики–капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.
Таблица 25.1. Распределение гипотензивных средств по точкам приложения
| Группа | Подгруппа | Основные препараты |
|---|---|---|
| Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости | ||
| Холиномиметики | М–холиномиметики | Пилокарпин, карбахол |
| Симпатомиметики | ?– и ?–Стимуляторы | Эпинефрин, дипивефрин |
| Простагландины | Просгагландин F2а | Латанопрост |
| Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости | ||
| Симпатомиметики | ?2–Стимуляторы | КлонИДИН |
| Адреноблокаторы | ?– и ?–адреноблокаторы | Проксодолол |
| ?1–адреноблокаторы | Бетаксолол | |
| ?1– и ?2–адреноблокаторы | Тимолола малеат | |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид,дорзоламид,ацетазоламид | |
| Комбинированные препараты | ||
| – | – | Проксофилин |
| Фотил | ||
Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина варьирует и составляет 4–6 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4–6 раз в день. Наиболее часто используют 1% и 2% растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но при этом значительно повышается риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.
Фармацевтическая промышленность выпускает глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5% или 1% раствор метил целлюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5–10% раствор поливинилового спирта. Длительность действия при однократной инстилляции этих препаратов увеличена до 8–12 ч. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин. Данные лекарственные формы пилокарпина применяют 1 раз в день.
Карбахал (Carbachol) относится к синтетическим холиномиметикам. Гипотензивное действие карбахола (1,5% и 3% раствор) начинается через 20–30 мин после инстилляции, достигает максимума ко 2–му часу и продолжается 4–8 ч. По выраженности гипотензивного эффекта карбахол несколько превосходит пилокарпин. Карбахол рекомендуется закапывать 2–4 раза в день.
При длительном применении препарата отмечаются такие же побочные эффекты, как и при использовании других миотиков. Однако все эти явления выражены в большей степени, чем при применении пилокарпина. В некоторых случаях у лиц пожилого возраста отмечается появление или ускорение созревания катаракты. Возможно развитие помутнений роговицы и преходящей буллезной кератопатии.
Из побочных эффектов системного характера следует отметить ощущение прилива крови к лицу, потливость, боли в эпигастральной области, усиление перистальтики кишечника, затруднение мочеиспускания.
Неселективные симпатомиметики. В эту подгруппу входят эпинефрин и дипивефрин, которые являются прямыми стимуляторами ?– и ?–адренорецепторов различной локализации.
Эпинефрин (Epinephrine) плохо проникает через роговицу, и для достижения достаточного терапевтического эффекта необходимо использовать высокие концентрации препарата (1–2% растворы). При этом возможно развитие побочных эффектов как местного, так и системного характера.
Побочные эффекты системного характера – повышение артериального давления, тахиаритмии, кардиалгии, цереброваскулярные расстройства; местные явления – жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, отложение пигмента в конъюнктиве и роговице, мидриаз, макулопатии, уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва.
В настоящее время глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, не имеется.
Дипивефрин (Dipivejrine) является предшественником эпинсфрина, в который он биотрансформ ируется при прохождении через роговицу. Дипивефрин (0,1% раствор) обладает высокой липофильностью и проникает в глаз в десятки раз легче. Гипотензивный эффект 0,1% раствора дипивефрина соответствует эффекту 2% раствора эпинефрина.
Местные побочные явления менее выражены, чем при использовании эпинсфрина, значительно реже отмечаются пигментация переднего отдела глаза и век, а также макулопатия, однако у больных с афакией или артифакией риск развития макулопатии выше.
В связи с низкой концентрацией глазных капель дипивефрина показания к его применению расширяются у пожилых больных, а также пациентов с артериальной гипертензией и другими заболеваниями сердечно–сосудистой системы. Обычно раствор дипивефрина закапывают 1–2 раза в сутки.
Простаглапдины f2«. В последние годы огромный интерес вызывают препараты, относящиеся к группе простагландинов Ffc. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простагландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты значительно снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением эксграцеллюлярного матрикса ресничной мышцы.
К подгруппе простагландинов F2u относятся два препарата – 0,005% раствор латанопроста (во флаконах по 2,5 мл) и 0,12% раствор унопростона. Препараты данной подгруппы дают выраженный гипотензивный эффект, кроме того, по данным литературы, унопростон улучшает кровообращение в тканях глаза.
Латанопрост (Latanoprost) вызывает снижение внутриглазного давления примерно через 3–4 ч после введения, максимальный эффект отмечается через 8–12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% от исходного уровня.
Через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки глаза от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц, в редких случаях могут развиться ирит и кистовидный отек макулы. Рекомендуемый режим закапывания – 1 раз в день (на ночь).
Унопростон (Unoproston) дает менее выраженный гипотензивный эффект, однако, по данным литературы, он улучшает кровообращение в тканях глаза.
Часто (в 1–7% случаев) возникают побочные реакции местного характера: гиперемия конъюнктивы, кератит, эрозия роговицы. Менее часто (в 0,1–1% случаев) наблюдаются точечные помутнения роговицы, хемоз, дерматит век, жжение, ощущение инородного тела в глазу и затуманивание зрения. Длительное применение унопростона может вызвать пигментные изменения в тканях глазного яблока или окружающих его структур, эти изменения могут быть преходящими.
Могут возникать следующие системные побочные реакции: головная боль, повышение артериального давления, чувство заложенности носа, сухость во рту, нарушение чувствительности кончика языка, рвота, тошнота и учащенное сердцебиение.
Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день.
Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости. Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относится клонидин (Clonidine), который способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клон идина проявляется через 30 мин после инстилляции, максимально выражен через 3 ч и сохраняется до 8 ч.
Побочные эффекты местного характера – жжение и ощущение инородного тела в глазу, сухость во рту, заложенность носа, выявляют также гиперемию и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты. Нежелательные явления общего характера – сонливость, замедление психических и двигательных реакций. Периодически могут отмечаться брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.
Клонидин рекомендуется закапывать 2–4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25% раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления используют 0,5% раствор. При наличии побочных явлений, связанных с использованием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор.
?–адреноблокаторы. При лечении глаукомы препаратами первого выбора в большинстве случаев являются ?–адреноблокаторы.
?1,?2–адреноблокаторы. К неселективным ?–адреноблокаторам относят тимолола малеат.
Тимолол (Timololum) угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение показателей оттока водянистой влаги, что, по–видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и сохраняется не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 35% от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25% и 0,5% растворов составляет 10–15%.
Побочные эффекты местного характера – сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.
Лечение начинают с применения 0,25% раствора 1–2 раза вдень. При его неэффективности используют 0,5% раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Не реже I раза в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.
Препарат выпускают в виде 0,25% или 0,5% глазных капель в стеклянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл.
?1–адреноблокаторы. Из селективных ?–адреноблокаторов в офтальмологической практике в настоящее время широко применяют бетаксолол. После однократного закапывания бетаксалола (Betaxolol) гипотензивный эффект обычно проявляется через 30 мин, а максимальное снижение офтальмотонуса, составляющее около 25% от исходного уровня, наступает примерно через 2 ч и сохраняется в течение 12 ч. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает ухудшения кровотока в зрительном нерве, а наоборот, сохраняет или даже улучшает его.
Побочные явления местного характера, возникающие сразу после закапывания, – кратковременный дискомфорт и слезотечение. Редко выявляют точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокорию. Побочные эффекты системного характера такие же, как при применении тимолола, однако влияние на дыхательную систему незначительное.
?,?–адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес "гибридные" адреноблокаторы.
Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodolol), оказывающий блокирующее действие на ?1–, ?2– и ?1–адренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 мин после однократной инстилляции, достигает максимума через 4–6 ч, эффект сохраняется до 8–12 ч. Гипотензивный эффект довольно выражен: максимальное снижение внутриглазного давления около 7 мм рт.ст. от исходного уровня.
Лечение начинают с применения 1% раствора 2–3 раза в день. При его неэффективности используют 2% раствор в той же дозе. Гипотензивный эффект проксодолола, как и других адреноблокаторов, проявляется постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.
Побочные эффекты – брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.
Ингибиторы карбоангидразы. Эта подгруппа препаратов оказывает угнетающее воздействие на фермент карбоангидразу, которая содержится в отростках цилиарного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.
Бринзоламид (Brinzolamide) – новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1% гл ной суспензии. Показания и провопоказания к применению также, как для дорзоламида, однг бринзоламид лучше переноси: больными.
Дорзоламид (Dorzolamide) дает максимальный гипотензивный эффект через 2 ч после инстилляции прег рата. Последействие сохраняется через 12 ч. Максимальное снижен офтальмотонуса составляет 18–26 от исходного уровня.
Противопоказания к примению – повышенная чувствите; ность к компонентам препарата.
У 10–15% больных возмож развитие точечной кератопатии и а лергической реакции. Нарушен зрения, слезотечение, светобояз отмечают у 1–5% больных. Край редко отмечаются боли, покраснен глаз, преходящая миопия и ирид циклит. Редко возникают системж побочные реакции, такие как голо ная боль, тошнота, астения, поче нокаменная болезнь, кожная сыпь
При монотсрапии препарат зак пывают 3 раза в день, при использ вании в сочетании с другими гип« тензивными лекарственными сре. ствами – 2 раза в день. Следует о метить, что совместное применен1 дорзоламида практически со веек антиглаукомными препаратами да» дополнительный эффект.
В отличие от дорзоламида ацетх золамид (Acetazolamide) снижает внутриглазное давление при системном применении.
Офтальмотонус при приеме ацетазоламида начинает снижаться через 40–60 мин, максимум действия Не блюдается через 3–5 ч, внутриглазное давление остается ниже исходного уровня в течение 6–12 ч.
Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы предоперационной подготовки больных, при комплексном лечении глаукомы с упорным течением.
При лечении глаукомы препарат принимают внутрь по 0,125–0,25 г 1–3 раза в день. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин) и калийсберегающую диету. При подготовке к операции назначают по 0,5 г накануне и утром в день ее выполнения.
Комбинированные препараты. Для повышения эффективности медикаментозного лечения и улучшения качества жизни больных с глаукомой разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.
С этой целью в офтальмологической практике чаще всего используют сочетание ?–адреноблокаторов с холиномиметиками. Одной из наиболее часто применяемых комбинаций является сочетание 0,5% раствора тимолола с 2% раствором пилокарпина – фотил (Fotil) или его 4% раствором – фотил форте (Fotil forte). После инстилляции данных препаратов эффективное снижение внутриглазного давления начинается со 2–го часа, максимальный эффект отмечается через 3–4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1–2 раза в день.
Комбинированный препарат проксофилин, включающий "гибридный” ?,?–адреноблокатор проксодолол (1% раствор) и ?–стимулятор клонидин (0,25% раствор), оказывает потенцированное гипотензивное действие вследствие угнетения продукции внутриглазной жидкости.
При применении данной комбинации снижение внутриглазного давления начинается через 30 мин – 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума спустя 4–6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное уменьшение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 2–3 раза в день.
