Истинная и отраженная боль

Истинная и отраженная боль

Таким образом, большинство внутренних органов как будто нечувствительно или мало чувствительно к непосредственным болевым раздражениям. И все же каждый по личному опыту знает, что при заболеваниях внутренних органов нередко возникают тяжелые мучительные боли.

Прежде всего следует подчеркнуть, что внутренние органы со всех сторон покрыты брюшиной, а брюшина отличается крайней болезненностью. Натягивание листков брюшины, воспаление, раздражение всегда сопровождаются тягостными болевыми ощущениями. Отсюда, собственно, и возникло предположение, что внутренние органы нечувствительны к боли, а болезненна покрывающая их брюшина.

Так ли это на самом деле?

Известно, что здоровые люди не ощущают своих внутренних органов. Они даже не замечают их существования, положения, активности. Здоровье заключается в физиологической немоте внутренних органов. Они обычно молчаливы и начинают «говорить» только в том случае, когда физиологические раздражители во много раз усиливаются. «Жизнь,— говорит А. Герцен,— только тогда бойко и хорошо идет, когда не чувствуешь, как кровь по жилам течет, и не думаешь, как легкие поднимаются. Если каждый толчок отдается, того и смотри, явится боль, диссонанс, с которым не всегда сладишь» (А. Герцен. «Былое и думы»).

Хирургические методы исследования болевой чувствительности внутренних органов страдают общей погрешностью. Наличие или отсутствие болевой чувствительности определяется с помощью скальпеля, ножниц, иглы, термокаутера. Все эти раздражения не только грубы, но и: в корне отличаются от того, что происходит в физиологических условиях. Они неадекватны. Можно освещать ухо лампочкой в несколько тысяч ватт, не вызывая никаких ощущений, и получить отчетливую болевую реакцию в глазу от лампочки в 250 ватт. Ощущения, возникающие в желудке при надавливании его стенок, ни с какой стороны не похожи на раздражения, вызванные электрическим током, ножницами или пальцами хирурга. Кора головного мозга не осознает раздражений, которые в нормальных условиях до нее не доходят.

Иначе обстоит дело с адекватным раздражением. Однажды в тонкую кишку человека был введен через рот тонкий зонд с раздувающимся баллоном. После того как его положение было зафиксировано при помощи рентгеноскопии, в баллон начали вдувать воздух. Буквально через 1—2 сек. возникло ощущение легкой боли. Оно продолжалось 5—6 сек. и бесследно исчезло. Повторное вдувание вызывало боль длительностью в 10—15 сек. Эта боль была похожа на колику и сопровождалась тошнотой. При вдувании в баллон несколько большего количества воздуха возникала боль, диффузно распространявшаяся на весь живот. Эти же опыты, повторенные на лицах с перерезанным чревным нервом, не сопровождались каким-либо болевым ощущением.

Для желудочно-кишечного тракта растяжение является адекватным раздражением, наиболее близким к физиологическим условиям. Умеренное растяжение пищевода в верхнем его отделе вызывает загрудинную боль в области рукоятки грудины, а в нижнем отделе — возле мечевидного отростка — растяжение желудка сопровождается болью в подложечной области.

Сильные, но в то же время тупые боли возникают при скоплении в кишечнике газов (метеоризме). Если в почечную лоханку вводить под давлением жидкость, начинается типичная почечная колика. Растяжение желчного пузыря сопровождается у кошки целым рядом характерных для боли реакций. Подобного рода исследования описаны и на животных, и на людях.

Таким образом, растяжение гладких мышц желудочно-кишечного тракта, превышающее предельную физиологическую эластичность, сопровождается характерными болевыми ощущениями.

Если собаке ввести в желудок резиновый баллон и сильно его раздуть воздухом, развивается отчетливая болевая реакция. Повышается кровяное давление, расширяются зрачки. Животное кричит, пытается вырваться, убежать. Любопытно отметить, что местное обезболивание не спасает собаку в таких случаях от болевых ощущений. При раздувании баллона она продолжает кричать и корчиться от боли. Но если стенку желудка разрезать скальпелем, собака остается спокойной.

Во время высотных полетов или при «подъемах» в барокамере нередко возникают мучительные боли в различных органах. Иногда они зависят от расширения газов в кишечнике, иногда причиной их является плохо запломбированный зуб, в котором под пломбой сохранился маленький пузырек воздуха. По мере падения атмосферного давления газы в кишечнике пли пузырек в зубе начинают расширяться и раздражать окончание чувствительных нервов. Это вызывает боль, которая быстро проходит, как только атмосферное давление возвращается к норме.

У человека болевое ощущение, вызванное раздражением кожи, резко отличается от боли, идущей из внутренних органов. Попробуйте внезапно уколоть человека в руку. Прежде всего он ее отдернет, затем, вероятно, даст характерную эмоциональную реакцию. При этом кровяное давление у него повысится, пульс ускорится, лицо покраснеет. Укол булавкой вызвал у него «положительную» эмоцию .

Напротив, при глубокой боли человек обычно ищет покоя. Он ощущает слабость, угнетение, нередко тошноту, пульс у него замедляется, кровяное давление падает, лоб покрывается каплями пота.

Глубокая боль идет откуда-то изнутри, она подавляет психику человека, пугает его своей непонятностью, иногда даже таинственностью. Она рождает «отрицательные» эмоции, требует вмешательства врача и подчас исчезает так же внезапно, как началась.

Для того чтобы ее распознать, нужны специальные знания, особые исследования, длительное наблюдение.

Ромен Роллан в своем романе «Жан Кристоф» образно описывает чувство боли у маленького Жана. «Ребенок, лежавший в постели рядом с матерью, снова заволновался. Непонятное страдание вырастало из глубины его существа. Борясь с этим, он извивался, сжимал кулачки, морщил брови. Боль росла, спокойная, уверенная в своей силе. Он не понимал, что это такое и до чего это может дойти. Боль казалась ему огромной, не имеющей конца. И он начал жалобно кричать. Мать погладила его своими нежными руками. Боль стала менее острой, но он продолжал плакать, так как еще чувствовал боль около себя. Взрослый человек, когда страдает, может уменьшить свою Соль, зная, откуда она происходит; он мысленно помещает ее в определенный уголок своего тела, который может быть излечен, а если это необходимо — и удален; он определяет ее границы и этим отделяет от себя. У ребенка нет этого обманчивого средства. Его первое знакомство с болью трагичнее, глубже. Она кажется ему безграничной, Как само его существо; он чувствует, что она — владычица его плоти — засела в его груди, проникла в его сердце…».

Глубокие боли имеют свою особенность — чрезвычайно трудно определить их местоположение. Врачи хорошо знают, что больной часто испытывает боль в участках, совершенно не соответствующих анатомическому положению больного органа. Нередко раздражение внутренних органов сопровождается резким повышением болевой чувствительности в определенных областях кожи. Все эти факты имеют первостепенное значение для врача и во многих случаях помогают ему разобраться в сложных проявлениях заболевания.

Боли, возникающие во внутренних органах, можно разделить на три группы: боли, ощущаемые непосредственно в заболевшем органе (истинная боль); отраженные боли, ощущаемые в отдаленных от болевого очага участках; боли, вызывающие рефлекторные реакции в других органах.

Истинная висцеральная боль плохо локализуется, носит расплывчатый и неопределенный характер. В зависимости от характера заболевания она имеет разные оттенки — тупой, жгучей, колющей, режущей боли. Примером ее может служить кишечная колика или боль, возникающая при чрезмерном наполнении мочевого пузыря; эти боли отличаются тупым, тягостным характером.

Болевое ощущение из внутренних органов передается в центральную нервную систему по тонким волокнам симпатической и, отчасти, парасимпатической системы. Путь его идет по симпатическим пограничным столбам, по блуждающим и, отчасти, по диафрагмальным нервам. Локализованная боль возникает при растяжении полых органов, как, например, кишки, желудка, желчного пузыря. Растягивающаяся стенка органа раздражает механорецепторы и вызывает истинную боль внутренних органов.

Своеобразные и чрезвычайно характерные боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки воспринимаются центральной нервной системой через симпатические околопочечные сплетения, верхний чревной нерв и грудные симпатические узлы. Болевые раздражения при печеночной колике поступают в нервную систему через печеночное симпатическое сплетение, полулунный симпатический узел и некоторые волокна парасимпатической нервной системы.

В повседневной жизни нередко приходится сталкиваться с тяжелейшими болями при опухолях внутренних органов. Чаще всего они возникают при раковой опухоли, которая в течение ряда лет растет, не вызывая ни малейшего страдания. Но наступает период, когда больного начинают терзать острые, мучительные боли, и приглашенный врач констатирует далеко зашедшую болезнь.

Происхождение раковых болей не всегда понятно. В очень редких случаях опухоль прорастает в нервные стволы, в симпатические узлы. Иногда она сдавливает нервы, в особенности чревные, несущие болевые импульсы от внутренних органов. Разрастаясь и уплотняясь, раковая опухоль сжимает кровеносные и лимфатические сосуды, симпатические узлы и цепочки, чувствительные корешки спинномозговых нервов. По артериальным сплетениям, по болевым нервам и симпатической сети безостановочно изо дня в день поступают в центральную нервную систему залпы импульсов. Этому потоку болей современная медицина противопоставляет не только большое количество смягчающих и успокаивающих боль средств, но и тщательно разработанную систему хирургических приемов, позволяющих во многих случаях приостановить доступ болевых сигналов в центральную нервную систему.

Иначе обстоит дело с отраженной болью. При заболевании сердца человек ощущает боль в затылке или в левой руке, при заболеваниях желудка — в области пупка, при поражениях диафрагмы — в затылке или лопатке, при почечной колике — в яичках и в области грудины, при заболеваниях гортани — в ухе и т.д. ( рис. 34 ).

Описаны случаи, когда ангины с резкими болями в глотке являлись спутниками или предвестниками острого аппендицита. Заболевания печени, желудка и желчного пузыря сопровождаются иногда зубной болью. При камнях в мочевом пузыре больные нередко жалуются на боли в области головки полового члена.

Рис. 34. Местные и отраженные боли (по Ирасеку)

а — местная, локализованная боль; б — разлитая (диффузная); в — иррадиирующая в соседние области; г — иррадиирующая в отдаленные области; д — отраженная (1 — ощущаемая в месте раздражения, 2 — ощущаемая в отдаленных участках)

Интересное наблюдение сделал советский ученый Б. А. Долго-Сабуров. Он случайно проглотил кость и оцарапал слизистую оболочку пищевода. В результате возникло воспаление верхнего участка грудного отдела пищевода, сопровождающееся характерными болями по всей левой половине груди, в левой подмышечной ямке и на передней поверхности левого плеча. По мере утихания воспалительного процесса, район болей уменьшался, пока не свелся к маленькому участку — боль возникала только при акте глотания и ограничивалась внутренней поверхностью левой двуглавой мышцы плеча.

Примером отраженных болей являются широко известные и врачам и пациентам боли при грудной жабе и при некоторых заболеваниях сердца. При приступах грудной жабы наступает резкое сужение сосудов, питающих сердце, известных под названием венечных артерий. Это наблюдается при атеросклерозе, закупорке артерий тромбом, спазме или других заболеваниях сосудов сердца и приводит к ослаблению питания определенных участков сердечной мышцы.

При этом возникают болевые импульсы, которые, однако, ощущаются нередко не как боли в самом сердце, а как своеобразные, подчас совершенно невыносимые боли в левой руке и лопатке, в левой стороне шеи и головы, в брюшной полости.

Наряду с отраженными болями, большое значение для диагностики заболеваний внутренних органов имеют зоны повышенной кожной чувствительности. Отраженная боль может отсутствовать, но в определенных областях тела кожа становится особенно чувствительной к болевым раздражениям. Даже прикосновение к кожным волоскам, не говоря уже об уколе булавкой, вызывает ощущение боли. Болезненность распространяется и на подкожную клетчатку, на мышцы и т.д. Происходит резкое снижение порога болевой чувствительности.

Заслуживает упоминания, что в некоторых случаях боль во внутренних органах уменьшается при анестезии кожных зон повышенной чувствительности.

Подробный анализ локализации отраженных болей и областей повышенной чувствительности принадлежит английскому невропатологу Гэду (1898). Участки кожи, в которых человек испытывает боль при заболеваниях внутренних органов, получили название зон Гэда.

Ради исторической справедливости следует сказать, что еще в 1895 г. выдающийся русский клиницист Г. А. Захарьин указывал, что при некоторых болезнях внутренних органов можно обнаружить зоны повышенной чувствительности в определенных участках кожи. Поэтому в русской литературе нередко встречается название «зоны Захарьина — Гэда».

Локализация зон повышенной болевой чувствительности при заболеваниях внутренних органов изучена весьма тщательно как отечественными, так и зарубежными авторами. Обычно она соответствует определенным дерматомам и подчинена закономерностям сегментарного строения тела.

Конфигурация, величина зоны при различных заболеваниях внутренних органов меняется в зависимости от интенсивности болезненного процесса, состояния больного, проводимого лечения. Интересно отметить, что внутри зоны можно обнаружить описанную английским ученым Мекензи точку наибольшей (максимальной) чувствительности ( рис. 35 ). При поражении органов, расположенных по средней линии тела (пищевода, матки), зоны Захарьина — Гэда выявляются на симметричных участках с двух сторон. Для непарных органов (сердца, печени, желудка) зоны удается обнаружить только с одной стороны тела ( рис. 36 и 37) .

Наши исследования, а также работы ряда советских ученых (В. Г. Вогралика, Э. Ш. Халфена и др.) показали, что в зонах повышенной чувствительности кожа значительно отличается от нормальной. Меняется ее температура, увеличивается или уменьшается электропроводность, перестраиваются физические и физиологические свойства. Она необычно реагирует на введение некоторых химических веществ (например адреналина, гистамина). Кожные сосуды нередко расширены или, наоборот, сужены, иногда пульсируют, потоотделение изменено, кожа легко изъязвляется и т.д.

Интересные исследования в этой области принадлежат советскому невропатологу М. И. Аствацатурову, который описал феномен так называемой реперкуссии. Этим термином обозначается распространение болевых импульсов по нервным путям с болевых органов на здоровые. Раздражение менее чувствительных к боли участков тела вызывает болевое ощущение в более чувствительных.

Рис. 35. Распределение триггерных зон при заболеваниях сердца

При давлении на участки, отмеченные X, больной испытывает длительную, острую боль У здоровых людей давление на те же точки вызывает скоропреходящее болевое ощущение

Рис. 36. Кожная проекционная зона сердца

Рис. 37. Кожная проекционная зона печени

Болевые зоны при заболеваниях внутренних органов

Заболевший орган

Сегменты спинного мозга

Легкое

1—7 грудные, особенно 2—5 грудные.

Сердце

3—5 шейные, 1—8 грудные, преимущественно слева, иногда с двух сторон.

Пищевод

Главным образом 5 грудной, также 6,7 и 8 грудные.

Грудная железа

4 и 5 грудные.

Желудок

7,8 и 9 грудные, обычно с двух сторон.

Кишечник

9—12 грудные, с двух сторон или только слева.

Печень

8—10 грудные, справа.

Желчный пузырь

Преимущественно 8 и 9 грудные, также 5—7 грудные.

Почка

Преимущественно 10 грудной, также 11—12 грудные, 1 поясничный.

Мочеточник

11 и 12 грудные, 1 поясничный.

Яички

10 грудной.

Придаток яичек

11 и 12 грудные

Мочевой пузырь

11 и 12 грудные, 1 поясничный, также 3—4 крестцовые.

Простата

10 и 11 грудные, также 1—3 и 5 крестцовые.

Яичник

10 грудной.

Фаллопиева труба

11 и 12 грудные.

Шейка матки

11 и 12 грудные и 1—4 крестцовые.

Тело матки

10 грудной и 1 поясничный.

Механизмы возникновения отраженных болей и зон повышенной чувствительности сложны и не всегда понятны. Для их объяснения предложено немало теорий. Крупнейшие невропатологи и физиологи — Мекензи, Ферстер, Шлиак, Гизе, А. М. Гринштейн, А. Е. Щербак — высказывали разные точки зрения. Можно думать, что при поражении внутренних органов и длительной болевой импульсации, поступающей в спинной мозг, резко изменяется химизм нервных центров. Медиаторы нервного возбуждения (ацетилхолин, норадреналин) накопляются в большом количестве вокруг нейронов, непосредственно получающих соответствующие сигналы. Вследствие этого возникают массивные очаги раздражения в задних рогах серого вещества спинного мозга. Каждый очаг подобного рода может явиться причиной распространения болевых импульсов на соседние сегменты ( рис. 38 ).

Чувствительные импульсы могут различным образом переключаться через спинной мозг на двигательные. В тех случаях, когда возбуждение из одних внутренних органов передается на другие, говорят о висцеро-висцеральных рефлексах. Перенос возбуждения с внутренних органов на поперечно-полосатые или гладкие мышцы лежит в основе висцеро-моторных рефлексов, а с внутренних органов на кожу — висцеро-сенсорных.

Рис. 38. Механизмы возникновения отраженных болей при раздражении диафрагмы (схема)

Импульсы от диафрагмы доходят по диафрагмальному нерву (7) через межпозвоночный узел (3) до спинного мозга (8) на уровне IV шейного сегмента. Здесь они вызывают повышение возбудимости в чувствительном нейроне (4) и вместе с импульсами от этого нейрона через промежуточные нейроны (9) поступают в зрительный бугор (2), а затем достигают коры мозга (1). Возникающее в коре болевое ощущение по пути нейрона (4) проецируется на периферию, где создается зона повышенной болевой чувствительности (5, 6)

Одна из теорий отраженных болей принадлежит советскому физиологу Л. А. Орбели. Изучая физиологические особенности вегетативной нервной системы, Л. А. Орбели убедился, что при заболеваниях внутренних органов, помимо болевых сигналов, поступающих в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам, существует и другая сигнализация — через симпатическую нервную систему. В настоящее время можно считать доказанным, что чувствительные (афферентные) импульсы поступают в центральную нервную систему не только через задние нервные корешки, но и по симпатическим нервным волокнам. Этому вопросу посвятили ряд исследований многие советские ученые — морфологи, физиологи и клиницисты (А. Л. Заварзин, Б. И. Лаврентьев, А. С. Догель, В. Н. Черниговский, А. М. Гринштейн и др.). Предположим, что в желчном пузыре или в желчных протоках образовались камни. Они давят на окончания чувствительных нервов и в то же время раздражают нервные симпатические волокна, в виде густой сети оплетающие стенки пузыря и протока. Симпатические импульсы распространяются в разные стороны и поступают не только в спинной мозг, но и в мышцы, кожу, подкожную клетчатку. Они изменяют возбудимость тканей, повышают их чувствительность, перестраивают обмен веществ. Неудивительно, что все кожные рецепторы начинают на определенном участке, обычно строго ограниченном и достаточно четко очерченном, реагировать на самые ничтожные раздражения. При этом возникает состояние повышенной чувствительности. Если повышается чувствительность к прикосновению, мы говорим о гиперестезии, если же повышается чувствительность к боли,— о гипералгезии.

Для того чтобы определить источник боли, его точное местоположение, размеры и форму, приходится привлечь на помощь рецепторы прикосновения. Они отличаются более тонким строением и большей чувствительностью, чем окончания болевых нервов. Вследствие этого они легче воспринимают раздражение. Если, например, раздражать участок кожи, на котором в силу той или иной причины сохранилась только болевая чувствительность, то местоположение боли очень трудно определить. Но если одновременно прикоснуться к здоровому участку кожи, боль тотчас же начинает принимать определенные очертания — локализоваться. Рецепторы прикосновения шлют свои импульсы в мозг, и благодаря такой «помощи» человек может легко указать источник болевого ощущения.

* * *

Механизм возникновения висцеральной боли не всегда достаточно ясен. Принято считать, что болевые ощущения при заболеваниях внутренних органов могут быть вызваны следующими основными причинами.

1. Нарушение кровотока в органах.Неприятные ощущения и боли в области сердца чаще всего обусловлены нарушением кровоснабжения сердечной мышцы. Грудная жаба, боли при спазме, сужении или закупорке венечных артерий, при склерозе сосудов сердца и т.д. зависят прежде всего от недостаточного поступления крови в артериальную сеть сердца, от малокровия сердечной мышцы и недостатка столь необходимого для дыхания тканей кислорода.

Таков же механизм возникновения некоторых видов мышечных болей и болей в брюшной полости, вызванных закупоркой брыжеечной, селезеночной, почечной и бедренной артерий. Мучительные боли, возникающие в кишечнике и печени, могут быть вызваны в ряде случаев склерозом аорты, который приводит к нарушению кровотока в органах грудной и брюшной полостей.

2. Спазм иди судорожные сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов. Пронизывающие боли, наблюдающиеся иногда при язве желудка, зависят в большинстве случаев от стойкого сокращения его мышечной стенки. Эта же причина лежит в основе так называемых голодных болей, возникающих в пустом желудке. Боли при язвах начальной части желудочно-кишечного тракта возникают чаще всего вследствие сокращения мышц привратника или стенки двенадцатиперстной кишки. При судорожных сокращениях желчного пузыря или желчного протока возникает обычно сильная боль в брюшной полости. К этой же категории относятся боли при судорогах поперечно-полосатых мышц, вызванных различными причинами, например столбняком.

3. Растяжение стенки полых органов. Эти боли возникают при растяжении желудка, кишок, желчного пузыря, желчного протока, почечной лоханки, мочеточника.

Они отличаются своеобразным расплывчатым характером, нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, падением кровяного давления. Примером таких болей могут служить кишечные колики, вызванные скоплением газов, боли при прохождении камня через мочеточник, желчный проток и т.п.

К этой же категории следует отнести боли, обусловленные внезапным сужением или растяжением сосудов. Некоторые авторы говорят даже о судорогах сосудистой стенки. Особой болезненностью отличаются быстрые переходы сосудов от сужения к расширению и обратно. Во многих случаях причиной болей в различных органах является нарушение сосудистого тонуса (например при головных болях).

4. Воспалительные изменения в органах и тканях.В этих случаях чувствительность болевых рецепторов к болевым раздражениям резко повышается. Обычные раздражения, не вызывающие неприятных ощущений, превращаются в болевые. При наличии воспалительного очага особенно сильная боль может быть обусловлена всеми перечисленными выше причинами: недостаточным кровоснабжением, ограниченным поступлением кислорода в ткани, накоплением продуктов нарушенного обмена веществ, образованием болетворных веществ.