Определение и общие сведения
Болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляет мышечно-скелетную хроническую одно или двустороннюю лицевую боль в области височно-нижнечелюстного сустава и (или) жевательных мышц, прилежащих анатомических структур, связанную с движениями нижней челюсти, пальпацией сустава и жевательных мышц.
Особенностями болевого синдрома височно-нижнечелюстного сустава является широкая распространенность с преобладанием у женщин молодого и среднего возраста, многофакторность развития, среди которых большое значение придается психогенным факторам, системным и местным темпоромандибулярным нарушениям.
При болевом синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава выделяют:
• миогенно-фасциальные нарушения в жевательных мышцах (миофасциальную лицевую боль);
• артрогенные темпоромандибулярные нарушения (артрогенную лицевую боль);
• смешанные миофасциально-артрогенные или артромиогенные формы лицевой боли.
Этиология и патогенез
Причины развития лицевой миофасциальной боли недостаточно изучены. В настоящее время наиболее распространенными причинами ее считаются миогенные, артрогенные, окклюзионные и психические факторы.
Клинические проявления
Миофасциальная лицевая боль
Миофасциальная лицевая боль относится к наиболее распространенным видам хронической боли в области головы и шеи, как правило, поражает жевательные, мимические мышцы и мышцы шеи. Местно заболевание характеризуется самопроизвольными хроническими болями, которые возникают в триггерных точках жевательных мышц и иррадиируют в различные участки головы, шеи, зубы, нижнюю челюсть, затылок, глазницу, ухо, ВНЧС, плечевой пояс. Болевой синдром может сопровождаться отологической симптоматикой: шумом в ушах, оталгией, головокружением, вертиго (вестибулярным головокружением), ощущением заложенности в ушах, ухудшением слуха.
Американской академией челюстно-лицевой боли (ААЧЛБ) мышечные нарушения при височно-нижне-челюстных расстройствах на основании клинических признаков подразделяют:
• на местную миалгию;
• миофасциальную боль;
• миалгию центрального генеза;
• мышечный спазм;
• миозит;
• миофиброзную контрактуру.
Триггерные точки являются основным источником локальной и отраженной боли. Триггерная точка представляет ограниченный участок уплотненных мышечных волокон, в котором располагается зона интенсивной боли (чрезмерной раздражимости). Считается, что для триггерной точки характерны два основных клинических признака. Один из них относится к моторной дисфункции мышцы, проявляющейся в виде пальпаторного уплотнения в мышце, другой проявляется сенсорным расстройством - в виде боли. Механизм образования уплотненных участков мышцы до настоящего времени не известен, основным патогенетическим фактором многие клиницисты считают ишемию. Пальпация триггерной точки путем глубокого надавливания на уплотненные мышечные участки вызывает локальную и отраженную боль. Триггерные точки наиболее часто располагаются в латеральной и медиальной крыловидных мышцах, реже - в других жевательных мышцах. Под зоной отражения понимается область воспринимаемой боли, которая исходит от триггерной точки. Боль в зоне отражения может быть в виде тупой боли, меняться по интенсивности, купироваться при исчезновении триггерной точки. Пальпация триггерной точки изменяет отраженную боль, как правило, ее усиливает.
Болевая реакция может провоцироваться многочисленными пусковыми механизмами, к которым относятся повреждения, окклюзионные нарушения, оральные парафункциональные привычки, приводящие к напряжению мышц, психосоциальные стрессовые факторы и другие причины.
Наряду с местными субъективными проявлениями могут наблюдаться местные объективные нарушения: ограничение движений нижней челюсти, смещение нижней челюсти в болевую или интактную сторону.
У больных с миофасциальной лицевой болью могут наблюдаться полисистемные нарушения, которые проявляются в виде генерализованных или регионарных болевых ощущений, так называемой нелицевой боли в виде краниалгии, дорсалгии, цервикалгии и других проявлений. Нелицевая болезненность проявляется чаще в мышцах головы, мышцах шеи, особенно в зоне грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мышцах плечевого пояса, паравертебральных мышцах. Отмеченным изменениям могут сопутствовать различной степени выраженности психические нарушения.
Психические нарушения проявляются в виде аффективных расстройств (депрессия, тревожность), когнитивно-поведенческих нарушений (дезадаптация, пассивное совладание, отсутствие контроля и возможности уменьшения боли) или соматизации (отрицание психологической природы заболевания).
Психологическим нарушениям сопутствуют социальные факторы, которые проявляются в виде нетрудоспособности, влияния болевого синдрома на повседневную жизнь, работу и общение. Больные часто обращаются за медицинской помощью.
У некоторых больных диагностируются симптомы вегетативной дисфункции, которые свидетельствуют о лабильности вегетативной иннервации. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, гипергидроз, симптомы желудочной и кишечной диспепсии, нарушения менструального цикла.
Артрогенная лицевая боль
Артрогенная лицевая боль может быть одноили двусторонней, провоцируется движениями нижней челюсти, пальпацией сустава и проявляется в виде артралгии или периартикулярной боли.
Основные причины артрогенной лицевой боли:
• травмы височно-нижнечелюстного сустава (травмы могут быть вызваны чрезмерным и длительным открыванием рта, парафункциональными оральными привычками и другими факторами);
• ревматоидные артриты височно-нижнечелюстного сустава;
• инфекционные артриты височно-нижнечелюстного сустава;
• дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сустава.
Острая артралгия возникает при воспалении и травме сустава, характеризуется болезненной пальпацией области сустава и прилежащих структур. Боль усиливается при движении нижней челюсти. Объективные признаки: ограничение открывания рта, припухлость мягких тканей в области сустава, локальная гиперемия и гипертермия кожи.
Подострая и хроническая артрогенная боль, как правило, связана с остеоартрозом ВНЧС, которому часто сопутствуют внутрисуставные шумы при движении нижней челюсти. Артрогенной лицевой боли, в отличии от миофасциальной, сопутствуют более выраженные ограничения открывания рта, стойкое смещение нижней челюсти, нарушения прикуса. В диагностике артрогенной боли ВНЧС большое значение придается лучевым методам исследования.
Мышечные нарушения при височно-нижнечелюстных расстройствах в исследованиях Американской академией челюстно-лицевой боли
Американской академией челюстно-лицевой боли предложены исследовательские диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств (ИДК/ВНЧР). Эта классификация предусматривает при постановке диагноза учитывать соматическое состояние (ось I) и психосоциальное состояние больного (ось II).
В диагностической оси I выделяют три группы нарушений: мышечную группу (группа I), смещение суставного диска (группа II) и другие нарушения (группа III). Мышечная группа делится на мио-фасциальную боль и миофасциальную боль с ограничением открывания рта. Смещение суставного диска может характеризоваться тремя вариантами: смещением диска с вправлением, смещением диска без вправления с ограничением открывания рта и смещением диска без вправления и без ограничения открывания рта. Открывание рта менее 35 мм соответствует диагнозу «смещение диска без вправления с ограничением открывания рта». Открывание рта более чем на 35 мм свидетельствует о переднем невправляемом смещении диска без ограничения открывания рта. В третью группу включены артралгия, остеоартрит и остеоартроз.
Большое значение придается психосоциальной оценке состояния больного (ось II). Диагностическая ось II включает депрессию (которая может отсутствовать, иметь среднюю степень выраженности и быть выраженной). Также учитывается неспецифическая соматическая симптоматика (которая может отсутствовать, иметь среднюю степень выраженности и быть выраженной). Степень выраженности хронической боли делится на:
- степень 0: слабое влияние на работоспособность;
- степень I - слабое влияние на работоспособность, низкая интенсивность;
- степень II - слабое влияние на работоспособность, высокая интенсивность;
- степень III - выраженное ограничение работоспособности, средняя интенсивность;
- степень IV - выраженное ограничение работоспособности, высокая интенсивность боли.
Учитывается также коэффициент ограничения подвижности нижней челюсти.
Болезни височно-нижнечелюстного сустава: Диагностика
Функционально-инструментальные методы исследования
1. Электромиография жевательных мышц;
2. Рентгенография нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава;
3. МРТ височно-нижнечелюстного сустава;
4. КТ височно-нижнечелюстного сустава.
Болезни височно-нижнечелюстного сустава: Лечение
1. Нормализация оклюзии (избирательное пришлифовование зубов, устранение зубочелюстных деформаций, устранение дефектов зубных рядов, при необходимости хирургическая корекция деформации челюстей);
2. Физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая, лазерная и магнитотерапия, чрезкожная нейроэлектростимуляция, акупунктура);
3. Лечебная физкультура;
4. Медикаментозное лечение:
- Нестероидные противовоспалительные средства в период обострения миофасциальной лицевой боли в течении 4-5 дней: диклофенак по 25-50 мг в день, кеторолак по 15 мг 2 раза вдень, ибупрофен по 40 мг 2 раза вдень и др.;
- Транквилизаторы: хлордиазепоксид по 0,005-0,01 г, диазепам по 0,0025-0,005 г 2-3 раза в сутки;
- Антидепрессанты: клоназепам 0,5-1 мг, темазепам 15-50 мг;
- Миорелаксанты: циклобензаприн по 10 мг 3 раза в день, метокарбамол 750 мг 3 раза в сутки;
5. Витаминотерапия;
6. Психотерапия;
7. Хирургическое лечение:
- Блокада двигательных ветвей тройничного нерва по Егорову;
- Локальные иньекции ботулинического токсина типа А в жевательые мышцы. Доза препарата 100 Ед в одну точку. Количнство точек 4-6;
- Артроцентез ВНЧС.
Прочее
Щелкающая челюсть
Патология, обусловленная дискоординацией движения суставного диска и головки нижней челюсти, характеризуемая шумовыми явлениями (щелчки, хлопанье) при открывании и закрывании рта, нарушениями экскурсии нижней челюсти на разных этапах ее движения.
Причинами возникновения щелканья в суставе являются нарушение координированных движений суставного диска и головки нижней челюсти с одной или с обеих сторон, деформация и смещение диска. Нарушения взаимного расположения структур сустава, несогласованность движений суставного диска и головки нижней челюсти приводят к ущемлению диска, затруднению движения нижней челюсти.
Существует несколько основных теорий этиологии и патогенеза смещения суставного диска ВНЧС:
• бактериальная;
• биомеханическая;
• гормональная;
• травматическая;
• окклюзионная;
• гипермобильность суставов.
По классификации П.Г. Сысолятина и соавт. (2000), различают следующие клинические формы заболевания:
• подвывих суставного диска;
• рецидивирующий вывих суставного диска;
• хронический вывих суставного диска;
• хронический вывих суставного диска, остеоар-троз (вторичный);
• хронический задний вывих суставного диска. Американская академия челюстно-лицевой боли
Выделяет две клинические формы патологии суставного диска ВНЧС:
• смещение суставного диска с вправлением;
• смещение суставного диска без вправления.
Основные симптомы
Звуковые явления разной интенсивности в виде суставных шумов и щелчков являются одним из ранних симптомов патологии сустава. Звуковые явления могут иметь характер крепитации, хруста, щелканья. Обычно они возникают в конце открывания и в начале закрывания рта при смещении головки нижней челюсти на переднюю поверхность суставного бугорка. Суставные шумы могут протекать длительное время (иногда многие годы) без болевых ощущений. Однако имеющиеся звуковые явления в суставе могут привлекать внимание не только пациента, но и окружающих, и осложнять его жизнь. Звуковые явления могут возникать как на фоне нарушения прикуса, окклюзионных нарушений, так и при ор-тогнатическом прикусе без нарушения окклюзион-ных контактов.
Подвывих суставного диска - начальная форма заболевания. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При обследовании: щелчок возникает при движении головки в пределах суставной ямки и, как правило, носит взаимный характер - при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти не выходит из суставной ямки. Рентгенологически определяется переднее смещение суставного диска с вправлением его. Уловить это смещение можно только в динамике при артрографии под рентгенотелевизионным контролем. КТ и МРТ при открытом и закрытом рте показывают норму.
При продолжающемся увеличении смещения суставного диска задние внутрисуставные связки теряют способность возвратить его назад, и диск занимает некоторое время переднее положение по отношению к головке нижней челюсти. Клинически это проявляется периодами блокировки движений нижней челюсти. Продолжительность блокирования от нескольких минут до нескольких часов. После вправления диска, которое происходит самопроизвольно или путем перемещения нижней челюсти в различных направлениях самим больным. При эпизодах блокирования методы лучевой диагностики выявляют переднее смещение суставного диска. Отмеченная клиническая картина характерна для рецидивирующего вывиха суставного диска.
В дальнейшем по мере развития патологического процесса связки биламинарной зоны полностью утрачивает способность регулировать положение суставного диска, наступает превалирование функции верхней головки наружной крыловидной мышцы, которая удерживает смещенный диск в переднеме-диальном направлении, и возникает постоянное блокирование сустава. Клинически при хроническом вывихе суставного диска открывание рта в пределах 1,5-2,5 см между регулирующими краями верхних и нижних резцов, ощущение боли и препятствия в ВНЧС при открывании рта, отклонение нижней челюсти в здоровую сторону. Боковые движения нижней челюсти в противоположную сторону ограниченны, болезненны. При неустраненном переднем смещении суставного диска, обычно спустя 6 мес и более, помимо деформации наступает его адгезия за счет спаечного процесса, развивается типичная картина вторичного остеоартроза. Наряду с клинической картиной блока нижней челюсти возникают боли в области пораженного сустава, даже в состоянии покоя, которые усиливаются при движении челюсти.
В отличие от переднего вывиха задний вывих суставного диска встречается очень редко. Клинически он проявляется отсутствием полного смыкания зубов на стороне поражения, попытки сжатия зубов сопровождаются болью. При обследовании выявляется ущемление диска между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставной ямки.
Источники (ссылки)
"Планы ведения больных. Стоматология [Электронный ресурс] / О. Ю. Атьков и др.; под ред. О. Ю. Атькова, В. М. Каменских, В. Р. Бесякова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015." - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434000.html
Действующие вещества
- Диметилсульфоксид
- Индометацин
