Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции
Под воздействием излучения эксимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.
S. Trokel и соавт. (1983) доказали возможность дозированного испарения роговицы с микронной точностью с помощью эксимерного лазера.
Приоритет в проведении эксимер–лазерных операций с целью коррекции аномалий рефракции в России принадлежит офтальмологической школе академика Святослава Федорова (1984), а за рубежом – Т. Seiler (Германия, 1985) и L’Esperance (США, 1987).
Лазерное излучение с длиной волны 193 нм разрывает межатомные и межмолекулярные связи в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона. Клинически этот феномен проявляется в послойном испарении роговицы – фотоабляции (рис. 5.18).
Операции выполняют по индивидуальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов. Построение и реализацию программы изменения рефракции роговицы осуществляют с помощью компьютера. Операция не оказывает негативного воздействия на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.
Рис. 5.18. Высокоскоростная фотография фотоабляции роговицы.
В состав каждой офтальмологической эксимерлазерной установки входят эксимерный лазер (источник ультрафиолетового излучения), формирующая оптическая система, цель которой – преобразовать структуру лазерного пучка и доставить его на поверхность роговицы; управляющий компьютер, операционный микроскоп, кресло хирурга и операционный стол для пациента.
В зависимости от типа формирующей системы, определяющей возможности и особенности технологии испарения роговицы, все установки делят на гомогенные (диафрагмирующие и масочные), сканирующие, полусканирующие и пространственные. Так, при использовании принципа лазерного диафрагмирования излучение попадает широким пучком на диафрагму или систему диафрагм, постепенно раскрывающихся или закрывающихся с каждым новым импульсом. При этом в центре роговицы испаряется более толстый слой ткани, чем по ее краям, в результате чего она становится менее выпуклой и рефракция уменьшается. В других установках излучение попадает на роговицу через специальную маску неравномерной толщины. Через более тонкий слой в центре испарение происходит быстрее, чем на периферии.
В сканирующих системах поверхность роговицы обрабатывают лазерным пучком небольшого диаметра – технология "летающего пятна", причем луч движется по такой траектории, чтобы на поверхности роговицы сформировалась линза заданной оптической силы.
К лазерам пространственного типа относится система "Профиль" (рис. 5.19), разработанная С. Н. Федоровым. Основная идея пространственного распределения лазерной энергии в системе "Профиль–500" заключается в том, что излучение попадает на роговицу широким пучком с гауссовым, т. е. параболическим, профилем распределения лазерной энергии. Вследствие этого за одну и ту же единицу времени в местах, на которые воздействовала энергия большей плотности, ткани испаряются на большую глубину, а в местах, где плотность энергии меньше, – на меньшую.
Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефроктивная кератэктомия (ФРК) и лазерный интрастромальный кератомилез ("Лазик").
Показаниями к выполнению рефракционных эксимерлазерных операций являются в первую очередь непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигматизм различной степени выраженности, а также профессиональные и социальные потребности пациентов не моложе 18 лет.
Противопоказаниями к проведению ФРК служат глаукома, состояния сетчатки, предшествующие отслойке, или отслойка, хронические увеиты, опухоли глаз, кератоконус, снижение чувствительности роговицы, синдром "сухого глаза", диабетическая ретинопатия, эктопия зрачка, выраженный аллергический статус, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. При наличии катаракты выполнение ФРК нецелесообразно, так как сразу после экстракции катаракты рефракцию глаза можно откорригировать с помощью искусственного хрусталика.
ФРК проводят амбулаторно под местной анестезией. Техника выполнения операции на зарубежных установках включает два этапа: удаление эпителия и испарение стромы роговицы. На первом этапе выполняют скарификацию эпителия в центральной зоне роговицы механическим, химическим или лазерным способом. Продолжительность этого этапа операции зависит от типа лазера и может колебаться от 20 с до нескольких минут, после чего осуществляют испарение стромы роговицы.
В течение 1–х суток могут отмечаться болевой синдром, слезотечение, светобоязнь. С 1–го дня после операции пациенту назначают истилляции раствора антибиотика до полной эпителизации роговицы (48–72 ч). Затем проводят курс терапии кортикостероидами по схеме длительностью 1–2 мес. С целью профилактики стероидной гипертензии одновременно применяют ?–блокаторы 1–2 раза вдень.
Описанная технология позволяет эффективно и безопасно корригировать близорукость до 6,0 дптр и астигматизм до 2,5–3,0 дптр. Технология выполнения ФРК с трансэпителиальным подходом (без предварительной скарификации эпителия) на отечественной установке "Профиль–500" позволяет одномоментно, без каких–либо дополнительных вмешательств корригировать близорукость до 16,0 дптр в сочетании со сложным миопическим астигматизмом до 5,0 дптр.
Больным с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом ФРК проводят реже, что объясняется необходимостью деэпителизации большой зоны роговицы и соответственно ее длительным заживлением (до 7–10 дней). При гиперметропии больше 4,0 дптр обычно выполняют операцию "Лазик".
Изменение рефракции зависит от толщины испаренной роговицы. Остаточная толщина роговицы в зоне истончения не должна быть меньше 250–300 мкм, чтобы не допустить послеоперационной деформации роговицы. Следовательно, предел возможностей метода определяется исходной толщиной роговицы.
К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят длительно (более 7 сут) не заживающую эрозию роговицы; послеоперационные кератиты (дистрофический, инфекционный); выраженную эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями; грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы.
Осложнения позднего послеоперационного периода включают субэпителиальные помутнения роговицы; гиперкоррекцию; миопизацию; неправильный астигматизм; синдром "сухого глаза”.
Формирование субэпителиальных помутнений обычно связано с большим объемом испарения роговицы при высоких степенях корригируемых аномалий рефракции. Как правило, благодаря проведению рассасывающей терапии удается добиться полного исчезновения или значительной регрессии помутнений. В случаях развития стойких необратимых помутнений роговицы может быть выполнена повторная ФРК.
Операция "Пазик" представляет собой комбинацию хирургического и лазерного воздействия. Она состоит из трех этапов: формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место (рис. 5.20).
Слабовыраженные болевые ощущения ("соринка" в глазу) отмечаются, как правило, в первые 3–4 ч после операции. Слезотечение обычно прекращается через 1,5––2 ч. Медикаментозная терапия сводится к проведению инстилляций антибиотиков и стероидов в течение 14 дней после вмешательства.
В случаях коррекции миопии путем выполнения операции "Лазик" максимальный рефракционный эффект определяется анатомическими особенностями роговицы пациента. Так, учитывая, что толщина клапана, как правило, равна 150––160 мкм, а остаточная толщина роговицы в центре после лазерной аблации не должна быть меньше 250–270 мкм, максимально возможная коррекция близорукости при операции "Лазик" в среднем не превышает 15,0–17,0 дптр.
"Лазик" считается операцией с Достаточно высоко предсказуемыми результатами при близорукости слабой и средней степени. Более чем в 80% случаев послеоперационный рефракционный результат находится в пределах 0,5 дптр от запланированного. Острота зрения 1,0 отмечается в среднем у 50% пациентов с миопией до 6,0 дптр, а острота зрения 0,5 и выше – у 90%. Стабилизация рефракционного результата, как правило, наступает через 3 мес после операции "Лазик”. При высоких степенях близорукости (более 10,0 дптр) в 10% случаев возникает необходимость в повторных операциях с целью до коррекции остаточной близорукости, которые обычно выполняют в сроки от 3 до 6 мес. При повторной операции роговичный клапан поднимают без проведения повторного среза микрокератомом.
При коррекции гиперметропии рефракционный результат в пределах 0,5 дптр от запланированного удается получить только у 60% больных. Остроты зрения 1,0 удается достичь лишь у 35–37% больных, острота зрения 0,5 и выше отмечается у 80%. Достигнутый эффект у 75% больных остается неизменным. Частота развития осложнений при выполнении операции "Лазик" колеблется в пределах от 1 до 5%, причем наиболее часто осложнения возникают на этапе формирования клапана роговицы.
Совершенно очевидно, что технический прогресс в ближайшем будущем приведет к появлению и широкому клиническому использованию в медицине, в частности офтальмологии, лазеров нового поколения, которые позволят бесконтактно и без вскрытия глазного яблока проводить рефракционные операции. Лазерная энергия, сфокусированная в одной точке, может разрушать межмолекулярные связи и испарять ткань роговицы на заданной глубине. Так, использование фемтосекундных систем уже в настоящее время дает возможность корректировать форму роговицы, не нарушая ее поверхности.
Эксимерлазерная рефракционная хирургия – одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологичных направлений в офтальмологии.
