Определение и общие сведения
Острый холецистит - острое воспаление стенки жёлчного пузыря.
Эпидемиология
Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.
Классификация
- Катаральный холецистит - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
- Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
- Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит).
- Отдельно выделяют эмфизематозный холецистит. Он может быть калькулёзным и бескаменным и характеризуется скоплением газа в жёлчном пузыре вследствие размножения анаэробной микрофлоры.
Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев острый холецистит развивается при обтурации пузырного протока камнем, что провоцирует повышение внутрипузырного давления. Таким образом, острый холецистит является самым частым осложнением жёлчнокаменной болезни.
Бескаменный холецистит может быть спровоцирован большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, полным парентеральным питанием.
Клинические проявления
Основными проявлениями выступают следующие:
- Боль (жёлчная колика) локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области, иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища. Боль возникает ночью или рано утром, нарастает до определённой интенсивности и сохраняется в течение 30-60 мин. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания. Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденным положением - на боку с поджатыми к животу ногами.
- Лихорадка - чаще субфебрильная, реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температурная кривая, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, часто указывает на гнойное воспаление (эмпиему жёлчного пузыря, абсцесс). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.
- Другие симптомы - отрыжка горечью или постоянный горький привкус во рту; возможны чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота жёлчью.
- Желтуха не характерна, однако возможна при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия, обтурации общего жёлчного протока конкрементами или при развившемся холангите.
Острый холецистит: Диагностика
Диагноз острого холецистита следует подозревать при наличии типичных болей (жёлчная колика) в сочетании с результатами физикального, лабораторного и инструментального методов обследования (УЗИ, ФЭГДС, рентгенологическое исследование).
Лабораторные исследования
- Клинический анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
- Глюкоза сыворотки крови.
- Общий белок и белковые фракции.
- Холестерин сыворотки крови.
- Билирубин и его фракции: при остром холецистите возможно небольшое повышение.
- Аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ): активность может быть увеличена.
- γ-Глутамилтранспептидаза: активность её может быть повышена в рамках синдрома холестаза в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ).
- Щелочная фосфатаза.
- Амилаза сыворотки крови: значимо превышение в 2 раза и более, что важно при проведении дифференциального диагноза и чаще всего связано с панкреатитом при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке.
- Общий анализ мочи.
Дифференциальный диагноз
1. Острый холангит клинически характеризуется триадой Шарко (боль в верхнем правом квадранте живота, лихорадка, желтуха) или пентадой Рейно (триада Шарко + артериальная гипотензия и нарушения сознания). Активность АЛТ и АСТ может достигать 1000 ЕД/л.
2. Острый аппендицит, особенно при высоком расположении слепой кишки.
3. Острый панкреатит: характерны боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, тошнота, рвота, повышение активности в крови амилазы и липазы.
4. Правосторонний пиелонефрит: болезненность при пальпации правого рёберно-позвоночного угла, признаки инфекции мочевыводящих путей.
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: боль в правой подрёберной или эпигастральной области; осложнившаяся перфорацией язва может по клиническим проявлениям напоминать острый холецистит.
Острый холецистит: Лечение
Все больные с острым холециститом подлежат госпитализации в хирургическое отделение.
Немедикаментозное лечение
а) Режим
Постельный.
б) Диета
Необходимая составляющая консервативной терапии при остром холецистите - голод.
Лекарственная терапия
При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консервативная терапия антибактериальными, противовоспалительными и дезинтоксикационными средствами.
а) Антибактериальная терапия.
Целесообразность антибактериальной терапии во всех случаях острого холецистита, хотя и остаётся под вопросом, признаётся большинством ведущих специалистов. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, обнаруженного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. Предпочтительно в/в введение препаратов. Назначают следующие препараты: амоксициллин+клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим. Цефалоспорины II и III поколений при необходимости сочетают с метронидазолом.
Альтернативный вариант: ампициллин по 2 г в/в каждые 6 ч + гентамицин в/в + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч (наиболее эффективная комбинация с широким спектром антимикробного действия). Возможно также применение ципрофлоксацина (в том числе в сочетании с метронидазолом).
б) Обезболивание и противовоспалительная терапия.
Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и, при необходимости, наркотические анальгетики:
- диклофенак в однократной дозе 75 мг (обезболивающий эффект, предотвращение прогрессирования жёлчной колики);
в) Спазмолитики и холинолитики для симптоматического лечения.
Хирургическое лечение см. Камни желчного пузыря с острым холециститом.
Профилактика
При развитии клинических проявлений, связанных с наличием камней в жёлчном пузыре, необходимо рассмотреть возможность проведения холецистэктомии (оптимально с помощью эндоскопических методик) в плановом порядке для профилактики развития жёлчной колики и острого холецистита.
Прочее
См. также Хронический холецистит.
Источники (ссылки)
Гастроэнтерология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Буеверов А.О., Лапина Т.Л., Охлобыстин А.В. и др. Под ред. В.Т. Ивашкина. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0303V3.html
Действующие вещества
- Дорипенем
- Пефлоксацин
- Тигециклин
- Цефтазидим
- Цефтриаксон
