16. Когда одной силы воли уже недостаточно: лекарства и хирургия в лечении ожирения
Очень часто все честно предпринимаемые усилия по снижению веса оказываются явно недостаточными. И регулярные физические упражнения, и строгое соблюдение диетических мероприятий не гарантия того, что удастся преодолеть усилия организма сохранить прежнюю массу тела – для него (организма) эти усилия – защитная реакция. По аналогии с повышенным артериальным давлением, когда организм уже воспринимает его как нормальное и сопротивляется его снижению, повышенная масса тела, определенная константа, которую наш организм начинает тщательно оберегать. Например, было исследование, которое показало, что при снижении веса на 10 % от исходной величины, энергия, которую организм тратит на поддержание 1 кг веса, снижается на 30 %! Вот такой «режим экономии»!
И не менее часто ситуация такова, что необходимость снизить вес диктуется не соображениями внешнего вида, а невозможностью достигнуть успехов в лечении гипертонии, диабета, заболеваний сердца и легких. И если ситуацию переломить не удается, то приходиться прибегать к лекарствам, несмотря на риск очевидных побочных явлений.
При лекарственной терапии ожирения надо учитывать несколько важных вещей.
1. Вы должны понимать, что «веса вашей мечты» не удастся достичь даже и с ними. Чтобы не разочаровываться потом, надо с самого начала поставить реалистичные цели. (Как мы уже и говорили в предыдущих главах.) Снижение первоначального веса на 5–7 % за 3–6 месяцев считается хорошим эффектом лекарства. На 10–15 % – отличным, превосходящим ожидание! Более 15 % – суперэффект, на который в начале лечения никто даже и не рассчитывал!
2. Лекарство не вылечивает от ожирения. Вы должны понимать, что после того как будет достигнут максимальный эффект, вес опять поползет вверх.
3. Лекарство есть лекарство. Любое из них по определению имеет побочные эффекты. Поэтому они не для ленивых, они для тех, кто прилагает все усилия и не может скинуть вес. При этом предполагаемая польза для здоровья должна, очевидно, перевешивать последствия побочных явлений лекарств.
С какого уровня индекса массы тела надо начинать задумываться о применении лекарств для снижения веса? Тем, у кого он больше 30 кг/м2, и все тщетно – раз! Тем, у кого он 26–29,9 кг/м2, и при этом есть сопутствующие упомянутые выше заболевания – это два. То есть тем, кому вес надо снижать не для красоты, а для того чтобы предотвратить неблагоприятный сценарий развития болезней.
Лекарствам для снижения веса как-то не везло с клинической практикой! Еще несколько лет назад одному из них – «Римонобант» («Акомплиа», «Зимулти») пророчили блестящее будущее, превосходящее успех виагры! И вес хорошо снижает, и сахар, и холестерин. Да еще желание курить отшибает! Но спустя год после начала продаж лекарство было отозвано из-за того, что оно провоцирует депрессии и даже доводит людей до самоубийств! Снято с производства и запрещено как в Америке, так и в Европе.
Я кликнул в Интернете – что бы вы думали?! Продают! Что? Не знаю, название то же! Другое популярное лекарство для снижения веса, как в Европе, так и в Америке, было «Меридиа» (Сибутрамин). Работало, но вызывало повышенную раздражительность, бессонницу. Как-то ко мне пришел муж пациентки, которая принимала этот препарат, и слезно попросил: «Доктор, отмени это лекарство, жизни в доме больше нет, тарелки, вилочки по воздуху летают!» Но раздражительность – это полбеды. Оказалось, что «Меридиа» провоцирует аритмии, инфаркты и инсульты. Ее отозвали, изъяли, но в России она пока доступна производства стран близкого зарубежья.
Зато один из старожилов лекарств для похудения «Ксеникал» (орлистат) до сих пор «в игре», да еще остается препаратом первой линии. Не только снижает вес, но и улучшает показания холестеринового обмена. Благотворно влияет на артериальное давление. Работает на уровне кишечника, замедляет всасывание жиров. Одно «но»: работает, только когда провоцирует понос. Оно и понятно – если жиры перестают всасываться, они выходят жидким, жирным стулом. Не каждый может выдержать подобное побочное явление. Этот препарат является рекордсменом по длительности непрерывного применения – до 4 лет. Тем не менее многие пациенты принимают его неохотно – вес в их понимании снижается несильно, а побочные явления хоть и не опасны, но удручающие.
Сегодня на первую линию в качестве препаратов для снижения веса вышли антидепрессанты, противосудорожные препараты, стимулянты центральной нервной системы и некоторые противодиабетические препараты.
Практически все таблетки для лечения диабета второго типа имеют своим побочным действием набор веса и/или задержку жидкости. Кроме «Метформина» («Глюкофаж», «Сиафор»). «Метформин» вообще очень интересное лекарство. Снижает резистентность (устойчивость) тканей к инсулину. Во всех своих книгах я упоминаю и описываю это состояние – ведь резистентность к инсулину лежит в основе многих заболеваний, не только диабета, но и онкологии, ожирения, атеросклероза. «Метформин» действует настолько эффективно, что он положен всем больным диабетом второго типа как препарат первой линии. При этом «Метформин» официально входит в список препаратов, использующихся для химиопрофилактики рака. Доказано – снижает риск инфарктов и инсультов у диабетиков. И даже способствует овуляции, что объясняет его применение у женщин с бесплодием. И еще его прием сопровождается снижением веса. В среднем на 2–4 кг. Что и определило его использование у людей с повышенным весом – тем более что у них резистентность к инсулину встречается почти без вариантов! Побочные действия – тошнота, отрыжка, тяжесть. Обычно проходят через 2–3 недели применения. Есть и более грозные осложнения, возникают у людей с больными почками. Поэтому начинать прием «Метформина» можно только по назначению врача.
Другой антидиабетический препарат, только уже в инъекциях, – «Виктоза» (лираглутид – так называемый GLP-ингибитор), тоже может успешно применяться для некоторого снижения веса. Основное побочное явление – сильная тошнота, что, наверное, и то, что нужно для снижения веса.
В России доступен антидепрессант «Зибан» и его дженерик «Бупропион». Официально показан тем, кто хочет бросить курить и не набрать при этом вес. Однако этот препарат может помочь и тем, кто не курит. Особенно в сочетании с другими лекарствами, применяемыми для этой же цели, например, с «Метформином» или «Налтрексоном». Последний относится к лекарствам, применяемым при лечении отравления опиоидами. Также может снижать вес. В США доступна комбинация «Бупропиона» и «Налтриксона» под названием «Контрав».
Следующие препараты для снижения веса относятся к агонистам серотонина. Серотонин – биологически активное вещество, которое помимо всего прочего снижает аппетит. Лекарство, стимулирующее его выработку – «Лоркасерин» («Белвик») – в 2012 году разрешено для применения с целью снижения веса. Эффективность такая же примерно, как у «Ористата», и немного меньше, чем была у «Меридии» – той самой, что отозвали с рынков Европы и Америки. Побочные явления: головная боль, тошнота.
Еще одна группа препаратов: симпатомиметики. Я специально упоминаю эти медицинские термины. Не для того, чтобы вы их запоминали, или хотя бы произносили. Просто как дань уважения всем медикам и фармацевтам, которые эти препараты разрабатывали и испытывали! «Меридиа» относилась как раз к этой группе. Из оставшихся – «Диэтилпропион», «Режимекс» (бензфетамин), «Супренза» (фентермин) и некоторые другие. По сути своей, стимуляторы. Все они разрешены только для кратковременного применения из-за большого спектра побочных явлений. Не более 3 месяцев. Возможно сердцебиение, повышенная возбудимость, повышение артериального давления. Исследователи рекомендуют прибегать к симпатомиметикам в последнюю очередь и с большой осторожностью, однако в США, например, «Супренза» является наиболее часто выписываемым лекарством для похудения.
Практически все китайские «травяные» таблетки и чаи для похудения содержат симпатомиметик стимулятор эфедрин. Эфедра и алкалоид эфедры «Ма Хуанг» запрещены к применению в Америке и Европе из-за большого числа опасных побочных явлений. Делайте выводы.
Заметки на полях
В одной из своих книг я уже упоминал эпизод из моей клинической практики, когда ко мне обратился уважаемый бизнесмен и попросил проверить китайские таблетки, которые ему посоветовали. «Какой-то я дурной после них хожу! – пожаловался он. – А голова у меня – это самый важный рабочий инструмент!» Мы проверили. В них оказалась огромная доза наркотика, типа «экстази»!!! Хорошо, пациент вовремя спохватился и пошел к врачу!
С целью снижения веса также применяют препараты, которые обычно используются при лечении судорожных расстройств. «Топамакс» (топирамат), «Зонегран» (зонисамид). По сравнению с плацебо, показывают снижение веса в среднем на 3,7 кг (2,17–5,23 кг)… Побочные явления «Зонеграна» на центральную нервную систему свели перспективы его применения при ожирении на нет. «Топирамат» с целью снижения веса применяется только в комбинации с «Фентермином» – такая комбинированная таблетка носит название «Ксимиа».
Вопросы применения лекарств для снижения веса достаточно сложны и многообразны: с чего начинать, с чем комбинировать, как их сочетать с наличием у тучных разнообразных болезней, как долго принимать, и проч. Это надо оставить врачам, здесь же только краткий ознакомительный обзор для любознательных. Ниже приведен список основных препаратов, которые, при надлежащих показаниях, применяются сегодня для снижения веса:
«Ксеникал» (ористат), блокатор всасывания жира.
«Белвик» (лоркасерин), агонист 5-НТ серотониновых рецепторов.
«Ксимиа» (фентермин/топирамат), симпатомиметик плюс противосудорожное.
«Топамакс» (топирамат), противосудорожное.
«Виктоза» (лираглутид), противодиабетический препарат, GLP-агонист.
«Контрав» (буприон + налтрексон), антидепрессант и ингибитор обратного захвата допамина.
«Зибан» (бупропион), антидепрессант.
«Режимекс» (бензфетамин), симпатомиметик, стимулятор ЦНС.
«Диэтилпропион», стимулятор ЦНС.
«Супренза» (фентермин), стимулятор.
«Сиафор» (метформин), противодиабетический препарат.
«Симлинпен» (прамлинтид), синтетический аналог Амилина – пептида, вырабатывающегося поджелудочной железой вместе с инсулином.
«Прегнил», человеческий гонадотропин.
Ну, а что же хирургия, какое ее место в лечении ожирения?! Подход, сходный с назначением лекарственной терапии, – либо выраженное ожирение, либо чуть меньший вес, но наличие сопутствующих заболеваний. Итак: • При индексе массы тела более 40 кг/м2.
• При индексе массы тела 35 кг/м2 и выше, при наличии диабета, гипертонии, хронических заболеваний сердца или легких.
Разновидностей возможных вмешательств три:
1. Бандаж на желудок. Накладывается без большого разреза, посредством так называемой лапаротомии. Сужает вход в желудок и пища может поступать только мелкими порциями. После хирургии бандаж можно подтягивать или, наоборот, отпускать, регулируя поступление пищи. Прогнозируемое снижение веса в последующие 2 года – до 50 % при условии следования предписанных врачом правил. (Как минимум не принимать жидкую высококалорийную пищу, ну, например, мороженое!)
2. «Байпас», «обход» желудка. Хирургическим путем формируют совсем маленький желудок и подшивают к нему тонкий кишечник. Официальное название – «желудочное шунтирование». Пища может поступать в этот резко уменьшенный объем желудка очень маленькими порциями да еще минует начальную часть тонкого кишечника, где обычно и происходит ее всасывание. Операция может проводиться и без большого разреза, путем лапароскопии. Потеря веса после операции в первый год может составить 75 %!
3. Так называемый «рукав», по-научному: «рукавная гастропластика». Если при желудочном шунтировании желудок «урезается» поперек, то в этом варианте хирургии – вдоль! Операция заключается в продольной резекции тела и дна желудка таким образом, что из малой кривизны желудка формируется длинный и тонкий «рукав», внутренним диаметром около 1 см. (Как это все похоже на текст журналов кройки и шитья! Только тут шьют из материала заказчика!) Менее травматичная операция, чем байпас, потому как не предусматривает «перекройку» тонкого кишечника. Ожидаемая потеря веса в первые 2 года – 60–65 %.
Каждая из разновидностей хирургии имеет свои осложнения. Это и кровотечения, и инфекции, и непроходимость или «подтекание» кишечника, иногда необходимость в дополнительной операции. Бариатрическая хирургия – так это называется – новая, но сложная область медицины и должна проводиться только специально обученными и сертифицированными врачами.
Мы все люди нетерпеливые! Диета – долго и скучно, да и сами говорите – максимум быстро скинешь менее 10 %! Вот хирургия – это тема, но только желудок резать страшно! А нельзя ли этот лишний жир отсосать?! Липосакцию сделать?! Можно, только тут есть важные детали: кому и зачем?! Если человеку с общим ожирением удалить липосакцией 10 литров жира – это и опасно, и неперспективно. Неперспективно потому, что такая потеря жиров не приводит к стойкому изменению баланса гормонов, пептидов и биологически активных веществ, как это происходит, например, при бариатрической хирургии. То есть скоро все вернется на круги своя. И даже сразу после вмешательства риски диабета и сердечно-сосудистых заболеваний не снижаются. А удаление сразу такого большого количества жира может быть смертельно опасно.
Заметки на полях
Знаю, что говорю: в бытность мою интерном в Нью-Йорке собратья-хирурги (и тоже интерны) решили подзаработать. Взяли с человека деньги, завели в операционную и откачали более 10 литров жира, благо дело нехитрое! Не учли, что откачивают не только жир, двоечники, там же и электролиты, и гормоны, и много-много субстанций, единовременную потерю которых организм может и не перенести! Так и произошло, больной умер! Был колоссальный скандал, и хирургические интерны пошли в тюрьму…
Липосакция – это элемент пластической хирургии. Для тех, у которых излишнего веса может и не быть, но вот на бедрах некрасивые отложения жира, или сама худая, а на животике жировой фартук. То есть липосакция – это процедура не для снижения веса, она не дает метаболических выгод снижения веса, а для исправления мелких дефектов фигуры.
