Глава 3 Как правильно читать кардиограмму

Глава 3

Как правильно читать кардиограмму

Для того чтобы прочитать кардиограмму, нужно разобраться, из каких элементов она состоит, что значат все эти кривые, образующиеся различными зубцами, сегментами и интервалами… Это дело непростое, и нужны постоянные тренировки.

Каждая клеточка миокарда вырабатывает свой электрический импульс, а вкупе они образуют электрический импульс сердца. У здорового человека импульс возникает в синусовом узле, поэтому нормальный ритм и называется синусовым.

Итак, когда импульс возникает в синусовом узле и проходит по предсердиям (предсердия сокращаются), на ЭКГ появляется зубец P.

Зубцами называют все выпуклости и вогнутости, записанные по вертикали (оси Y).

В электрокардиограмме выделяют зубцы P при сокращении предсердий, Q, R, S – при сокращении желудочков, T – при расслаблении желудочков (иногда регистрируется и неполный зубец U).

На ЭКГ мы обычно видим кривую сердечного сокращения в виде интервала QRS, зубца P и T, а иногда и U (наблюдается не всегда, а лишь в 50–75?% случаев).

Кроме зубцов, на ЭКГ видны сегменты и интервалы. Сегмент – это отрезок прямой линии между двумя соседними зубцами. Интервал – это комплекс, состоящий из зубца и сегмента, измеренный по своей продолжительности во времени (секундах).

После того как предсердия сократились, импульс через атриовентрикулярный узел распространяется на желудочки по пучку Гиса. Поскольку импульс по АV-узлу проходит медленнее, чем по синусовому, между зубцом P и комплексом, отражающим возбуждение желудочков, образуется интервал – P – Q. Этот интервал показывает проведение импульса между предсердиями и желудочками. В норме P – Q составляет 0,12–0,2 с.

Вообще, когда синусовый импульс проходит по АV-соединению, он словно задерживается и не возбуждает прилежащие слои. Тогда на ЭКГ регистрируется прямая линия, называемая изоэлектрической (изолинией). Отрезок этой линии между концом зубца P и началом Q и есть интервал P – Q.

Потом импульс распространяется по правой и левой ножкам Гиса и волокнам Пуркинье на ткани правого и левого желудочков. На ЭКГ появляются отрицательные (направленные вниз) и положительные (направленные вверх) зубцы QRS, длительность которых составляет до 0,09 с (спустя это время кривая становится ровной).

QRS – сложный комплекс, и в нем нужно правильно выделять зубцы. Если размер зубца (его амплитуда) превышает 5 мм, то его обозначают заглавной буквой (Q, R, S), если меньше – то строчной (q, r, s). Если зубцов несколько, то для их идентификации указывают, например, R, R', R".

После того как желудочки сократились, сердце расслабляется, а на ЭКГ появляется зубец T (иногда вслед за ним и U) (рис. 3.1, 3.2).

Рис. 3.1.

Интервал Q – T (от начала зубца Q до конца T) – это электрический период сокращения желудочков, по которому можно судить о продолжительности фазы их возбуждения, сокращения и расслабления.

Рис. 3.2.

Запомните, что у здорового человека зубец Q отражает появление внезапного импульса из межжелудочковой перегородки, R – основной массы миокардов желудочков, S – околопредсердных отделов межжелудочковой перегородки, RV₁, V₂ – возбуждение межжелудочковой перегородки, RV₄, V₅, V₆ – возбуждение мышц левого и правого желудочков. Расширение и углубление зубца Q указывает на омертвение миокарда.

Обычно, расшифровывая электрокардиограмму, мы проверяем правильность регистрации ЭКГ, анализируем сердечный ритм и проводимость сердца, а также зубца P и интервала P – Q, желудочкового комплекса QRST, определяем электрическую ось.

Анализируя ЭКГ, первым делом нужно убедиться, что ЭКГ зарегистрирована правильно, то есть в начале ленты есть калибровочный сигнал, или контрольный милливольт. В норме в отведениях от конечностей разность электрических потенциалов не должна превышать 5 мм, а в грудных – 8 мм. Если она ниже, то есть основания подозревать какие-то патологии, а об ЭКГ принято говорить, что она имеет сниженный вольтаж. Именно поэтому перед началом записи ЭКГ обязательно проверьте, подается ли стандартное напряжение 1 мВ. Если это так, то отклонение на ленте будет составлять 10 мм.

При этом высоту зубцов на электрокардиографической ленте измеряйте по вертикали (оси Y) и выражайте в милливольтах (мВ), а ширину зубцов и продолжительность интервалов – по горизонтали (оси X) и в секундах.

Далее оцените регулярность ритма по интервалам R – R. При нормальном, правильном ритме расстояния между интервалами R – R должны быть примерно одинаковыми, допускается разброс длительности не более ±10?% от среднего значения. Обычно синусовый ритм всегда правильный.

После того как вы определились с ритмом, начинайте подсчет сердечных сокращений. Вы уже, наверное, заметили, что ЭКГ печатается на миллиметровке, на которой есть большие квадраты, включающие в себя 25 маленьких квадратиков. Это нужно для подсчета ЧСС. Для быстрого определения ЧСС при правильном ритме подсчитывается количество больших квадратов между зубцами R – R. Если ритм неправильный, то высчитывают максимальную и минимальную ЧСС с помощью самого маленького и самого большого интервала R – R соответственно.

При скорости ленты 50 мм/с ЧСС будет равно 600 / (количество больших квадратов), при скорости ленты 25 мм/с – 300 / (количество больших квадратов). Например, если интервал равен пяти большим квадратам, то ЧСС будет составлять 120 и 60 ударов в минуту соответственно.

При скорости ленты 50 мм/с каждый маленький квадратик равен 0,04 с, а при скорости 25 мм/с – 0,02 с. Маленькие квадратики помогают определить длительность зубцов и интервалов.

Определив ритм и ЧСС, ищите источник ритма, вызывающий сокращения предсердий и желудочков.

Говоря о проводящей системе сердца, мы рассматривали синусовый узел, в котором находится источник возбуждения. Кроме того, мы говорили, что нормальный ритм образуется именно здесь.

Если источник возбуждения располагается в синусово-предсердном узле, то на ЭКГ во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, а также имеют постоянную одинаковую форму (рис. 3.3).

Рис. 3.3.

Если волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх, а источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, во II и III отведениях зубцы P отрицательные и они обязательно присутствуют перед каждым комплексом QRS (рис. 3.4).

Рис. 3.4.

Если ритм образуется не в синусовом узле, а в АV-соединении, то желудочки возбуждаются сверху вниз, то есть нормально, а предсердия – снизу вверх. При этом на ЭКГ зубцы P могут отсутствовать (наслаиваются на нормальные комплексы QRS), а могут и присутствовать, но быть отрицательными и располагаться после комплекса QRS (рис. 3.5, 3.6).

Рис. 3.5.

Рис. 3.6.

При желудочковом, или идиовентрикулярном, ритме импульс проводит система желудочков. Поскольку возбуждение распространяется по желудочкам неправильно, то импульс «движется» медленнее, а ЭКГ показывает, что комплексы QRS расширены и деформированы (длительность комплекса QRS превышает 0,12 с), никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P не наблюдается, ЧСС – менее 40 ударов в минуту (рис. 3.7).

Рис. 3.7.

Далее оценивают проводимость. Для этого измеряют:

? длительность зубца P (в норме 0,1 с), отражающего скорость проведения импульса по предсердиям;

? длительность интервала P – Q (в норме 0,12–0,2 с), показывающего скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков;

? длительность комплекса QRS (в норме 0,06–0,1 с), отражающего распространение возбуждения по желудочкам;

? интервал внутреннего отклонения в отведениях V₁ и V₆ (в норме V₁ – до 0,03 с, V₆ – до 0,05 с), показывающий время между началом комплекса QRS и зубцом R. Интервал внутреннего отклонения помогает распознать блокады ножек пучка Гиса, определить источник возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца) (рис. 3.8).

Рис. 3.8.

После всего этого можно приниматься и за электрическую ось сердца. Правда, надо сначала разобраться, что это такое.

Возьмите бумагу и карандаш и нарисуйте круг. Через его центр проведите линии, соответствующие направлениям трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей. У вас получится шестиосевая система координат.

Так и на электрокардиограмме. В шести отведениях записывают шесть проекций суммарной электрической оси сердца.

Вообще, электрическая ось сердца – это проекция суммарного электрического вектора комплекса QRS на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражается углом ? между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.

Электрическая ось сердца совпадает с тем из шести отведений, в котором регистрируются самые высокие положительные зубцы, и перпендикулярна тому отведению, в котором величина положительных зубцов равна величине отрицательных зубцов.

Считается, что нормальное положение электрической оси сердца – 30° > ? < 69°, вертикальное – 70° > ? < 90°, горизонтальное – 0° > ? < 29°, резкое отклонение оси вправо – 91° > ? < ±180° (рис. 3.9).

В норме электрическая ось сердца совпадает с анатомической осью. Правда, у худых людей эта ось направлена вертикальнее от средних значений, а у полных – горизонтальнее. Если электрическая ось сердца отклоняется вправо или влево, то это говорит о каких-то патологиях, например о блокаде отдельных участков ножек Гиса.

Кроме электрической оси, существует электрическая позиция сердца. Это направление суммарного вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, которая принимается как бы за линию горизонта. Различают горизонтальное и вертикальное положение этого вектора. Существует также и промежуточная электрическая позиция сердца: полугоризонтальная и полувертикальная (табл. 3.1).

Рис. 3.9.

Таблица 3.1. Электрические позиции сердца

Правда, бывает, что на ЭКГ невозможно четко определить электрическую позицию сердца. Тогда говорят о неопределенной позиции сердца. Некоторые считают, что она неважна. Однако для более точной диагностики патологических процессов, происходящих в миокарде, для определения гипертрофии правого и левого желудочков она имеет значение.

Разобравшись с электрической осью, начните анализировать предсердный зубец P. Если сердце в порядке, то в отведениях I, II, aVF, V₂—V₆ зубец P всегда положительный, в отведениях III, aVL, V₁ может быть как положительным, так и двухфазным (то есть одна его часть положительная, другая – отрицательная), а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

В норме длительность зубца P не превышает 0,1 с, его вольтаж – 1,5–2,5 мм.

Любые отклонения от нормы должны насторожить. Особенно заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF (такая кардиограмма говорит о гипертрофии правого предсердия), расщепленный (с двумя вершинами) зубец P в отведениях I, aVL, V₅, V₆ (говорит о гипертрофии левого предсердия) (рис. 3.10, 3.11).

Рис. 3.10.

Рис. 3.11.

В норме интервал P – Q длится 0,12–0,20 с. Его увеличение указывает на нарушение проведения импульсов через предсердно-желудочковый узел, то есть на атриовентрикулярную блокаду (AV-блокаду).

AV-блокада бывает следующей:

? I степень – интервал P – Q увеличен, но каждому зубцу соответствует свой комплекс QRS, то есть все комплексы на месте, выпадений нет;

? II степень – комплексы QRS частично выпадают, то есть не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS;

? III степень – полная блокада AV-узла, предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга, в собственном ритме.

Теперь обратите внимание на желудочковый комплекс QRST. Начните с комплекса QRS. Его максимальная длительность – 0,07–0,09 с. Если комплекс QRST длится дольше 0,09 с, это говорит о блокадах ножек пучка Гиса.

Если все в порядке, то зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей (V₄—V₆). Разность электрических потенциалов при этом не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность – 0,03 с. В отведении aVR бывает более глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

Зубец R также может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От отведений V₁ до V₄ его вольтаж нарастает (зубец RV₁ может отсутствовать), а затем снижается в V₅, V₆.

Зубец S может иметь разный вольтаж, но обычно он не превышает 20 мм. От отведений V₁ до V₄ разность потенциалов снижается, а в V₅—V₆ вообще может отсутствовать. В отведении V₃ (или между V₂—V₄) регистрируется «переходная зона» (количество зубцов R и S равно).

Далее приступайте к сегменту S – T (RS – T). В норме он находится в отведениях от конечностей на изолинии (±0,5 мм). В отведениях V₁—V₃ возможно его смещение вверх, но не более чем на 2 мм, а в V₄—V₆ – вниз (не более 0,5 мм). Точка перехода комплекса QRS в сегмент S – T называется точкой j (от слова junction – «соединение»). Эта точка помогает диагностировать ишемию миокарда.

Далее на вашем пути зубец T, отражающий расслабление миокарда желудочков. Обычно во всех отведениях, где регистрируется высокий R, зубец T положительный. Если с сердцем нет проблем, то в отведениях I, II, aVF, V₂—V₆ зубец T всегда положительный, причем TI > TIII, а TV₆ > TV₁. В aVR он всегда отрицательный.

Интервал Q – T – сокращение желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков. Иногда следом за зубцом T появляется небольшой зубец U. Образуется он из-за кратковременной повышенной возбудимости миокарда желудочков после их расслабления.

На этом можно сказать, что вы закончили анализировать ЭКГ и можете дать себе заключение, которое обязательно должно отражать:

? какой у вас ритм (синусовый или нет);

? какова регулярность ритма (правильный он или нет);

? какова ЧСС;

? как расположена электрическая ось сердца;

? есть ли нарушение ритма, проводимости, увеличение или перегрузка желудочков и предсердий, повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы).

Обратите внимание, как должна выглядеть нормальная ЭКГ (рис. 3.12).

Рис. 3.12.

Вы поняли, какой должна быть кардиограмма в норме. Но ведь бывают и различные отклонения. Попробуем разобраться, что может выявить кардиограмма и как это увидеть.