— прерывание беременности в сроки до 22 нед, считая с первого дня последней менструации. Различают самопроизвольный и искусственный аборт.
Самопроизвольный аборт (выкидыш, спонтанный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности до 22 нед. В зависимости от срока прерывания беременности условно различают ранний (до 12 нед) и поздний (с 12 до 22 нед) самопроизвольный аборт. Прерывание беременности после 22 нед обычно называют преждевременными родами. Самопроизвольный аборт, повторяющийся при следующих одна за другой беременностях (более 2 раз), называют привычным выкидышем. Его причинами могут быть дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания половых органов, предшествующие искусственные аборты, особенно при первой беременности, и другие факторы. Механизм самопроизвольного аборта различен. В ряде случаев сначала возникают сокращения матки, вызывающие отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (при токсикозах беременных, инфекционных заболеваниях и др.). Иногда отслойка и гибель плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Выделяют следующие стадии самопроизвольного аборта: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный и полный аборт. При угрожающем аборте отмечаются ощущение тяжести или слабые тянущие боли внизу живота и области крестца, при аборте в поздние сроки могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначительные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена, наружный зев ее закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, чем ,при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. Аборт в ходу характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном исследовании свободно пропускает палец, матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем при предполагаемом сроке беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть. При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки, размеры матки уменьшаются, кровотечение прекращается. Если сокращения матки, возникающие после гибели плодного яйца, недостаточны для его изгнания, происходит медленная отслойка плодного яйца, которая может сопровождаться длительным необильным маточным кровотечением, приводящим к развитию анемии. При ранних сроках беременности возможен шеечный аборт. В этом случае наружный маточный зев не раскрывается, а плодное яйцо, полностью отслаиваясь, опускается в результате сокращений матки в канал шейки матки, стенки которого растягиваются, и шейка матки приобретает бочкообразную форму. Этот вид самопроизвольного аборта следует дифференцировать с шеечной беременностью, когда плодное яйцо имплантируется в канале шейки матки. При самопроизвольном аборте возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием воспалительного процесса. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний. При этом отмечаются лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, матка может быть по размеру больше нормы, болезненна при пальпации, появляются гноевидные выделения из половых путей. В случае распространения инфекции состояние ухудшается, появляются боли, озноб, диспептические и дизурические явления, изменения крови (высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ), развиваются гнойный сальпингит, параметрит, пельви-оперитонит, сепсис.
Диагноз самопроизвольного аборта устанавливают на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночного и ультразвукового исследований.
Лечение. При угрожающем самопроизвольном аборте в I триместре беременности лечение может проводиться в женской консультации путем организации «стационара на дому». В случае если в течение 3-5 дней симптомы угрозы прерывания беременности не стихают, беременная должна быть направлена в стационар. Лечение угрожающего прерывания беременности комплексное, оно включает постельный режим, назначение седативных, спазмолитических средств, в I триместре показана гормональная терапия с учетом причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови и (или) мочи, срока беременности. При угрожающем самопроизвольном аборте во II и III триместрах беременности пациентку следует госпитализировать, т. к. необходимы постоянный контроль за состоянием шейки матки, оценка состояния плода. Для лечения используют токолитические и спазмолитические средства. В случае начавшегося самопроизвольного аборта показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют эстрогенсодержащие препараты, в частности этинилэстрадиол (микрофоллин). После прекращения кровянистых выделений или одновременно с микрофоллином назначают прогестерон или его синтетический аналог туринал. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося аборта неэффективна. При аборте в ходу, неполном, полном и шеечном аборте проводят инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови методами выскабливания или вакуум-аспирации, что позволяет остановить кровотечение и предотвратить инфицирование. При неосложненном инфицированном аборте удаление остатков плодного яйца проводится на фоне антибактериальной терапии. Принцип лечения при осложненном инфицированном и септическом аборте такой же, как и при послеродовой септической инфекции. При несостоявшемся аборте длительное выжидание нецелесообразно. В I триместре беременности погибшее яйцо удаляют инструментально. В более поздние сроки беременности проводят родовозбужде-ние. Перед этим необходимо исследовать свертывающую систему крови. После удаления плодного яйца назначают антибактериальную терапию и средства, сокращающие матку. Осложнения. Ближайшие осложнения при самопроизвольном аборте: маточное кровотечение вследствие задержки частей плодного яйца в полости матки или нарушения свертывающей системы крови в случае длительного выжидания при несостоявшемся аборте (в тяжелых случаях может развиться ДВС-синдром); инфицирование матки вплоть до развития сепсиса и инфекционно-токсического шока; осложнения, связанные с техническими погрешностями при выскабливании (перфорация матки, повреждение шейки матки). Отдаленные осложнения: воспалительный процесс в половых органах (сальпингоофорит, эндометрит), дисфункция яичников, бесплодие, хорионэпите-лиома, обострение экстрагенитальных заболеваний, развитие резус-сенсибилизации при последующей беременности и др. Для профилактики резус-сенсибилизации женщинам с резус-отрицательной кровью необходимо в течение 48 ч после самопроизвольного аборта ввести 1 дозу антирезусного иммуноглобулина.
Прогноз сохранения беременности при самопроизвольном аборте зависит от стадии процесса. Сохранение возможно при угрожающем выкидыше, реже при начавшемся. После самопроизвольного аборта женщина должна находиться под наблюдением врача женской консультации до восстановления нормального ритма менструаций (при условии отсутствия каких-либо инфекционных осложнений). Через 3 мес после аборта целесообразно обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары для выяснения причин самопроизвольного прерывания беременности и проведения необходимых реабилитационных мероприятий для подготовки к следующей беременности.
Искусственный аборт — преднамеренное прерывание беременности в сроки до 22 нед. Искусственный аборт является одним из широко применяемых методов планирования семьи и в определенной степени оказывает влияние на уровень рождаемости. Основными причинами искусственного аборта являются желание женщины ограничить число детей в семье или вообще их не иметь, неблагоприятный психологический климат в семье, невозможность (или нежелание) сочетать работу или учебу с рождением и воспитанием ребенка, что особенно характерно для молодых семей, а также наличие маленького ребенка, многодетность, болезнь одного из членов семьи, неудовлетворительные материально-бытовые условия и др. Высокая частота искусственных абортов во многом обусловлена низким уровнем информированности населения о высокоэффективных методах и средствах контрацепции, недоступностью их для большей части населения, а также отсутствием сети специализированных учреждений (подразделений, кабинетов), занимающихся вопросами планирования семьи, включая организацию работы по контрацепции. Искусственные аборты обусловливают большие медико-демографические и экономические потери, т. к. приводят к росту гинекологических заболеваний, бесплодию, способствуют возникновению самопроизвольных абортов и преждевременных родов при последующих беременностях, повышению уровня материнской и перинатальной смертности. Основным методом профилактики искусственных абортов является внедрение современных контрацептивных средств (см. Контрацепция). Использование женщинами репродуктивного возраста современных методов и средств контрацепции приводит к снижению частоты искусственных абортов и не оказывает в последующем отрицательного влияния на состояние здоровья женщин, детородную функцию, а также на уровень рождаемости. Достигнуть стойкого снижения уровня искусственных абортов возможно только при условии проведения целенаправленной работы по контрацепции в сочетании с гигиеническим воспитанием населения, особенно подростков. Медицинский искусственный аборт проводится акушером-гинекологом в специализированном отделении больницы, родильном доме или женской консультации при желании женщины прервать беременность и по медицинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни женщины, либо при выявленных аномалиях развития плода. Наиболее распространенным является медицинский искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12 нед). Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 нед, осуществляется главным образом по медицинским показаниям. Необходимость аборта по медицинским показаниям устанавливает акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в стационаре. Искусственный аборт при сроке беременности более 12 нед и до 22 нед разрешен, если рождение ребенка нежелательно в связи с некоторыми социальными факторами: например, несовершеннолетием беременной (проводится с согласия родителей), смертью мужа беременной, пребыванием женщины или ее мужа в заключении, лишением беременной прав материнства, многодетностью (более 5 детей в семье), разводом во время беременности, беременностью после изнасилования, наличием в семье ребенка-инвалида. Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов независимо от их локализации, срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности, острые инфекционные заболевания. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. Перед прерыванием беременности независимо от ее срока проводят клинические анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка из влагалища, реакцию Вассер-мана и исследование на ВИЧ-инфекцию, определяют группу крови и резус-принадлежность. Перед прерыванием беременности в поздние сроки исследуют свертывающую систему крови и проводят специальные исследования в зависимости от характера основного заболевания, послужившего основанием для аборта (электрокардиография, исследование функции почек, печени и др.). Искусственное прерывание беременности в ранние сроки (до 12 нед) производят оперативными или консервативными методами. К оперативным методам относят выскабливание (кюретаж) с предварительным механическим расширением канала шейки матки и вакуум-аспирацию (вакуум-экскохлеацию) с предварительным расширением цервикального канала или, при задержке менструации до 20 дней, без расширения (мини-аборт). Операции производят в стационаре, мини-аборт может выполняться и в амбулаторных условиях. Для консервативного расширения шейки матки при 7-12-неделыюй беременности, особенно у первобере-менных и нерожавших, за 3—6 ч до операции искусственного аборта используют малые дозы простагланди-нов (одну вагинальную свечу, содержащую 1 мг мети лдинопроста, либо однократное в/м введение 0,5 мг сульпростона), либо интрацервикально вводят стерильную палочку из спрессованной морской водоросли ламинарии, имеющую диаметр 2-3 мм и длину 6-7 см. В цервикальном канале благодаря гигроскопичности палочки ламинарии ее поперечный размер увеличивается в 4-5 раз, что способствует постепенному расширению канала шейки матки до 7-12 мм. Через 3-6 ч ламинарию удаляют. Консервативные методы искусственного аборта в ранние сроки беременности получили распространение в 1990-е годы. Наиболее изучено применение простагландинов, усиливающих сократительную деятельность матки и. вызывающих изгнание плодного яйца, и антипрогестинов, которые, блокируя рецепторы прогестерона, способствуют отторжению слизистой оболочки матки с имплантированным плодным яйцом. Из препаратов простагландинов используют главным образом их синтетические аналоги групп F (метилдинопростон) и Е2 (сульпростон). Способы введения могут быть различными, наиболее эффективны внутримышечный и вагинальный. Дозы определяются индивидуально с учетом анамнеза, срока беременности и результатов гинекологического исследования. Период от момента введения препарата до начала аборта при использовании простагландинов длится 30-60 мин. Продолжительность аборта — 5-8 ч. Изгнание плодного яйца сопровождается схваткообразными болями в животе, умеренными кровянистыми выделениями из половых путей, которые по окончании аборта продолжаются еще 3-9 дней. Синтетические антипрогестины (мифепристой, или RU-486) применяют при задержке менструации более чем на 40 дней. Назначают внутрь одномоментно 3 таблетки препарата по 200 мг. Прерывание беременности протекает по типу менструальноподобной реакции. Кровянистые выделения из половых путей появляются обычно через сутки после приема препарата и продолжаются 5—9 дней. При задержке менструации более чем на 40 дней (до 12 нед) антипрогестины могут использоваться в комбинации с простагландинами. Описанные методы консервативного искусственного аборта высокоэффективны, особенно применение антипрогестинов, и безопаснее, чем оперативные. Их можно производить амбулаторно. Возможны те же осложнения, что и при самопроизвольном аборте. Для контроля за полнотой опорожнения матки рекомендуется УЗИ. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея и др.) наблюдаются редко. Противопоказания к использованию простагландинов и антипрогестинов: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, декомпен-сированные тяжелые соматические заболевания, злокачественные опухоли. Антипрогестины не следует применять также при патологии надпочечников, почек, печени, длительном (3-6 мес) лечении глюкокор-тикостероидами, регулярном потреблении токсических веществ, в т.ч. алкоголя. Осложнения во время операции искусственного прерывания беременности или вскоре после нее -перфорация матки, кровотечение. Самым частым осложнением является оставление в полости матки частей плодного яйца. Для предупреждения этого осложнения сразу после аборта проводят УЗИ, в случае обнаружения остатков плодного яйца — ревизию полости матки. Отдаленные осложнения: воспалительные заболевания половых органов, дисфункция яичников, и надпочечников, бесплодие, невынашивание беременности, внематочная беременность и др. При последующих беременностях и родах возрастает частота мертво-рождаемости, асфиксии и гемолитической болезни новорожденного. Группу риска по возникновению осложнений составляют женщины, имеющие 3 и более абортов в анамнезе, страдающие воспалительными заболеваниями придатков матки, нарушениями менструального цикла, заболеваниями крови, перенесшие ранее оперативные вмешательства на матке и яичниках. Метод вакуум-аспирации (особенно мини-аборт) имеет ряд преимуществ перед выскабливанием в связи с меньшей травматизацией шейки и стенок тела матки, сокращением времени операции, уменьшением частоты ближайших и отдаленных осложнений. Для искусственного прерывания беременности в поздние сроки применяют гистеротомию — малое и влагалищное кесарево сечение (при тяжелых экстраге-нитальных заболеваниях беременной), введение гипертонического раствора хлорида натрия в плодный пузырь, введение препаратов простагландинов F и Е2 (интраамнионалыю, внутривенно, перорально или ин-травагинально). Задержавшиеся в матке части плодного яйца после искусственного аборта в 13-16 нед беременности удаляют хирургическим путем после расширения шейки матки (инструментального, при помощи ламинарии или простагландинов). Перед интраамниальным введением раствора хлорида натрия с помощью ультразвука уточняют локализацию плаценты. Вначале проводят амниоцентез (прокол плодного пузыря) и удаляют 150-250 мл (в зависимости от срока беременности) околоплодной жидкости. Затем в полость амниона медленно вводят 20% раствор хлорида натрия в количестве на 30-50 мл меньшем, чем выведено околоплодной жидкости. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется от 17 до 21 ч. Выкидыш происходит, как правило, через 24-26 ч. Осложнения могут быть связаны с техническими погрешностями (введением гипертонического раствора хлорида натрия в ткани, сосудистое русло, плаценту); наблюдаются также те же осложнения, что и при самопроизвольном аборте, — кровотечения, воспалительные заболевания половых органов, разрывы шейки матки, обострения основного заболевания и др.
Профилактика осложнений состоит в тщательной подготовке к операции и точном соблюдении ее техники. Препараты простагландинов вводят в полость плодного пузыря по тем же правилам, что и гипертонический раствор хлорида натрия, но без предварительной эвакуации околоплодной жидкости (срок беременности должен быть не менее 16 нед). При использовании простагландинов выкидыш происходит быстрее. Осложнений возникает меньше, чем при введении гипертонического раствора хлорида натрия; попадание простагландинов в ткани не вызывает их некроза. Могут быть побочные явления: тошнота, рвота, понос, головная боль и др. Противопоказаниями к прерыванию беременности путем введения лекарственных средств в плодный пузырь являются тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, значительное повышение АД, заболевания ЦНС, почек, крови, кровотечения, обусловленные предлежанием или преждевременной отслойкой плаценты, и др. Простагландины не следует применять при склонности к бронхоспазму, глаукоме, тяжелых заболеваниях печени. Выбор препарата простагландина для искусственного аборта, способа его введения и дозы проводится с учетом доступности препарата, индивидуальной чувствительности к нему, побочных эффектов. Для более бережного прерывания беременности во II триместре перед использованием простагландинов (различными способами) или амниоинфузией 20% раствора хлорида натрия цервикальный канал расширяют путем введения ламинарии. В послеабортном периоде необходимо следить за состоянием матки, характером выделений из поповых путей, общим состоянием женщины. Ведение после-абортного периода при прерывании беременности в поздние сроки такое же, как послеродового, периода, следует принимать меры для подавления лактации, проводить лечение основного заболевания. Пациенткам с резус-отрицательной кровью независимо от срока беременности осуществляют профилактику резус-сенсибилизации (в первые 48 ч после аборта вводят антирезусный иммуноглобулин).
Криминальный аборт — прерывание беременности самой женщиной; врачом вне специализированного лечебного учреждения либо при наличии противопоказаний; лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Лицо, незаконно производящее женщине аборт, несет уголовную ответственность. Причиной криминального аборта чаще является желание женщины скрыть беременность. Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи с чем часто возни- кают тяжелейшие септические осложнения, ДВС-син-дром, инфекционно-токсический шок, почечная, печеночная недостаточность. В дальнейшем часто наступает бесплодие, наблюдается невынашивание беременности и другие осложнения. Нередко при криминальном аборте возникают отравления, связанные с введением внутрь или парентерально препаратов, называемых в обиходе «абортивными средствами». К ним относят препараты женских половых гормонов и их синтетические аналоги (фолликулин, метилэстрадиол, синэстрол, диэтилстильбэс-трол, прогестерон, прегнин); средства, стимулирующие мускулатуру матки, — препараты спорыньи (эрготал, эргометрин, эрготамин и др.), препараты задней доли гипофиза (окситоцин, питуитрин и др.), котарнина хлорид (стиптицин), сферофизин; средства, стимулирующие матку только при их применении в токсической дозе (пахикарпин, хинин). Клиническая симптоматика отравлений указанными препаратами связана с их избирательной токсичностью и принятой дозой, которая, как правило, значительно превышает высшую разовую и суточную. Симптомы отравления препаратами женских половых гормонов и их синтетическими аналогами появляются при превышении высших суточных доз в 10 раз и более. При этом возникают диспептические расстройства (тошнота, рвота), головная боль, головокружение. Отмечаются повышение АД, тахикардия, возможен ортостатический коллапс. При длительном приеме (более 5-7 дней) токсических доз этих препаратов возможно токсическое поражение печени. Поводом для неотложной госпитализации обычно служит появление маточного кровотечения. При отравлении препаратами задней доли гипофиза, а также котарнина хлоридом, сферофизином в случае превышения их суточной дозы в 3-4 раза возникают боли в животе, кардиотоксические проявления (особенно при парентеральном введении) — расстройство ритма и проводимости сердца. На ЭКГ регистрируются желудочковая экстрасистолия, различные стадии атриовент-рикулярной блокады, фибрилляция желудочков. Возможны коллапс и летальный исход. Наибольший токсический эффект наблюдается при приеме пахикарпина, хинина, препаратов спорыньи в дозах, превышающих в 2-3 раза суточную.
Диагностика таких отравлений затруднена при отсутствии достоверных анамнестических данных, которые часто скрывают. Лечение отравлений «абортивными средствами» обычно задерживается вследствие позднего обращения за медицинской помощью. Дезинтоксикационная терапия включает промывание желудка через зонд, введение внутрь 50 г активированного угля, слабительных средств (при пероральных отравлениях); форсированный диурез с использованием мочевины или лазикса. При тяжелых отравлениях в 1-е сут рекомендуется гемосорбция. Симптоматическое лечение направлено на поддержание функций жизненно важных органов, при появлении маточного кровотечения показано экстренное выскабливание полости матки. При использовании для искусственного аборта во внебольничных условиях катетеризации полости матки с последующим введением через катетер растворов антибиотиков, фурацилина, перманганата калия, мыла и др. наибольшую опасность представляет быстрое (в течение 2—3 дней) развитие эндометрита, септического состояния и острой почечной недостаточности (септический аборт).
Самопроизвольный аборт (выкидыш, спонтанный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности до 22 нед. В зависимости от срока прерывания беременности условно различают ранний (до 12 нед) и поздний (с 12 до 22 нед) самопроизвольный аборт. Прерывание беременности после 22 нед обычно называют преждевременными родами. Самопроизвольный аборт, повторяющийся при следующих одна за другой беременностях (более 2 раз), называют привычным выкидышем. Его причинами могут быть дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания половых органов, предшествующие искусственные аборты, особенно при первой беременности, и другие факторы. Механизм самопроизвольного аборта различен. В ряде случаев сначала возникают сокращения матки, вызывающие отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (при токсикозах беременных, инфекционных заболеваниях и др.). Иногда отслойка и гибель плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Выделяют следующие стадии самопроизвольного аборта: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, неполный и полный аборт. При угрожающем аборте отмечаются ощущение тяжести или слабые тянущие боли внизу живота и области крестца, при аборте в поздние сроки могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначительные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена, наружный зев ее закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности. При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, чем ,при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. Аборт в ходу характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном исследовании свободно пропускает палец, матка мягковатой консистенции, величина ее меньше, чем при предполагаемом сроке беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть. При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки, размеры матки уменьшаются, кровотечение прекращается. Если сокращения матки, возникающие после гибели плодного яйца, недостаточны для его изгнания, происходит медленная отслойка плодного яйца, которая может сопровождаться длительным необильным маточным кровотечением, приводящим к развитию анемии. При ранних сроках беременности возможен шеечный аборт. В этом случае наружный маточный зев не раскрывается, а плодное яйцо, полностью отслаиваясь, опускается в результате сокращений матки в канал шейки матки, стенки которого растягиваются, и шейка матки приобретает бочкообразную форму. Этот вид самопроизвольного аборта следует дифференцировать с шеечной беременностью, когда плодное яйцо имплантируется в канале шейки матки. При самопроизвольном аборте возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием воспалительного процесса. Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний. При этом отмечаются лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, матка может быть по размеру больше нормы, болезненна при пальпации, появляются гноевидные выделения из половых путей. В случае распространения инфекции состояние ухудшается, появляются боли, озноб, диспептические и дизурические явления, изменения крови (высокий лейкоцитоз, повышенная СОЭ), развиваются гнойный сальпингит, параметрит, пельви-оперитонит, сепсис.
Диагноз самопроизвольного аборта устанавливают на основании клинической картины, данных влагалищного, влагалищно-брюшностеночного и ультразвукового исследований.
Лечение. При угрожающем самопроизвольном аборте в I триместре беременности лечение может проводиться в женской консультации путем организации «стационара на дому». В случае если в течение 3-5 дней симптомы угрозы прерывания беременности не стихают, беременная должна быть направлена в стационар. Лечение угрожающего прерывания беременности комплексное, оно включает постельный режим, назначение седативных, спазмолитических средств, в I триместре показана гормональная терапия с учетом причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови и (или) мочи, срока беременности. При угрожающем самопроизвольном аборте во II и III триместрах беременности пациентку следует госпитализировать, т. к. необходимы постоянный контроль за состоянием шейки матки, оценка состояния плода. Для лечения используют токолитические и спазмолитические средства. В случае начавшегося самопроизвольного аборта показана срочная госпитализация при любом сроке беременности. Лечение в основном такое же, как и при угрожающем выкидыше. Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся аборте в I триместре беременности применяют эстрогенсодержащие препараты, в частности этинилэстрадиол (микрофоллин). После прекращения кровянистых выделений или одновременно с микрофоллином назначают прогестерон или его синтетический аналог туринал. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося аборта неэффективна. При аборте в ходу, неполном, полном и шеечном аборте проводят инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови методами выскабливания или вакуум-аспирации, что позволяет остановить кровотечение и предотвратить инфицирование. При неосложненном инфицированном аборте удаление остатков плодного яйца проводится на фоне антибактериальной терапии. Принцип лечения при осложненном инфицированном и септическом аборте такой же, как и при послеродовой септической инфекции. При несостоявшемся аборте длительное выжидание нецелесообразно. В I триместре беременности погибшее яйцо удаляют инструментально. В более поздние сроки беременности проводят родовозбужде-ние. Перед этим необходимо исследовать свертывающую систему крови. После удаления плодного яйца назначают антибактериальную терапию и средства, сокращающие матку. Осложнения. Ближайшие осложнения при самопроизвольном аборте: маточное кровотечение вследствие задержки частей плодного яйца в полости матки или нарушения свертывающей системы крови в случае длительного выжидания при несостоявшемся аборте (в тяжелых случаях может развиться ДВС-синдром); инфицирование матки вплоть до развития сепсиса и инфекционно-токсического шока; осложнения, связанные с техническими погрешностями при выскабливании (перфорация матки, повреждение шейки матки). Отдаленные осложнения: воспалительный процесс в половых органах (сальпингоофорит, эндометрит), дисфункция яичников, бесплодие, хорионэпите-лиома, обострение экстрагенитальных заболеваний, развитие резус-сенсибилизации при последующей беременности и др. Для профилактики резус-сенсибилизации женщинам с резус-отрицательной кровью необходимо в течение 48 ч после самопроизвольного аборта ввести 1 дозу антирезусного иммуноглобулина.
Прогноз сохранения беременности при самопроизвольном аборте зависит от стадии процесса. Сохранение возможно при угрожающем выкидыше, реже при начавшемся. После самопроизвольного аборта женщина должна находиться под наблюдением врача женской консультации до восстановления нормального ритма менструаций (при условии отсутствия каких-либо инфекционных осложнений). Через 3 мес после аборта целесообразно обследование состояния репродуктивной системы супружеской пары для выяснения причин самопроизвольного прерывания беременности и проведения необходимых реабилитационных мероприятий для подготовки к следующей беременности.
Искусственный аборт — преднамеренное прерывание беременности в сроки до 22 нед. Искусственный аборт является одним из широко применяемых методов планирования семьи и в определенной степени оказывает влияние на уровень рождаемости. Основными причинами искусственного аборта являются желание женщины ограничить число детей в семье или вообще их не иметь, неблагоприятный психологический климат в семье, невозможность (или нежелание) сочетать работу или учебу с рождением и воспитанием ребенка, что особенно характерно для молодых семей, а также наличие маленького ребенка, многодетность, болезнь одного из членов семьи, неудовлетворительные материально-бытовые условия и др. Высокая частота искусственных абортов во многом обусловлена низким уровнем информированности населения о высокоэффективных методах и средствах контрацепции, недоступностью их для большей части населения, а также отсутствием сети специализированных учреждений (подразделений, кабинетов), занимающихся вопросами планирования семьи, включая организацию работы по контрацепции. Искусственные аборты обусловливают большие медико-демографические и экономические потери, т. к. приводят к росту гинекологических заболеваний, бесплодию, способствуют возникновению самопроизвольных абортов и преждевременных родов при последующих беременностях, повышению уровня материнской и перинатальной смертности. Основным методом профилактики искусственных абортов является внедрение современных контрацептивных средств (см. Контрацепция). Использование женщинами репродуктивного возраста современных методов и средств контрацепции приводит к снижению частоты искусственных абортов и не оказывает в последующем отрицательного влияния на состояние здоровья женщин, детородную функцию, а также на уровень рождаемости. Достигнуть стойкого снижения уровня искусственных абортов возможно только при условии проведения целенаправленной работы по контрацепции в сочетании с гигиеническим воспитанием населения, особенно подростков. Медицинский искусственный аборт проводится акушером-гинекологом в специализированном отделении больницы, родильном доме или женской консультации при желании женщины прервать беременность и по медицинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды ведут к ухудшению состояния здоровья и представляют угрозу для жизни женщины, либо при выявленных аномалиях развития плода. Наиболее распространенным является медицинский искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12 нед). Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 нед, осуществляется главным образом по медицинским показаниям. Необходимость аборта по медицинским показаниям устанавливает акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в стационаре. Искусственный аборт при сроке беременности более 12 нед и до 22 нед разрешен, если рождение ребенка нежелательно в связи с некоторыми социальными факторами: например, несовершеннолетием беременной (проводится с согласия родителей), смертью мужа беременной, пребыванием женщины или ее мужа в заключении, лишением беременной прав материнства, многодетностью (более 5 детей в семье), разводом во время беременности, беременностью после изнасилования, наличием в семье ребенка-инвалида. Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, наличие гнойных очагов независимо от их локализации, срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности, острые инфекционные заболевания. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. Перед прерыванием беременности независимо от ее срока проводят клинические анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка из влагалища, реакцию Вассер-мана и исследование на ВИЧ-инфекцию, определяют группу крови и резус-принадлежность. Перед прерыванием беременности в поздние сроки исследуют свертывающую систему крови и проводят специальные исследования в зависимости от характера основного заболевания, послужившего основанием для аборта (электрокардиография, исследование функции почек, печени и др.). Искусственное прерывание беременности в ранние сроки (до 12 нед) производят оперативными или консервативными методами. К оперативным методам относят выскабливание (кюретаж) с предварительным механическим расширением канала шейки матки и вакуум-аспирацию (вакуум-экскохлеацию) с предварительным расширением цервикального канала или, при задержке менструации до 20 дней, без расширения (мини-аборт). Операции производят в стационаре, мини-аборт может выполняться и в амбулаторных условиях. Для консервативного расширения шейки матки при 7-12-неделыюй беременности, особенно у первобере-менных и нерожавших, за 3—6 ч до операции искусственного аборта используют малые дозы простагланди-нов (одну вагинальную свечу, содержащую 1 мг мети лдинопроста, либо однократное в/м введение 0,5 мг сульпростона), либо интрацервикально вводят стерильную палочку из спрессованной морской водоросли ламинарии, имеющую диаметр 2-3 мм и длину 6-7 см. В цервикальном канале благодаря гигроскопичности палочки ламинарии ее поперечный размер увеличивается в 4-5 раз, что способствует постепенному расширению канала шейки матки до 7-12 мм. Через 3-6 ч ламинарию удаляют. Консервативные методы искусственного аборта в ранние сроки беременности получили распространение в 1990-е годы. Наиболее изучено применение простагландинов, усиливающих сократительную деятельность матки и. вызывающих изгнание плодного яйца, и антипрогестинов, которые, блокируя рецепторы прогестерона, способствуют отторжению слизистой оболочки матки с имплантированным плодным яйцом. Из препаратов простагландинов используют главным образом их синтетические аналоги групп F (метилдинопростон) и Е2 (сульпростон). Способы введения могут быть различными, наиболее эффективны внутримышечный и вагинальный. Дозы определяются индивидуально с учетом анамнеза, срока беременности и результатов гинекологического исследования. Период от момента введения препарата до начала аборта при использовании простагландинов длится 30-60 мин. Продолжительность аборта — 5-8 ч. Изгнание плодного яйца сопровождается схваткообразными болями в животе, умеренными кровянистыми выделениями из половых путей, которые по окончании аборта продолжаются еще 3-9 дней. Синтетические антипрогестины (мифепристой, или RU-486) применяют при задержке менструации более чем на 40 дней. Назначают внутрь одномоментно 3 таблетки препарата по 200 мг. Прерывание беременности протекает по типу менструальноподобной реакции. Кровянистые выделения из половых путей появляются обычно через сутки после приема препарата и продолжаются 5—9 дней. При задержке менструации более чем на 40 дней (до 12 нед) антипрогестины могут использоваться в комбинации с простагландинами. Описанные методы консервативного искусственного аборта высокоэффективны, особенно применение антипрогестинов, и безопаснее, чем оперативные. Их можно производить амбулаторно. Возможны те же осложнения, что и при самопроизвольном аборте. Для контроля за полнотой опорожнения матки рекомендуется УЗИ. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея и др.) наблюдаются редко. Противопоказания к использованию простагландинов и антипрогестинов: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, декомпен-сированные тяжелые соматические заболевания, злокачественные опухоли. Антипрогестины не следует применять также при патологии надпочечников, почек, печени, длительном (3-6 мес) лечении глюкокор-тикостероидами, регулярном потреблении токсических веществ, в т.ч. алкоголя. Осложнения во время операции искусственного прерывания беременности или вскоре после нее -перфорация матки, кровотечение. Самым частым осложнением является оставление в полости матки частей плодного яйца. Для предупреждения этого осложнения сразу после аборта проводят УЗИ, в случае обнаружения остатков плодного яйца — ревизию полости матки. Отдаленные осложнения: воспалительные заболевания половых органов, дисфункция яичников, и надпочечников, бесплодие, невынашивание беременности, внематочная беременность и др. При последующих беременностях и родах возрастает частота мертво-рождаемости, асфиксии и гемолитической болезни новорожденного. Группу риска по возникновению осложнений составляют женщины, имеющие 3 и более абортов в анамнезе, страдающие воспалительными заболеваниями придатков матки, нарушениями менструального цикла, заболеваниями крови, перенесшие ранее оперативные вмешательства на матке и яичниках. Метод вакуум-аспирации (особенно мини-аборт) имеет ряд преимуществ перед выскабливанием в связи с меньшей травматизацией шейки и стенок тела матки, сокращением времени операции, уменьшением частоты ближайших и отдаленных осложнений. Для искусственного прерывания беременности в поздние сроки применяют гистеротомию — малое и влагалищное кесарево сечение (при тяжелых экстраге-нитальных заболеваниях беременной), введение гипертонического раствора хлорида натрия в плодный пузырь, введение препаратов простагландинов F и Е2 (интраамнионалыю, внутривенно, перорально или ин-травагинально). Задержавшиеся в матке части плодного яйца после искусственного аборта в 13-16 нед беременности удаляют хирургическим путем после расширения шейки матки (инструментального, при помощи ламинарии или простагландинов). Перед интраамниальным введением раствора хлорида натрия с помощью ультразвука уточняют локализацию плаценты. Вначале проводят амниоцентез (прокол плодного пузыря) и удаляют 150-250 мл (в зависимости от срока беременности) околоплодной жидкости. Затем в полость амниона медленно вводят 20% раствор хлорида натрия в количестве на 30-50 мл меньшем, чем выведено околоплодной жидкости. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется от 17 до 21 ч. Выкидыш происходит, как правило, через 24-26 ч. Осложнения могут быть связаны с техническими погрешностями (введением гипертонического раствора хлорида натрия в ткани, сосудистое русло, плаценту); наблюдаются также те же осложнения, что и при самопроизвольном аборте, — кровотечения, воспалительные заболевания половых органов, разрывы шейки матки, обострения основного заболевания и др.
Профилактика осложнений состоит в тщательной подготовке к операции и точном соблюдении ее техники. Препараты простагландинов вводят в полость плодного пузыря по тем же правилам, что и гипертонический раствор хлорида натрия, но без предварительной эвакуации околоплодной жидкости (срок беременности должен быть не менее 16 нед). При использовании простагландинов выкидыш происходит быстрее. Осложнений возникает меньше, чем при введении гипертонического раствора хлорида натрия; попадание простагландинов в ткани не вызывает их некроза. Могут быть побочные явления: тошнота, рвота, понос, головная боль и др. Противопоказаниями к прерыванию беременности путем введения лекарственных средств в плодный пузырь являются тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, значительное повышение АД, заболевания ЦНС, почек, крови, кровотечения, обусловленные предлежанием или преждевременной отслойкой плаценты, и др. Простагландины не следует применять при склонности к бронхоспазму, глаукоме, тяжелых заболеваниях печени. Выбор препарата простагландина для искусственного аборта, способа его введения и дозы проводится с учетом доступности препарата, индивидуальной чувствительности к нему, побочных эффектов. Для более бережного прерывания беременности во II триместре перед использованием простагландинов (различными способами) или амниоинфузией 20% раствора хлорида натрия цервикальный канал расширяют путем введения ламинарии. В послеабортном периоде необходимо следить за состоянием матки, характером выделений из поповых путей, общим состоянием женщины. Ведение после-абортного периода при прерывании беременности в поздние сроки такое же, как послеродового, периода, следует принимать меры для подавления лактации, проводить лечение основного заболевания. Пациенткам с резус-отрицательной кровью независимо от срока беременности осуществляют профилактику резус-сенсибилизации (в первые 48 ч после аборта вводят антирезусный иммуноглобулин).
Криминальный аборт — прерывание беременности самой женщиной; врачом вне специализированного лечебного учреждения либо при наличии противопоказаний; лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Лицо, незаконно производящее женщине аборт, несет уголовную ответственность. Причиной криминального аборта чаще является желание женщины скрыть беременность. Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи с чем часто возни- кают тяжелейшие септические осложнения, ДВС-син-дром, инфекционно-токсический шок, почечная, печеночная недостаточность. В дальнейшем часто наступает бесплодие, наблюдается невынашивание беременности и другие осложнения. Нередко при криминальном аборте возникают отравления, связанные с введением внутрь или парентерально препаратов, называемых в обиходе «абортивными средствами». К ним относят препараты женских половых гормонов и их синтетические аналоги (фолликулин, метилэстрадиол, синэстрол, диэтилстильбэс-трол, прогестерон, прегнин); средства, стимулирующие мускулатуру матки, — препараты спорыньи (эрготал, эргометрин, эрготамин и др.), препараты задней доли гипофиза (окситоцин, питуитрин и др.), котарнина хлорид (стиптицин), сферофизин; средства, стимулирующие матку только при их применении в токсической дозе (пахикарпин, хинин). Клиническая симптоматика отравлений указанными препаратами связана с их избирательной токсичностью и принятой дозой, которая, как правило, значительно превышает высшую разовую и суточную. Симптомы отравления препаратами женских половых гормонов и их синтетическими аналогами появляются при превышении высших суточных доз в 10 раз и более. При этом возникают диспептические расстройства (тошнота, рвота), головная боль, головокружение. Отмечаются повышение АД, тахикардия, возможен ортостатический коллапс. При длительном приеме (более 5-7 дней) токсических доз этих препаратов возможно токсическое поражение печени. Поводом для неотложной госпитализации обычно служит появление маточного кровотечения. При отравлении препаратами задней доли гипофиза, а также котарнина хлоридом, сферофизином в случае превышения их суточной дозы в 3-4 раза возникают боли в животе, кардиотоксические проявления (особенно при парентеральном введении) — расстройство ритма и проводимости сердца. На ЭКГ регистрируются желудочковая экстрасистолия, различные стадии атриовент-рикулярной блокады, фибрилляция желудочков. Возможны коллапс и летальный исход. Наибольший токсический эффект наблюдается при приеме пахикарпина, хинина, препаратов спорыньи в дозах, превышающих в 2-3 раза суточную.
Диагностика таких отравлений затруднена при отсутствии достоверных анамнестических данных, которые часто скрывают. Лечение отравлений «абортивными средствами» обычно задерживается вследствие позднего обращения за медицинской помощью. Дезинтоксикационная терапия включает промывание желудка через зонд, введение внутрь 50 г активированного угля, слабительных средств (при пероральных отравлениях); форсированный диурез с использованием мочевины или лазикса. При тяжелых отравлениях в 1-е сут рекомендуется гемосорбция. Симптоматическое лечение направлено на поддержание функций жизненно важных органов, при появлении маточного кровотечения показано экстренное выскабливание полости матки. При использовании для искусственного аборта во внебольничных условиях катетеризации полости матки с последующим введением через катетер растворов антибиотиков, фурацилина, перманганата калия, мыла и др. наибольшую опасность представляет быстрое (в течение 2—3 дней) развитие эндометрита, септического состояния и острой почечной недостаточности (септический аборт).
