Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции

Под воздействием излучения эксимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

S. Trokel и соавт. (1983) доказали возможность дозированного испарения роговицы с микронной точностью с помощью эксимерного лазера.

Приоритет в проведении эксимер–лазерных операций с целью коррекции аномалий рефракции в России принадлежит офтальмологической школе академика Святослава Федорова (1984), а за рубежом – Т. Seiler (Германия, 1985) и L’Esperance (США, 1987).

Лазерное излучение с длиной волны 193 нм разрывает межатомные и межмолекулярные связи в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона. Клинически этот феномен проявляется в послойном испарении роговицы – фотоабляции (рис. 5.18).

Операции выполняют по индивидуальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов. Построение и реализацию программы изменения рефракции роговицы осуществляют с помощью компьютера. Операция не оказывает негативного воздействия на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции

— AD —

Рис. 5.18. Высокоскоростная фотография фотоабляции роговицы.

В состав каждой офтальмологической эксимерлазерной установки входят эксимерный лазер (источник ультрафиолетового излучения), формирующая оптическая система, цель которой – преобразовать структуру лазерного пучка и доставить его на поверхность роговицы; управляющий компьютер, операционный микроскоп, кресло хирурга и операционный стол для пациента.

В зависимости от типа формирующей системы, определяющей возможности и особенности технологии испарения роговицы, все установки делят на гомогенные (диафрагмирующие и масочные), сканирующие, полусканирующие и пространственные. Так, при использовании принципа лазерного диафрагмирования излучение попадает широким пучком на диафрагму или систему диафрагм, постепенно раскрывающихся или закрывающихся с каждым новым импульсом. При этом в центре роговицы испаряется более толстый слой ткани, чем по ее краям, в результате чего она становится менее выпуклой и рефракция уменьшается. В других установках излучение попадает на роговицу через специальную маску неравномерной толщины. Через более тонкий слой в центре испарение происходит быстрее, чем на периферии.

В сканирующих системах поверхность роговицы обрабатывают лазерным пучком небольшого диаметра – технология "летающего пятна", причем луч движется по такой траектории, чтобы на поверхности роговицы сформировалась линза заданной оптической силы.

К лазерам пространственного типа относится система "Профиль" (рис. 5.19), разработанная С. Н. Федоровым. Основная идея пространственного распределения лазерной энергии в системе "Профиль–500" заключается в том, что излучение попадает на роговицу широким пучком с гауссовым, т. е. параболическим, профилем распределения лазерной энергии. Вследствие этого за одну и ту же единицу времени в местах, на которые воздействовала энергия большей плотности, ткани испаряются на большую глубину, а в местах, где плотность энергии меньше, – на меньшую.

Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефроктивная кератэктомия (ФРК) и лазерный интрастромальный кератомилез ("Лазик").

Показаниями к выполнению рефракционных эксимерлазерных операций являются в первую очередь непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигматизм различной степени выраженности, а также профессиональные и социальные потребности пациентов не моложе 18 лет.

Противопоказаниями к проведению ФРК служат глаукома, состояния сетчатки, предшествующие отслойке, или отслойка, хронические увеиты, опухоли глаз, кератоконус, снижение чувствительности роговицы, синдром "сухого глаза", диабетическая ретинопатия, эктопия зрачка, выраженный аллергический статус, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. При наличии катаракты выполнение ФРК нецелесообразно, так как сразу после экстракции катаракты рефракцию глаза можно откорригировать с помощью искусственного хрусталика.

ФРК проводят амбулаторно под местной анестезией. Техника выполнения операции на зарубежных установках включает два этапа: удаление эпителия и испарение стромы роговицы. На первом этапе выполняют скарификацию эпителия в центральной зоне роговицы механическим, химическим или лазерным способом. Продолжительность этого этапа операции зависит от типа лазера и может колебаться от 20 с до нескольких минут, после чего осуществляют испарение стромы роговицы.

В течение 1–х суток могут отмечаться болевой синдром, слезотечение, светобоязнь. С 1–го дня после операции пациенту назначают истилляции раствора антибиотика до полной эпителизации роговицы (48–72 ч). Затем проводят курс терапии кортикостероидами по схеме длительностью 1–2 мес. С целью профилактики стероидной гипертензии одновременно применяют ?–блокаторы 1–2 раза вдень.

Описанная технология позволяет эффективно и безопасно корригировать близорукость до 6,0 дптр и астигматизм до 2,5–3,0 дптр. Технология выполнения ФРК с трансэпителиальным подходом (без предварительной скарификации эпителия) на отечественной установке "Профиль–500" позволяет одномоментно, без каких–либо дополнительных вмешательств корригировать близорукость до 16,0 дптр в сочетании со сложным миопическим астигматизмом до 5,0 дптр.

Больным с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом ФРК проводят реже, что объясняется необходимостью деэпителизации большой зоны роговицы и соответственно ее длительным заживлением (до 7–10 дней). При гиперметропии больше 4,0 дптр обычно выполняют операцию "Лазик".

Изменение рефракции зависит от толщины испаренной роговицы. Остаточная толщина роговицы в зоне истончения не должна быть меньше 250–300 мкм, чтобы не допустить послеоперационной деформации роговицы. Следовательно, предел возможностей метода определяется исходной толщиной роговицы.

К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят длительно (более 7 сут) не заживающую эрозию роговицы; послеоперационные кератиты (дистрофический, инфекционный); выраженную эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями; грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы.

Осложнения позднего послеоперационного периода включают субэпителиальные помутнения роговицы; гиперкоррекцию; миопизацию; неправильный астигматизм; синдром "сухого глаза”.

Формирование субэпителиальных помутнений обычно связано с большим объемом испарения роговицы при высоких степенях корригируемых аномалий рефракции. Как правило, благодаря проведению рассасывающей терапии удается добиться полного исчезновения или значительной регрессии помутнений. В случаях развития стойких необратимых помутнений роговицы может быть выполнена повторная ФРК.

Операция "Пазик" представляет собой комбинацию хирургического и лазерного воздействия. Она состоит из трех этапов: формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место (рис. 5.20).

Слабовыраженные болевые ощущения ("соринка" в глазу) отмечаются, как правило, в первые 3–4 ч после операции. Слезотечение обычно прекращается через 1,5––2 ч. Медикаментозная терапия сводится к проведению инстилляций антибиотиков и стероидов в течение 14 дней после вмешательства.

В случаях коррекции миопии путем выполнения операции "Лазик" максимальный рефракционный эффект определяется анатомическими особенностями роговицы пациента. Так, учитывая, что толщина клапана, как правило, равна 150––160 мкм, а остаточная толщина роговицы в центре после лазерной аблации не должна быть меньше 250–270 мкм, максимально возможная коррекция близорукости при операции "Лазик" в среднем не превышает 15,0–17,0 дптр.

"Лазик" считается операцией с Достаточно высоко предсказуемыми результатами при близорукости слабой и средней степени. Более чем в 80% случаев послеоперационный рефракционный результат находится в пределах 0,5 дптр от запланированного. Острота зрения 1,0 отмечается в среднем у 50% пациентов с миопией до 6,0 дптр, а острота зрения 0,5 и выше – у 90%. Стабилизация рефракционного результата, как правило, наступает через 3 мес после операции "Лазик”. При высоких степенях близорукости (более 10,0 дптр) в 10% случаев возникает необходимость в повторных операциях с целью до коррекции остаточной близорукости, которые обычно выполняют в сроки от 3 до 6 мес. При повторной операции роговичный клапан поднимают без проведения повторного среза микрокератомом.

При коррекции гиперметропии рефракционный результат в пределах 0,5 дптр от запланированного удается получить только у 60% больных. Остроты зрения 1,0 удается достичь лишь у 35–37% больных, острота зрения 0,5 и выше отмечается у 80%. Достигнутый эффект у 75% больных остается неизменным. Частота развития осложнений при выполнении операции "Лазик" колеблется в пределах от 1 до 5%, причем наиболее часто осложнения возникают на этапе формирования клапана роговицы.

Совершенно очевидно, что технический прогресс в ближайшем будущем приведет к появлению и широкому клиническому использованию в медицине, в частности офтальмологии, лазеров нового поколения, которые позволят бесконтактно и без вскрытия глазного яблока проводить рефракционные операции. Лазерная энергия, сфокусированная в одной точке, может разрушать межмолекулярные связи и испарять ткань роговицы на заданной глубине. Так, использование фемтосекундных систем уже в настоящее время дает возможность корректировать форму роговицы, не нарушая ее поверхности.

Эксимерлазерная рефракционная хирургия – одно из наиболее динамично развивающихся высокотехнологичных направлений в офтальмологии.

Похожие книги из библиотеки

Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

«Пора лечиться правильно» — это книга-путеводитель для тех, кто хочет быть здоровым, кто привык жить по принципу «доверяй, но проверяй», кто верит в возможности настоящей доказательной медицины и желает сам разобраться в том, что происходит с его организмом. Издание состоит из пяти ключевых для отечественного здравоохранения разделов. Первый посвящен различным сердечно-сосудистым заболеваниям, включая стенокардию, гипертонию, инфаркт и инсульт. Во втором разделе рассматриваются различные заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, язвы, синдром раздраженного кишечника, а также менее серьезные, но не менее проблемные состояния: изжога, тошнота, запор, диарея и др. Третий раздел — исчерпывающая информация о суставных заболеваниях — остеопороз, артроз, ревматоидный артрит и многие другие. Четвертый раздел рассказывает о различных эндокринных заболеваниях, включая болезни щитовидной железы и, конечно, сахарный диабет. В последнем, пятом разделе представлена исчерпывающая информация о современных лекарственных препаратах — как настоящих, так и абсолютно бесполезных (вы действительно будете удивлены), а также о самых популярных анализах: когда и кому они показаны, а в каких случаях могут быть бесполезны и даже вредны. Эта книга поможет вам лучше разобраться в своем состоянии, научит говорить с врачом на одном языке, а также станет помощником и наставником в непростом деле борьбы за собственное здоровье.

Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний. Учебное пособие

Учебное пособие соответствует программе дисциплины «Здоровый образ жизни» для педагогических вузов. В нем рассматриваются вопросы влияния окружающей среды на здоровье человека. Особое внимание уделено сохранению здоровья и пагубному влиянию таких зависимостей, как курение, а также разрушающих личность алкоголизма и наркомании. Значительное место занимает описание лечебного питания. Даны практические рекомендации людям с возрастными заболеваниями – гипертонической болезнью, инфарктом миокарда, инсультом, сахарным диабетом, заболеваниями глаз. Учебное пособие предназначено для студентов педагогических вузов, медицинских работников, учителей общеобразовательных школ, родителей школьников и для широкого круга читателей, заинтересованных в сохранении здоровья. 2-е изд., доп. и испр.

100 лет активной жизни, или Секреты здорового долголетия. 1000 ответов на вопросы, как вернуть здоровье

В новой книге самый известный российский врач, профессор Сергей Михайлович Бубновский, призывает своего читателя по-новому взглянуть на систему под названием «Организм человека» не со стороны болезни, а со стороны возможностей, данных человеку природой. Как правильно восстанавливать организм после заболевания? В чем секреты долголетия? Можно ли жить не только долго, но и счастливо, наслаждаясь каждой минутой здоровой полноценной жизни? Вы узнаете пять основных условий активного долголетия, законы правильного питания для продления молодости. Познакомитесь с комплексами корригирующих здоровье упражнений при давлении, аритмии, бронхиальной астме и множестве других недугов. Во второй части книги автор отвечает на многочисленные вопросы читателей, касающиеся не только остеохондроза позвоночника и различных болезней суставов, но и таких сопутствующих заболеваний, как сирингомиелия, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева. Вы узнаете, что делать при повреждении менисков, кисте Бейкера, подагре, плоскостопии, сколиозе, после операции на позвоночнике и при многих других недомоганиях.

Самое важное о грыже

От грыжи не застрахован никто. Каждый двадцатый житель земного шара страдает той или иной разновидностью грыжи. Если не бороться с этим заболеванием, то результат может быть печальным – от бесплодия до смертельного исхода. В книге вы найдете важные сведения о том, как избежать этого серьезного недуга, как его вовремя обнаружить, если грыжа уже образовалась, и что предпринять для лечения, какими должны быть первые действия при ущемлении грыжи. Кроме того, описаны современные виды хирургического вмешательства при данной проблеме, предлагается несколько комплексов специальных физических упражнений, рецепты фитотерапии, рекомендации по диете. Адресована широкому кругу читателей.