ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ
Нелегко поставить диагноз прободного ранения склеры, если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневых краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы, выпадения внутренних оболочек или стекловидного тела.
Прободное ранение склеры в отличие от ран роговицы, за которой расположена довольно глубокая передняя камера, очень редко может быть неосложненным, т. е. не сопровождаться повреждением глубжележащих тканей (увеальный тракт, сетчатка, стекловидное тело). В ходе хирургической обработки удается установить глубину и протяженность склеральной раны. Под контролем операционного микроскопа прослеживают за всеми ответвлениями раны — до участков неповрежденной склеры. Поскольку раны склеры имеют свое «конъюнктивальное покрытие» и в глубине контактируют с сосудистым трактом, они склеиваются быстрее, чем роговичные, никогда не фистулируют и рано окружаются новообразованными сосудами.
Начинается хирургическая обработка с наложения 1—2-уздечных швов на те прямые мышцы, подтягивание которых может вывести область ранения в проекцию глазной щели. Затем конъюнктивальную рану освобождают от сгустков крови, фибринных пленок и слизи при помощи ватных тампонов и гладких пинцетов. Когда конфигурация раны определится полностью, накладывают основные (формообразующие) швы из капрона 04–05. В первую очередь сближают углы раны, подтягивают лоскуты склеры, или просто протяженная рана делится на более короткие отрезки. Затем петли этих швов разводят, выпавшие ткани отсекают острыми микроножницами, и предварительные швы немедленно завязывают, что предотвращает выпадение содержимого. На не-ушитые еще разветвления раны накладываются узловые швы из шелка 08. Если рана очень велика и тянется к заднему полюсу глаза, то швы накладывают поэтапно.
Прободные ранения склеры с выпадением стекловидного тела. Даже при небольшой ране склеры приходится иссекать выпавшие стекловидное тело, поэтому при хирургической обработке уменьшают рубцующуюся строму стекловидного тела за сетчатку в области ранения. Это достигается умеренным (на 2–3 мм) вдавлением всех оболочек над герметизированной раной путем подшивания эписклеральной пломбы из силиконового каучука. Перекидные швы из плетеного лавсана или капрона проводят не ближе 4–5 мм от краев раны, и достаточно глубоко, после восстановления тургора глаза каким-либо из заменителей стекловидного тела с добавлением антибиотиков и кортикостероидов. Эта процедура снижает вероятность последующей фракционной отслойки сетчатки.
На поверхность пломбы и склеры в области раны укладывают лоскут консервированной твердой мозговой оболочки и укрепляют его 3–4 шелковыми швами 08 к эписклере.
Прободное ранение склеры с дефектами ткани. Если при обработке раны склеры обнаруживается ее дефект, то его можно заместить соответствующим по форме кусочком ткани (склеры, твердой мозговой оболочки). Дефект склеры указывает на тяжелое повреждение всего глаза, в том числе и сетчатки, поэтому вмешательство скорее имеет характер косметической, органосохраняющей процедуры, направленной на восстановление зрительных функций в поврежденном глазу. Сложность этого вмешательства заключается в том, что рана ушивается при заметном насильственном отклонении глаза от его нормальной, средней позиции в орбите, а этом деформирует фиброзную капсулу, повышает тургор глазного яблока и в конечном счете провоцирует массивное впадение стекловидного тела из зияющей раны.
