Коррекция аметропий с помощью очковых линз
Несмотря на достижения в области контактной и хирургической коррекции зрения, очки остаются наиболее распространенным способом коррекции аметропий. К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы и, таким образом, не составляет с глазом единой оптической системы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального, т. е. формирующегося на сетчатке, изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения.
В зависимости от оптического действия различают стигматические, или сферические (рис. 5.10), астигматические, или асферические (рис. 5.11), и призматические очковые линзы. В астигматических линзах (цилиндрах) выделяют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятельное сечение. Преломление лучей происходит только в плоскости деятельного сечения. По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на монофокальные и мультифокальные (две зоны и более).
Рис. 5.10. Ход лучей через собирающую (а) и рассеивающую (б) линзы, применяемые для коррекции гиперметропии и миопии соответственно.
Рис. 5.11. Ход лучей через выпуклую цилиндрическую линзу. Объяснение в тексте.
При обследовании пациента с целью назначения очков необходимо решить две тесно связанные между собой задачи: определить статическую рефракцию каждого глаза; выбрать адекватную оптическую коррекцию, которая зависит от состояния статической и динамической рефракции, возраста больного, монокулярной и бинокулярной переносимости очков, а также показаний к их назначению.
Целесообразно придерживаться следующего порядка обследования:
? определение остроты зрения каждого глаза
? уточнение вида и степени аметропии с помощью субъективного метода (предварительно возможно проведение автоматической рефрактометрии), основанного на определении максимальной остроты зрения с коррекцией (существенное повышение остроты зрения будет свидетельствовать о преимущественном влиянии рефракции па этот показатель)
? у детей дошкольного возраста и пациентов с амблиопией проведение медикаментозной циклоплегии и определение рефракции с помощью объективных и субъективных методов в условиях выключенной аккомодации
? уточнение максимальной остроты зрения с помощью пробной контактной коррекции или пробы с диафрагмой
? подбор очков с учетом изложенных ниже общих правил назначения очковых линз при различных видах аметропий и переносимости их с учетом результатов пробного ношения очков в течение 15–30 мин (чтение, ходьба, перемещение взора с одного предмета на другой, движения головой и глазами); при этом учитывают качество бинокулярной переносимости очков как для дали, так и для близи.
Показаниями к назначению очков при дальнозоркости служат астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не дает улучшения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (па 1,0–2,0 дптр) линзы. При дальнозоркости низкой степени и нормальной остроте зрения можно ограничиться назначением очков для работы только на близком расстоянии.
Детям раннего возраста (2–4 лет) при дальнозоркости более 3,5 дптр целесообразно выписывать очки для постоянного ношения на 1,0 дптр слабее, чем степень аметропии. В таких случаях смысл оптической коррекции заключается в устранении условий для возникновения аккомодационного косоглазия. Если к 6–7 голам у ребенка сохраняются устойчивое бинокулярное зрение и высокая острота зрения без коррекции, очки отменяют.
При близорукости слабой и средней степени для дали, как правило, рекомендуется "субмаксимальная" коррекция (корригированная острота зрения в пределах 0,7–0,8). В отдельных случаях с учетом профессиональной деятельности возможна полная коррекция. Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (уменьшение запаса относительной аккомодации, патологические типы эргографических кривых, зрительный дискомфорт при чтении в очках), назначают вторую пару очков для работы на близком расстоянии или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина стекол в таких очках служит для зрения вдаль и полностью или почти полностью исправляет близорукость, нижняя половина стекол, предназначенная для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0; 2,0 или 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени близорукости: чем она выше, тем обычно больше разница в силе линз, предназначенных для дали и для близи. Это так называемый пассивный способ оптической коррекции близорукости.
При миопии высокой степени назначают постоянную коррекцию. Силу линз для дали и для близи определяют в зависимости от субъективной переносимости коррекции. При ее непереносимости возможно решение вопроса о контактной или хирургической коррекции близорукости .
С целью повышения аккомодационной способности миопического глаза выполняют специальные упражнения для цилиарной мышцы. Если удается добиться стойкой нормализации этой способности, назначают полную или почти полную оптическую коррекцию и для работы па близком расстоянии (активный способ коррекции миопии). В этих случаях очки будут побуждать аккомодацию к активной деятельности.
При астигматизме всех видов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма, сферический – в соответствии с общими правилами назначения очков при дальнозоркости и близорукости.
При анизометропии назначают постоянную оптическую коррекцию с учетом субъективно переносимой разницы между силой корригирующих линз для правого и левого глаза. Возможности очковой коррекции анизометропии ограничены из–за того, что величина изображения на сетчатке зависит от оптической силы очковых линз. Два изображения значительно различаются по величине и не сливаются в единый образ. При разнице в силе линз более 3,0 дптр отмечается анизейкония (от греч. anisos – неравный, eikon – изображение), которая оказывает существенное влияние на переносимость очков. В этих случаях имеются медицинские показания к применению контактных линз и выполнению рефракционных операций.
Призматические линзы обладают свойством отклонять лучи света к основанию призмы.
Основные показания к назначению таких линз могут быть объединены в три основные группы:
? гетерофория (дисбаланс глазодвигательных мышц) с явлениями декомпенсации
? двоение (диплопия) на фоне пареза глазодвигательных мышц
? некоторые формы содружественного косоглазия (в комплексе с другими методами лечения).
Призматического эффекта можно добиться с помощью обычных призм из стекла, так называемых френелевских линз (которые путем прижимания фиксируют на задней поверхности обычной очковой линзы), бифокальных сферопризматических очков (БСПО) и за счет смещения центра линз в оправе.
Очковые призмы из стекла с оптической силой более 10,0 призменных диоптрий не изготавливают из–за их больших размеров и массы. Френелевские насадки на очки – тонкие пластинки из мягкого пластика –легки и удобны в применении. Смещение центра очковых линз на 1,0 см обеспечивает призматическое действие в 1,0 призменную диоптрию на каждую диоптрию оптической силы обычной очковой линзы. В положительной линзе основание призмы направлено в сторону смещения центра, а в отрицательной – в противоположную. БСПО, предложенные Е. В. и Ю. А. Утехиными, можно применять для разгрузки аккомодации и конвергенции. В нижней части ’’минусовых” очков для дали наклеен элемент для близи, состоящий из комбинации "плюсовой" сферы в 2,25 дптр и призмы силой 6,75 призменных диоптрий, основание которой обращено к носу.
Коррекция пресбиопии базируется на применении положительных (собирающих) линз при работе на близком расстоянии. По разным данным, возраст, в котором возникает необходимость в подборе "пресбиопических" очков, колеблется от 38 до 48 лет и зависит от вида и степени сопутствующей аметропии, рода трудовой деятельности и т. д. В конечном счете вопрос о целесообразности назначения первых пресбиопических очков решают индивидуально с учетом жалоб пациента. Как правило, первые симптомы пресбиопии – потребность в отодвигании объекта от глаза (в результате чего уменьшается степень напряжения аккомодации) и появление жалоб на астенопию к концу рабочего дня.
Предложены различные способы определения силы очковых линз, предназначенных для коррекции пресбиопии (в том числе предусматривающие исследование объема аккомодации). Однако в клинической практике наиболее распространен метод, при котором ориентируются на так называемые возрастные нормы: первые очки – +1,0 дптр назначают в возрасте 40–43 лет, в последующем увеличивают силу очков приблизительно на 0,5–0,75 дптр каждые 5–6 лет. Окончательное значение пресбиопической коррекции к 60 годам составляет +3,0 дптр, что обеспечивает возможность осуществления зрительной работы на расстоянии 33 см.
При сочетании пресбиопии с аметропией в расчет силы линз вносят поправку – прибавляют силу сферической линзы (с соответствующим знаком), которая корригирует аметропию. Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остается без изменений. Таким образом, при гиперметропии и пресбиопии сферический компонент очков для дали увеличивают на величину пресбиопической коррекции, а при миопии, наоборот, уменьшают.
В конечном счете при назначении очков для коррекции пресбиопии решающее значение имеет проба на субъективную переносимость – чтение текста с пробными линзами в течение определенного времени.
Для того чтобы избежать применения нескольких пар очков при пресбиопии, сочетающейся с аметропией, целесообразно назначать бифокальные и даже мультифокальные очки, верхняя часть которых предназначена для зрения вдаль, а нижняя – для близи. Существует также способ, позволяющий в пределах субъективно переносимой разницы в силе линз один глаз скорригировать для зрения вдаль, а другой – для близи.
При сочетании пресбиопии с недостаточностью конвергенции целесообразно применять сферопризматические линзы. Призма, основание которой обращено к носу благодаря отклонению лучей в носовую сторону, способствует уменьшению степени конвергенции. Небольшого призматического эффекта можно добиться путем преднамеренного уменьшения расстояния между центрами положительных очковых линз по сравнению с межзрачковым расстоянием.
