Местная анестезия
Во многих случаях применение общего наркоза невозможно или недоступно. Несмотря на то, что под эфирным и хлороформным наркозом произведено бесчисленное количество операций на усыпленных, не ощущающих боли пациентах, научная мысль упорно ищет и находит новые пути в этой области. Каждый год приносит ряд более совершенных, более действенных средств обезболивания.
Состояние больного часто не допускает применения общего наркоза. Вот почему клиницисты и теоретики уделяют много внимания другому методу борьбы с болью — местному обезболиванию.
История местной анестезии связана с кокаином — алкалоидом южноамериканского растения Erythroxylon coca. Уже давно известно, что жевание листьев coca необычайно тонизирует организм. Голод и усталость исчезают, настроение улучшается, работоспособность увеличивается. В 1902 г. кокаин был получен синтетическим путем. Честь открытия его обезболивающего действия приписывается обычно венскому глазному врачу Келлеру.
Однако еще в 1879 году русский судебный медик В. К. Анреп опубликовал обширную статью, в которой на основании большого количества экспериментов доказывал, что кокаин парализует нервные окончания, главным образом чувствительных нервов. В заключение Анреп рекомендовал испытать кокаин в качестве местноанестезирующего средства на людях.
Учение о местном обезболивании развивалось в двух направлениях: изыскание новых, менее ядовитых обезболивающих средств и разработка различных методов их введения в организм.
Кокаин представляет собою специфический нервный яд, действующий не только на нервные окончания, но и на центральную нервную систему. Он обладает особым сродством к нервной ткани и при соприкосновении с рецепторами или нервными стволами вызывает характерные изменения их чувствительности. Эти изменения обратимы. Как только действие кокаина прекращается, чувствительность нервов восстанавливается.
Гистологические исследования показали, что под влиянием кокаина в нервных волокнах возникают нарушения структуры. Уже вскоре после открытия обезболивающего действия кокаина было отмечено, что впрыскивание его под кожу не является столь легким вмешательством, как это казалось вначале. Кокаин ядовит, и употребление его вызывает ряд тяжелых, иногда даже смертельных осложнений. При отравлении кокаином наблюдаются судороги, наступает расстройство дыхания, нарушение деятельности нервной системы. Поэтому химики всего мира немало поработали в поисках новых обезболивающих средств, обладающих свойствами кокаина, но лишенных его недостатков.
В 1905 г. был синтезирован новокаин. Удалось получить неядовитый препарат, обладающий всеми обезболивающими свойствами кокаина. В дальнейшем появились разнообразные препараты — монокаин, бенкаин, эфокаин, тиокаин, пантокаин, дикаин, совкаин, нафтокаин и множество других. По своему действию они приблизительно сходны и трудно какому-либо из них отдать предпочтение.
Чаще всего для целей местной анестезии применяется солянокислый новокаин. В Англии он носит название перкаина. При впрыскивании под кожу этот препарат вызывает полное местное обезболивание. Однако, в отличие от кокаина, он не действует на слизистые оболочки. Для усиления анестезирующего действия хирурги добавляют к раствору новокаина небольшое количество адреналина.
Как показали экспериментальные исследования, при местной анестезии блокируются чувствительные импульсы и центральная нервная система перестает получать раздражения, идущие от периферических рецепторов. Нервные окончания чувствительных нервов как бы выключаются, нервные стволы теряют способность проводить возбуждение.
Легче и быстрее всего при местной анестезии перестают воспринимать раздражение рецепторы прикосновения. Затем последовательно исчезают ощущения боли, холода, тепла и позже других ощущение давления. Двигательные клетки парализуются в последнюю очередь и только при введении больших количеств анестезирующего вещества. Чем толще нервный ствол, тем труднее он поддается обезболиванию при разных концентрациях анестезирующих растворов. Самый толстый ствол анестезируется последним. Быстрее всего возбуждение блокируется в безмякотных, наиболее тонких нервных волокнах. Поскольку болевые импульсы передаются преимущественно по волокнам типа С, введение кокаина в первую очередь снимает болевое ощущение. При накапывании на язык 2%-ного раствора кокаина испытуемый перестает чувствовать боль и воспринимать горький вкус. В то же время восприятие сладкого, соленого и кислого сохраняется, и язык продолжает реагировать на тепловые и холодовые раздражения.
В современной хирургии широко применяется местное обезболивание, хотя не во всех случаях оно может заменить общий наркоз. За последние годы разработан ряд весьма эффективных методов местной анестезии отдельных участков тела. Принцип их сводится к пропитыванию слабым раствором какого-либо обезболивающего вещества ткани, подлежащей рассечению, или блокированию чувствительных нервных стволов.
Местное обезболивание имеет определенное физиологическое преимущество перед общим. Оно снимает болевое раздражение в месте его возникновения. Болевые импульсы выключаются в момент их зарождения и не поступают в центральную нервную систему, что очень важно для психики больного. Некоторые хирурги рекомендуют комбинированное обезболивание, т.е. сочетание местной анестезии с общим наркозом. Этот метод имеет свои преимущества, так как, наряду с прекращением болевой импульсации, «избавляет больного от присутствия на собственной операции».
Удобен в некоторых случаях метод так называемой спинномозговой анестезии, при котором новокаин вводится в спинномозговой канал. При этом наступает полное обезболивание всей нижней половины туловища, так как выключается вся система «входных ворот».
Вряд ли для читателя-неспециалиста представляют интерес различные формы и разновидности местного обезболивания. Они подробно описаны во врачебных руководствах и отличаются друг от друга методом введения анестезирующего раствора, количеством его, сочетанием обезболивающих средств и применением усиливающих анестезию препаратов.
* * *
Учение о боли прошло ряд исторических этапов и путь его в развитии естествознания отмечен не только немалым числом величайших взлетов человеческого гения, но и непростительных ошибок, просчетов, неоправдавшихся предположений, необоснованных теорий, суеверий и заблуждений. Казалось бы, совсем еще недавно полемика шла вокруг двух-трех нерешенных и несогласованных вопросов. Специфична ли, болевая система, являются ли зрительные бугры конечным этапом болевого ощущения, существуют ли в коре головного мозга болевые центры?
Еще при жизни старшего поколения наших современников проблема боли необычайно осложнилась. Открытия следовали одно за другим, одна теория сменяла другую. Необычайные успехи электрофизиологии, электронной микроскопии, радиоизотопных исследований открыли новые горизонты в науке о боли. Была расшифрована роль лимбико-ретикулярных образований в формировании чувства боли. Развитие химической физиологии позволило создать новую главу — химию боли.
Становится все яснее и яснее, что механизмы боли гораздо сложнее, чем думали наши учителя и предшественники. Уже нет сомнений, что возникновение болевого чувства — многозвеньевой и многоплановый процесс, анализ которого требует не только всесторонних знаний, но подчас очень тонкой интуиции.
Последние годы принесли совершенно неожиданное открытие противоболевых механизмов в организме, способных смягчать и даже снимать чувство боли, сформулирована теория входных ворот, как бы раскрывающихся и замыкающихся перед болевым импульсом. Это, конечно, далеко не полный перечень новых фактов. На самом деле он намного длиннее и занимает гораздо больше места в этой книге.
Существует ли в наше время единая теория боли?
На это можно ответить словами Клода Бернара note 2 : «Как бы ни была хороша теория, она никогда так не прекрасна, как истина или как факт. Я думаю, что не только в физиологии, но и в физике, и в химии нет ни одной современной теории истинной, абсолютной (подчеркнуто мною.— Г.К. ). Все лишь относительно. Таким образом разрушать теорию — это превосходная вещь. Это шаг вперед, и не надо бояться, если какой-нибудь факт разрушает теорию, даже свою собственную (подчеркнуто мною. — Г. К. ), а нужно отыскивать этот факт. Это открытие, это есть, как говорят, революция, ибо наука революционна и не движется, как это думают, путем последовательных добавлений».
Наука о боли накопила множество новых данных, она богата гипотезами и теориями, подчас спорными, подчас признанными. Но еще до сих пор некоторые положения этой науки принимаются одними авторами и начисто отвергаются другими. Будущее покажет кто прав и кто ошибается.
За четверть века, прошедших со дня выхода в свет первой из серии написанных мною книг о боли («Победа над болью», 1950) многое изменилось в наших представлениях о ней. Изменился взгляд на сущность боли, на формирующие ее механизмы, на методы борьбы с болевым страданием. Современная наука осторожна: она не говорит о настоящей победе над болью. Открытие наркоза лишь важный, переломный этап в борьбе с болью, но далеко еще не окончательная победа над нею. Даже в наши дни проблема обезболивания полностью не решена.
Путем ошибок и неудач, случайных наблюдений и неожиданных открытий шло человечество к познанию боли и к ее преодолению. Лишь в XIX в., когда учение о хирургическом обезболивании с триумфом распространилось по всему земному шару, человек вплотную подошел к возможности регулировать болевое чувство. До этого времени медицина не знала ни одного действенного средства против боли. Перед лицом этого спутника человек оставался бессильным. Начало эры наркоза относят к 16 октября 1846 г., когда американский дантист Вильям Томас Мортон по совету химика Карла Джексона испытал действие паров эфира при удалении небольшой опухоли полости рта. Вскоре шотландский акушер и гинеколог Симпсон тоже применил для наркоза хлороформ.
В России выдающийся русский хирург врач гуманист Николай Иванович Пирогов принял открытие наркоза как одно из самых блестящих достижений современной ему медицинской науки.
В наше время наука располагает огромными возможностями в борьбе с болью. Число средств, притупляющих, облегчающих, успокаивающих боль непрерывно увеличивается. Но по-прежнему перед учеными стоит трудная, бесспорно разрешимая задача: искать действенные, безопасные и широко доступные возможности управлять состоянием и деятельностью волевой системы в организме — системы необычайно сложной и до конца еще непознанной.
Учение о боли имеет свои исторические этапы и путь его в развитии естествознания отмечен немалым числом не только величайших достижений человеческого гения, но и непростительных ошибок, просчетов, суеверий, заблуждений. Открытие наркоза — лишь важнейшая, переломная веха в борьбе с болью, но далеко не конец пути, не окончательная победа над нею.
Миновало время, когда медицина и религия в беспомощном стремлении освободить человека от болевого страдания призывали его к покорности, терпению, выносливости и мужеству, не имея возможности оказать ему реальную помощь. Преодоление без жалоб и стонов самых жестоких болей считалось высшим достижением человеческого духа.
В наше время наука располагает огромными возможностями в борьбе с болью. Число средств, притупляющих, облегчающих, успокаивающих боль, растет с каждым годом. Но по-прежнему открытие хирургического обезболивания остается началом большого, пока не завершенного дела. Перед учеными всего мира — физиологами, фармакологами, врачами всех специальностей стоит трудная, но бесспорно разрешимая задача: искать, снова искать и находить новые, действенные, безопасные и широко доступные возможности управлять состоянием и деятельностью болевой системы в организме — системы необычайно сложной, до конца еще не познанной.
