Шок
Проблема шока, этого комплекса подчас необратимых нарушений, угрожающих самому существованию организма, имеет прямое отношение и к проблеме стресса, и к проблеме боли. Чаще всего шок возникает при тяжелых, разрушительных болевых воздействиях в тех случаях, когда защитные, компенсаторные силы организма не в состоянии справиться с резким выходом его из границ гомеостаза.
Сопротивляемость организма вредным воздействиям зависит от соотношения шокогенных, т.е. вызывающих шок, факторов и защитных механизмов, способных компенсировать чрезмерно сильные внешние и внутренние раздражения. Для того чтобы сохранить постоянство внутренней среды, организм мобилизует все защитные механизмы — нервные, эндокринные, гуморальные. Жизнь и смерть, здоровье и болезнь в немалой степени зависят от способности живой системы компенсировать вредные воздействия, падающие на нее извне или возникающие в ней самой.
Шок может быть вызван тяжелой травмой и внезапной болевой катастрофой, возникшей в самом организме. Шок при инфаркте миокарда, прободении язвы желудка, почечной и печеночной коликах и т.д., и т.п. описан во всех медицинских руководствах.
Каждый врач хорошо знает картину травматического шока.
Войны всех времен и народов поставили перед медицинскими работниками ряд острых вопросов, связанных с происхождением и лечением шока. Врачи и физиологи упорно продолжают работать над проблемой шока и перед ними стоит старая, до сих пор неразрешенная задача предотвратить развитие шока при ранениях или спасти жизнь раненого, если шок все же наступил.
Русская наука гордится тем, что одним из первых исследователей шоковых состояний явился великий русский врач Н. И. Пирогов, славное имя которого наряду с именами Сеченова, Павлова, Боткина вошло в историю отечественной науки.
«С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый,— писал во время Севастопольской кампании Пирогов,— на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и устремлен вдаль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми промежутками. На вопрос окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышно, шепотом, дыхание тоже едва заметное. Рана и кожа почти совсем нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то одним легким сокращением лицевых мускулов обнаруживает признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается до самой смерти».
Это лаконичное и в то же время необычайно точное описание травматического шока еще до сегодняшнего дня сохраняет свою силу. Какой хирург не знает явлений шока — этого тяжелого нервного потрясения, одинаково опасного на поле битвы, в карете скорой помощи, на операционном столе. Врач вынужден нередко беспомощно наблюдать, как на его глазах замирает сердце, останавливается дыхание, исчезает пульс.
Борьба с шоком трудна, но далеко не безнадежна. Еще недавно от шока умирало больше раненых, чем от самих ран. Смертоносные орудия современности, естественно, увеличивают число шоков. Во время Великой Отечественной войны советские хирурги во главе с Н. И. Бурденко немало потрудились над тем, чтобы установить причину шока и найти наилучшие методы лечения. Они добились в этом отношении немалых успехов.
Исследования, проведенные в различных научно-исследовательских институтах, в госпиталях и медсанбатах, показали, что боль внезапная, тягостная, непереносимая и упорная создает наиболее благоприятный фон для возникновения шока. Падение кровяного давления, слабый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, полное безразличие к окружающему, кора головного мозга находится в стадии глубокого угнетения. Вышли из-под регулирующего ее влияния ведущие центры вегетативной нервной системы. Состав спинномозговой жидкости резко изменен. Физиологические процессы в организме нарушены, идут вразброд, распалась удивительная гармония жизненных явлений.
В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорванной во многих местах цепи?
Существует много различных теорий происхождения шока. Исследователи по-разному подходят к решению этой важнейшей физиологической и медицинской проблемы, которой посвящено огромное число экспериментальных и клинических исследований. Ведущее значение нервно-болевого фактора в происхождении травматического шока признается в настоящее время подавляющим большинством как советских, так и зарубежных ученых. Но не все окончательно решено и подытожено. Лишь объединенные усилия теоретиков и практических врачей позволят объяснить возникновение шока и укажут путь к его преодолению.
Фронтовая жизнь с ее опасностями, напряжением, нередко бессонницей, недоеданием, охлаждением и т.д. создает наиболее благоприятные условия для длительного и стойкого эмоционального стресса. Уровень процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга резко изменяется. Нервная система во всех ее отделах возбуждена и находится в состоянии нарастающей активности. На этом фоне усиливается деятельность желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. Гормоны их в увеличенном количестве поступают в кровь и способствуют перевозбуждению симпатической нервной системы. Если находящемуся в таком состоянии человеку, особенно во время боевой операции, в атаке или в рукопашном бою, нанесено ранение, иногда даже не очень тяжелое, организм отвечает на него сильнейшей общей реакцией, чему в первую очередь способствует боль.
Кровяное давление повышается, пульс и дыхание учащаются, увеличивается выделение адреналина, гормонов коры надпочечников, тироксина, вазопрессина, образуемого гипофизом, и ренина — гормона почек. В этом периоде центральная нервная система находится в состоянии сильнейшего возбуждения, нередко на пределе своих сил и возможностей.
В одних случаях защитные силы организма преодолевают все эти нарушения физиологических состояний, в других — продолжающееся раздражение (боль, кровопотеря, психическая травма, хирургическое вмешательство) ведут к расстройству деятельности нервной системы. Наступает вторая шоковая стадия. Она соответствует третьей стадии стресса по Селье, стадии истощения. Регуляция и координация функций нарушается, кровяное давление и температура тела начинают снижаться, деятельность сердца ослабевает, дыхание расстраивается. Резко изменяется состав крови, повышается проницаемость сосудов. В крови, в органах и тканях нарастает содержание инсулина, ацетилхолина и гистамина. Образуются и накапливаются в крови и тканях различные кинины.
Постепенно расстраивается деятельность всего нервного аппарата, как центрального, так и периферического. В коре головного мозга развивается запредельное торможение. Гармоническая связь, существующая между корковыми и подкорковыми элементами головного мозга, распадается.
По мере развития шокового состояния работа сердца продолжает ослабевать, кровь застаивается в расширившихся сосудах, стенки их пропускают в тканевую жидкость органов ядовитые продукты нарушенного обмена веществ, ухудшается питание мозга, развивается общее угнетение нервной системы.
Сильная кровопотеря ускоряет развитие шока, так как ведет к уменьшению объема крови в кровеносных сосудах. Продукты распада, всасывающиеся из поврежденных, а иногда и размозженных тканей, способствуют отравлению организма и углублению шокового состояния.
Таким образом, болевое ощущение приводит к шоку. Длинная цепь физиологических процессов, начинающаяся сигналами с болевых рецепторов и кончающаяся полным расстройством всей деятельности организма, на этом закапчивается. Если не приняты меры, шок приводит к смерти.
Можно высказать предположение, что в первой стадии шока главенствует симпато-адреналовая система. Но по мере развития шоковых явлений, истощения запасов катехоламинов и их предшественников на первый план выступает ваго-инсулярный (парасимпатический) отдел вегетативно-гуморально-гормонального комплекса.
Наука знает немало различных методов лечения шоковых состояний. Каждый хирург помнит, что при шоке надо прежде всего прекратить приток болевых импульсов в нервную систему. Если боль из сигнала, предупреждающего об опасности, превратилась в источник тяжелых, даже непоправимых нарушений всей жизнедеятельности организма, долг врача ликвидировать ее как можно скорее всеми возможными и доступными средствами.
