Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого

Определение и общие сведения

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Острый респираторный дистресс-синдром представляет собой форму острой дыхательной недостаточности, которая является компонентом полиорганной недостаточности, развивается как неспецифическая реакция легких на различные повреждающие факторы, характеризуется определенной клинической, функциональной, рентгенологической и патоморфологической картиной.

Синонимы:

• "Шоковые лёгкие"

• Лёгкие Дананга

• "Влажные" лёгкие

• "Постперфузионные" лёгкие

• Некардиогенный ОЛ

Эпидемиология

Частота возникновения острого повреждения лёгких и ОРДС варьирует в зависимости от использованных в эпидемиологических исследованиях критериев диагностики и составляет в разных странах от 1,5 до 78,9 случая на 100 000 человек в год. Между тем принятие согласованных критериев диагностики на American-European Consensus Conference (AECC) не повлиялио на разброс данных, характеризующих распространённость ОПЛ и ОРДС в разных странах мира, в том числе в странах со сходным уровнем жизни населения и развитием здравоохранения.

Так, в странах Северной Европы частота ОПЛ и ОРДС составляет соответственно 17,9 и 13,5 случая на 100 000 человек в год, в то время как в США частота ОПЛ достигает 64,2 случая на 100 000 человек в год. Во Франции среди всех причин ОДН распространённость ОПЛ и ОРДС не превышает 31,5% и 15,8% соответственно.

Классификация

В 1992 г. на Согласительной объединённой конференции американских и европейских экспертов (AECC) были предложены термины "острое повреждение лёгких" (acute lung injury - ALI) и "острый респираторный дистресс-синдром" (acute respiratory distress-syndrome - ARDS).

Критерии, используемые при постановке диагноза "острое повреждение лёгких":

• острое начало;

• наличие двусторонних инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки;

• снижение величины респираторного индекса (отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к его содержанию во вдыхаемом воздухе - p_aO₂/FiO₂) менее 300 мм рт.ст.;

• отсутствие признаков левожелудочковой сердечной недостаточности или уменьшение ДЗЛК до 18 мм рт.ст. (и ниже).

Под ОРДС договорились понимать острое повреждение лёгких, характеризующееся резким снижением индекса оксигенации (отношение р_аО₂/FiO₂) до 200 мм рт.ст. (и меньше). Кроме того, в ходе конференции было предложено объединить формы ОДН, развивающейся вследствие пяти различных причин, в одну группу. Поэтому в настоящее время в группу ОДН (понятие "прямое повреждение лёгких") входят состояния, возникающие в результате аспирации желудочного содержимого; распространённой лёгочной инфекции (бактериальной, вирусной, Pneumocystis); утопления; ингаляции токсичных веществ или ушиба лёгкого. ОПЛ и ОРДС, формирующиеся при действии любых других факторов, относят к "непрямому повреждению лёгких". Термин "непрямое поражение лёгких" в современной литературе заменяют термином "внелёгочный" ОРДС, а прямое - термином "лёгочный"

Этиология и патогенез

Факторы, повышающие вероятность развития ОРДС.

• Наиболее часто острое повреждение лёгких или ОРДС возникает при сепсисе (примерно в 40% случаев). При тяжёлом сепсисе повреждение лёгких - один из первых признаков формирования ПОН (полиорганная недостаточность).

• Политравма занимает второе место среди факторов непрямого повреждения лёгких.

• Ожоги II-III степени (более 28% поверхности тела).

• Жировая эмболия.

• Эклампсия или эклампсическая кома.

• Острый деструктивный панкреатит (ОРДС диагностируют у 10-20% больных).

• Передозировка некоторых наркотиков (например, героина или метадона).

• Длительная экстракорпоральная перфузия.

• Массивные гемотрансфузии (при переливании более 40-50% ОЦК в течение суток). Этот вид поражения лёгких в последние годы получил название "лёгочное повреждение трансфузионной природы".

• Длительный (амиодарон) или дозозависимый (блеомицин; суммарная доза препарата превышает 400 ЕД) приём некоторых лекарственных средств. Для таких форм ОРДС характерны внезапное острое начало и крайне тяжёлое течение.

Отягощающими факторами ОПЛ и ОРДС считают хронический алкоголизм и крайне тяжёлое состояние пациента (определяют по шкалам APACHE II и SAPS II).

Знание факторов риска позволяет грамотно организовать профилактические мероприятия и назначить поддерживающую терапию. Распространённость факторов риска значительно варьирует и определяется региональными особенностями, социальными условиями и уровнем организации здравоохранения.

Патогенез

Основными механизмами ОРДС служат воздействие этиологического фактора на клетки-мишени и модуляция процесса транскрипции генов, ответственных за синтез медиаторов воспаления. Ключевым звеном в этом процессе считают активацию транскрипционного ядерного фактора каппа B (NF-κB), что вызывает повышенную выработку медиаторов воспаления (цитокины, оксид азота, свободные радикалы, молекулы адгезии, эйкозаноиды, протеазы, эндотелин и некоторые другие), секвестрацию нейтрофилов в лёгких и образование микротромбов.

Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого: Диагностика

Физикальное обследование

Первыми признаками ОРДС считают одышку и гипоксемию (зачастую резистентную к кислородтерапии). При аускультации выслушивают жёсткое дыхание и влажные хрипы в заднебазальных отделах.

Лабораторные исследования

При проведении анализа КОС обнаруживают уменьшение величины респираторного индекса (р_aO₂/FiO₂) до 200 (или ниже) и умеренную гипокапнию. На этом фоне отмечают гипердинамический тип кровообращения с тахикардией и умеренной гипертензией (при нормальных значениях ЦВД и ДЗЛК).

Чувствительность и специфичность критериев ОРДС, принятых на АЕСС, не позволяют точно установить диагноз. А при выполнении тщательного анализа критериев ввиду низкой специфичности нередко наблюдают гипердиагностику синдрома. В 1995 г. учёные сравнили диагностическую ценность критериев Murray (шкала Lung injury score - LIS) и критериев, полученных на Американо-Европейской согласительной конференции, в одной и той же популяции пациентов. Как показали исследования, отправными точками для диагностики ОРДС с использованием шкалы LIS служат величина респираторного индекса (р_aO₂/FiO₂ ≤174) и наличие билатеральных лёгочных инфильтратов (данные составляющие имели наибольшую чувствительность и специфичность).

Инструментальные исследования

На рентгенограмме определяют резкое снижение прозрачности лёгочных полей (как за счёт диффузного отёка, так и вследствие уплотнения лёгочной паренхимы), а также визуализируют множественные хлопьевидные тени ("снежная буря") во всех отделах лёгких.

"Золотым стандартом" в диагностике ОРДС считают компьютерную томографию лёгких. Этот метод позволяет установить негомогенность поражения лёгких при ОРДС и обнаружить в них не замеченные ранее патологические процессы.

Синдром респираторного расстройства (дистресса) у взрослого: Лечение

Основные задачи респираторной поддержки при ОРДС:

• оптимизация газообмена;

• уменьшение работы дыхания;

• снижение потребления кислорода дыхательными мышцами;

• предотвращение волюмотравмы - минимизация перерастяжения альвеол;

• предотвращение ателектатического повреждения - циклического открытия и закрытия альвеол;

• предотвращение органной лёгочной воспалительной реакции - биотравмы.

Выполнение процедуры открытия альвеол

Процедура открытия альвеол (в англоязычной литературе - recruitment) - кратковременное повышение давления и/или объёма в респираторной системе с целью открыть альвеолы, коллабированные в результате развития интерстициального отёка, и увеличить конечно-экспираторный объём лёгких.

Методы открытия альвеол

• Методика 40 × 40.

• ИВЛ в режиме, управляемом по давлению (pressure control ventilation - PCV).

• Пошаговая методика (stepwise).

• Искусственный вздох.

• Медленный умеренный манёвр открытия альвеол.

• ИВЛ в положении пациента на животе (прон-позиция).

Показания к проведению процедуры открытия лёгких:

• критическая гипоксемия и тяжёлые нарушения газообмена в лёгких;

• отсутствие достаточного эффекта при оптимизации респираторного паттерна или использовании нереспираторных методов лечения ОДН;

• после эпизодов респираторного дистресса или инвазивных манипуляций (например, транспортировка, бронхоскопия, трахеостомия, переинтубация);

• ателектазирование и ранние стадии ОРДС (метод выбора).

Искусственная вентиляция лёгких в положении пациента лёжа на животе (prone-position)

Патофизиологическим обоснованием данного метода ИВЛ считают концепцию "мокрой губки" ("sponge lung"). Концепция основана на том, что коллабирование альвеол, отёк и ателектазирование участков лёгких происходят преимущественно в нижележащих (для каждого конкретного положения тела) отделах лёгких и при перемене положения тела ателектазированные участки также меняют свою локализацию, по аналогии с мокрой губкой. В положении пациента на спине коллабируются преимущественно задненижние отделы лёгких за счёт компрессии органами средостения, а также под действием гравитационных сил.

Медикаментозное лечение

а) Глюкокортикоиды

В настоящее время не рекомендуют назначать глюкокортикоиды всем пациентам с ОРДС. Применение глюкокортикоидов через 14 дней и более после начала ОРДС нередко повышает риск гибели пациента.

Целесообразно использовать малые дозы гидрокортизона (не более 300 мг/сут) на протяжении первых 5-7 дней для лечения больных с резистентным септическим шоком и развившимся ОРДС (для стабилизации гемодинамики).

Для более тщательного изучения механизмов лёгочного повреждения, защиты и репарации, а также для определения значения глюкокортикоидной терапии необходимо провести дальнейшие клинические исследования.

б) Сурфактант

Дефицит сурфактанта при ОРДС носит вторичный характер. Высокая эффективность сурфактант-терапии при ОРДС новорождённых (дефицит сурфактанта первичен) обусловила интенсивное изучение эффективности сурфактант-терапии при ОРДС. Препараты сурфактанта представляют собой гетерогенную по составу и свойствам группу лекарственных средств. Терапевтическая эффективность конкретного препарата сурфактанта зависит от его состава и структуры (они, в свою очередь, зависят от технологии получения). Большинство исследователей считают природные препараты более эффективными и предпочтительными для использования в клинике. Однако применение препаратов сурфактанта при лечении ОПЛ и ОРДС имеет некоторые ограничения, связанные с отрицательными результатами, полученными при выполнении РКИ (рандомизированное клиническое исследование)большинства препаратов.

В настоящее время существуют данные об эффективности препаратов сурфактанта, назначаемых при лечении "прямого" ОРДС, в первые 72 ч от начала ИВЛ.

в) Ингаляции оксида азота

Дилатация сосудов малого круга при вдыхании оксида азота способствует коррекции повышенного тонуса лёгочных сосудов и острой правожелудочковой дисфункции, развивающейся при ОРДС. Положительное влияние оксида азота на гемодинамику малого круга обусловливает снижение давления в лёгочной артерии (ДЛА), уменьшение общего лёгочного сосудистого сопротивления и ЦВД и увеличение СВ (сердечного выброса).

Повышение транспорта кислорода - результат комплексного действия оксида азота на артериальную оксигенацию и насосную функцию сердца.

Прочее

Прогноз

Факторы, имеющие неблагоприятное прогностическое значение

• Нарушение функции других органов и систем в раннем периоде ОРДС.

• Хронические заболевания печени в анамнезе.

• Развитие сепсиса.

Кроме того, неблагоприятными прогностическими признаками считают наличие критической лёгочной гипертензии (систолическое давление в лёгочной артерии превышает 40 мм рт.ст.) и потребность в более высоком давлении во время вдоха (прогрессирующее уменьшение растяжимости лёгких), а также увеличение альвеолярно-артериального градиента по кислороду (требует повышения PEEP и FiО₂). Большое значение имеют гиперкапния, расстройство кровообращения (например, стойкая артериальная гипотензия, сохраняющаяся несмотря на возмещение ОЦК), а также некорригируемая гипопротеинемия.

Источники (ссылки)

Интенсивная терапия [Электронный ресурс] / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970417850.html