Определение и общие сведения

Термином «тромботические микроангиопатии» обозначают патологические состояния, характеризующиеся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и распространенным тромбозом мелких кровеносных сосудов всего тела, следствием чего является прогрессирующее повреждение и недостаточность различных органов.

В основе патологического процесса - хроническая комплементзависимая активация тромбоцитов, эндотелиальных клеток и лейкоцитов с отеком эндотелия, субэндотелиальным отеком, образование микротромбов в микрососудах с ишемией тканей. При продолжении агрегации циркулирующих тромбоцитов с образованием инициальных микротромбов снижается определяемое в крови количество тромбоцитов. Микроангиопатический гемолиз сопровождается снижением гемоглобина, повышением уровня ЛДГ (лактатдегидрогеназа), снижением уровня гаптоглобина, появлением в циркуляции фрагментированных клеток, шизоцитов.

Особое внимание в этой группе заболеваний уделяется тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП, болезнь Мошковица) и атипичному ГУС (гемолитико-уремический синдром) - (аГУС), которые много лет расценивались как одно заболевание или разделялись по основным клиническим симптомам, которые могут быть вариабельны.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и аГУС (атипичный гемолитико-уремический синдром) - это возникающие остро состояния, опасные для жизни и требующие неотложной диагностики и терапии. Оба состояния характеризуются тяжелой тромботической микроангиопатией, гемолизом и тромбоцитопенией, но, имея много сходных проявлений, они различаются по патогенетическим механизмам, особенностям течения и подходу к терапии.


Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Синонимы: болезнь Мошковица, ТТП

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура представляет собой агрессивную и опасную для жизни форму тромботической микроангиопатии, характеризуется выраженной периферической тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией и полиорганной недостаточностью переменной степенью тяжести. Выделяют врожденную и приобретенного (идиопатическую) тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) - редкое заболевание с частотой около 4 случаев на 1 млн населения.

Этиология и патогенез

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура является результатом дефицита ADAMTS13 (A distintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif 13) - белка плазмы крови металлопротеазы, необходимой для фрагментации-расщепления мультимеров фВ. При тяжелом дефиците ADAMTS13 (≤5%) не происходит отщепления белка фВ с поверхности эндотелиальных клеток, что вызывает агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов и ведет к обструкции мелких сосудов и ишемии (системная TMA).

В случаях идиопатической ТТП причиной снижения уровня ADAMTS13 являются анти-ADAMTS13 аутоантитела (IgG). При врожденной ТТП дефицит ADAMTS13 вызван гомозиготными или двойными гетерозиготными мутациями в 2 аллелях гена ADAMTS13 (9q34), а режим наследования является аутосомно-рецессивным.

Образование множественных микротромбов - основа патофизиологии тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Клинические проявления

У большинства больных идиопатической ТТП развивается единственный острый эпизод болезни, который не рецидивирует в случае успешной терапии. Продромальный период при ТТП, как правило, протекает в виде гриппоподобного синдрома, в редких случаях - в виде диареи. Развернутая клиническая картина ТТП представлена пентадой признаков: тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, поражением ЦНС, нарушением функции почек, лихорадкой. Для больных ТТП характерна выраженная тромбоцитопения (менее 30 тыс. тромбоцитов в 1 мкл крови), обусловленная системным потреблением тромбоцитов за счет тромбообразования в микроциркуляторном русле многих органов. В результате этого развивается геморрагический синдром - кожная пурпура, которая может сочетаться с носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями. У части больных заболевание протекает с высокой лихорадкой. Озноб или гектический характер лихорадки требуют исключения сепсиса.

Поражение ЦНС - основной симптом ТТП. В дебюте болезни чаще всего отмечают интенсивные головные боли, сонливость, заторможенность, иногда нарушения сознания, которые сочетаются с очаговыми неврологическими симптомами. В большинстве случаев эти симптомы нестойки и исчезают в течение 48 ч. У 10% больных поражение головного мозга прогрессирует, приводя к развитию мозговой комы.

Поражение почек проявляется умеренным мочевым синдромом (протеинурия не более 1-2 г/с, скудный мочевой осадок), тяжелой артериальной гипертензией. У некоторых больных отмечают выраженную микрогематурию с эритроцитарными цилиндрами. Нарушение функции почек наблюдают у 40-80% больных. Однако олигурическое ОПП, требующее срочного проведения ГД, развивается редко. ХПН у больных, перенесших ТМА, определяют как снижение СКФ менее 40 мл/мин, сохраняющееся через год после острого эпизода, и констатируют почти у 25% больных.

Наряду с поражением ЦНС и почек у большинства больных наблюдают поражение сердца, легких, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников. Наиболее часто при ТТП поражается сердце, что обусловлено тромбообразованием в микроциркуляторном русле миокарда. Эти нарушения приводят к развитию некоронарогенного некроза миокарда во время острого эпизода ТМА более чем у 15% больных, что значительно ухудшает прогноз. Возможны также нарушения ритма и проводимости, внезапная смерть вследствие окклюзии сосудов, питающих проводящую систему сердца. Примерно у 10% больных с ТТП развивается острая сердечная недостаточность.

Около 30% больных с выраженным дефицитом ADAMTS13 имеют рецидивирующее течение ТТП. Наиболее высок риск рецидива в первый год после купирования острого эпизода ТМА.

Тромботическая микроангиопатия: Диагностика

Основа современной диагностики тромботической тромбоцитопенической пурпуры - определение сниженной активности ADAMTS13 (<10%). Единственная подгруппа больных с относительно сохранной активностью ADAMTS13 - панкреатит-ассоциированная ТТП.

Тромботическая микроангиопатия: Лечение

Поскольку тромботической тромбоцитопенической пурпуры - жизненно опасное состояние с быстрой прогрессией и развитием тяжелых необратимых осложнений, сразу после постановки диагноза необходимо решить вопрос о возможности проведения обменного переливания плазмы. Целью процедуры является увеличение числа тромбоцитов за счет повышения уровня ADAMTS13, присутствующего в плазме, защита внутренних органов от повреждений.

Наличие геморрагических осложнений (в частности, гематурии), неврологических и кардиальных симптомов свидетельствует о тяжелом течении заболевания и необходимости неотложной терапии. Более чем 10% пациентов с ТТП требуются интубация и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Положительные результаты дает терапия ритуксимабом в стандартных дозах.

В случаях ТТП, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, беременностью, приемом лекарственных препаратов, основой терапии является плазмообмен.

Смертность при острой тромботической тромбоцитопенической пурпуре может достигать 10-20%.

Источники (ссылки)

Гематология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433270.html

Нефрология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н.А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Действующие вещества

  • Каплацизумаб
  • Преднизолон