ОЖОГИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Ожоги глаза и его придаточного аппарата могут быть вызваны следующими факторами:
— химическими;
— термическими;
— лучевыми.
Тяжесть поражения зависит от свойств повреждающего вещества, длительности его воздействия, своевременности и качества оказания медицинской помощи.
Термические ожоги случаются при воздействии горячих жидкостей, брызг расплавленных или раскаленных металлов, пламени, пара и т. д. Их тяжесть зависит от температуры повреждающего агента. Особенно опасные ожоги вызывает разбрызгивание напалма (сгущенный бензин), который легко воспламеняется, а температура его пламени равна 600–800 °C. Изолированные поражения век и глаз бывают редко, чаще они сочетаются с обширными ожогами лица и других частей тела. Глазное яблоко страдает не часто, поскольку рефлекторное смыкание век успевает во многих случаях предохранить его от ожога. При попадании в глаз горячих жидкостей и расплавленного металла мигательный рефлекс запаздывает, и веки смыкаются уже после внедрения обжигающего вещества в конъюнктивальный мешок. В этих условиях глазное яблоко страдает очень сильно.
В зависимости от причины ожоги подразделяют по степени поражения на три степени тяжести:
— легкие;
— средней;
— тяжелые.
Повреждающее действие на роговицу — при +45 °C; повреждение стромы — при +60 °C; повреждение радужки, стекловидного тела, хрусталика — при температуре +80 °C. При действии расплавленного металла его температура очень высокая (250–300 °C), но он очень высокотеплопроводен, действие его кратковременное, образуется газообразующая прослойка при «вскипании» слезы.
При ожогах характерно: некроз клеток эпителия в месте действия ожогового агента, рядом паранекроз, так как нарушаются обменные процессы — потеря эпителия, нарушается водный баланс, возникают токсические продукты, которые действуют на роговицу. Течение термических ожогов зависит от повреждения сосудов, которые питают роговицу (перикорнеальная сосудистая сеть).
В легких случаях ожогов конъюнктивы наблюдается лишь гиперемия и отечность ее, незначительная светобоязнь, слезотечение и блефароспазм.
Ожог конъюнктивы средней степени независимо от фактора, вызвавшего ожог, всегда заслуживает серьезного внимания, так как развивается выраженный химоз, может повреждаться перилимбальная сеть сосудов, питающих роговую оболочку. Отмечаются сильная светобоязнь, слезотечение, выраженная гиперемия конъюнктивы, на ее поверхности могут быть тонкие нити фибрина. Сосуды неравномерно расширены. В тяжелых случаях отдельные участки конъюнктивы приобретают сероватый цвет, а затем они некротизируются и отторгаются, обнажая склеру. Если поражается зона, близкая к роговице, то страдает и перикорнеальная сеть сосудов. В белесых участках глубокого некроза слизистой оболочки видны единичные темные сосуды. Склера в этой зоне частично обнажена, и здесь видна ее некротизированная ткань. Окружающие, менее тяжело обнаженные, участки конъюнктивы отечны, ишемичны и местами содержат субконьюнктивальные кровоизлияния. Тяжелый ожог конъюнктивы глазного яблока обычно заканчивается грубым рубцеванием подслизистой ткани. Часто образуются спайки между глазным яблоком и внутренней поверхностью век (симблефарон).
Поражение роговицы в легких случаях выражается в светобоязни, слезотечении, болезненности в области глаза, блефароспазме. В легких случаях поражается только эпителий, появляются серовато-белые помутнения или эрозии. В таких случаях поражение исчезает бесследно. В тяжелых случаях поражаются все слои роговицы. Роговица приобретает серовато-белый цвет, становится шероховатой и теряет чувствительность. При поражении роговицы раздражение глаза выражено значительно, веки отечны, глазная щель сужена. В исходе такого поражения появляются непрозрачные рубцы, нарушающие функции глаза.
Лечение термических ожогов: ожоги кожи век I степени необходимо обработать спиртом. При ожогах II и III степеней кожу вокруг надо обработать спиртом и наложить повязку со стерильным вазелиновым маслом или рыбьим жиром. В конъюнктивальную полость закапывают дикаин, 30 %-ный раствор альбуцида. На ночь закладывают 30 %-ную альбуцидовую или 1 %-ную синтомициновую эмульсию. Хороший эффект при лечений ожогов оказывает закапывание в глаз смеси раствора пенициллина с аутокровью. Для уменьшения раздражения глаза, снятия боли и улучшения трофики необходимо сделать блокаду 0,5 %-ным раствором новокаина в количестве 5 мл по ходу поверхностной височной артерии.
Химические ожоги вызываются действием кислоты или щелочи, причем щелочные ожоги гораздо опаснее и протекают тяжелее.
Высокая чувствительность роговицы к химическим веществам обусловлена: нет слоя ороговевшего эпителия — нет механической защиты, постоянное увлажнение слезой поверхности роговицы, нет в роговице сосудов, депо продуктов распада, затруднено их выведение.
При повреждении эпителия нарушается жизнедеятельность роговицы — депо гликогена, функции поглощения кислорода, ацидоз в роговичной ткани — отек роговицы. Это усугубляется повреждением краевой петлистой сети и поражением нервных сплетений роговицы, приводящие к нарушению обмена.
Кислота, попадая на ткань, коагулирует белки, поэтому ее действие ограничивается только тем участком, на который она сразу попала. При ожогах кислотами их тяжесть зависит от концентрации и действия кислоты и времени взаимодействия, от ее аниона (т. е. виды кислоты). Сразу после действия кислоты в течение первого часа эпителий сохранен, но он как бы фиксирован (коагуляцией белка). В строме нарастание роговичных клеток строго соответствует участку ожога эпителия. Повреждение эпителия тоже ограничено. Через несколько часов процесс распространяется по поверхности и в глубину и при высокой концентрации кислоты через сутки происходит необратимые изменения. Характерные признаки при поражении кислотами — дегидрационное действие кислоты и создание коагуляционного вала, но дальнейшее действие обусловлено накоплением денатурированных белков и продолжением их распада.
Щелочь разжижает белки и проникает вглубь, оказывая разрушающее действие, поэтому поражение распространяется даже через несколько дней после ожогов. Раствор щелочи омыляет жиры и им подобные вещества клеточной мембраны, проникают в тело клетки, растворяют белки, проникают вглубь ткани. При повышенной концентрации может страдать весь передний отдел глаза (роговица, хрусталик, цилиарное тело). Гибель эпителия происходит мгновенно. Щелочь проникает в строму, нарушается синтез мукополисахаридов (поэтому нет выраженного отека в первые дни).
Ожоги щелочами конъюнктивы и роговицы вызывают тяжелое их поражение с глубоким некрозом. При отторжении некротических участков образуются сращения века с глазным яблоком, рубцовые укорочения сводов конъюнктивы.
В течении ожога различают четыре периода.
I период — первичного некроза — возникает от непосредственного действия кислоты и щелочи. Его продолжительность различна — несколько часов при щелочах и несколько дней при кислотах. Зона вторичного некроза при щелочах возникает от 2–3 дней, при кислотах — 2–3 недели. Зона некроза необратима.
II период — зона парабиоза — частично обратимый процесс.
III период характеризуется защитной воспалительной реакцией (асептическое и септическое воспаление, протеолиз погибших тканей, васкуляризация, иммунобиологические изменения). Этот период может продолжаться долго — около полугода.
IV период — рубцов и поздних дистрофий. Образуется бельмо роговицы, симблефарон, анкило-блефарон, выворот и заворот век на фоне вторичной глаукомы.
Ожоговый процесс на фоне аутоинтоксикации и продукты распада действуют на весь организм.
Классификация по степени тяжести химических ожогов (Поляк — Волков)
I степень — повреждение поверхностных слоев эпидермиса на коже век и эпителия роговицы и конъюнктивы. Гиперемия и небольшой отек кожи век. На роговице — легкое потускнение слоев эпителия. Относится к легчайшим — лечить можно амбулаторно 3–5 дней, проходит бесследно, на функций глаза не влияет.
II степень — повреждение всех слоев эпидермиса на коже и слоев эпителия на роговице и конъюнктиве. Клинически — на коже век пузыри, затем ссадина. Конъюнктива умеренно отечна, побледнение и нежные пленки в сводах (от лопнувших пузырей). На роговице — глубокие эрозии, регенерация идет в течение 7—10 дней без рубца. Функции сохраняются. Симптоматическое лечение можно проводить амбулаторно;
III A степень — некроз поверхностных слоев дермы, образуется поверхностный струп. Конъюнктива — резкая бледность, хемоз (резкий отек суб-конъюнктивальной ткани). Хемоз — хороший признак (нет некроза эписклеры, сосудов). Роговица — повреждение эпителия, боуменовой мембраны, поверхностных слоев стромы. Роговица мутновата, но контуры зрачка видны хорошо, неразличим рисунок роговицы, более чем через сутки образуются складки децеметовой мембраны. Регенерация происходит через 2–4 недели с легким рубцеванием;
III B степень — некроз всей толщи кожи век, глубокий струп, некроз всех слоев конъюнктивы и подлежащей эписклеры, нет хемоза и некроза эписклеральных сосудов. Конъюнктива может отторгаться в течение нескольких часов. Роговица — «матовое стекло», поражается строма. Контуры зрачка практически неразличимы. Через 3–4 недели может быть перфорация. Исход — на веках рубцовый выворот. Роговица — грубое сосудистое бельмо, приводящее к понижению зрения. На роговицу может нарастать конъюнктива, образуя псевдоптеригиум;
IV степень — некроз всех слоев век, после отторжения образуются дефекты, колобомы век. Роговица — повреждаются все слои, «фарфоровая пластинка», цвет — грязно-серый. Часто происходит распад с перфорацией и выпадением оболочки, выпадение мутного хрусталика. Конъюнктива — некроз всех слоев и их отторжение. Страдает хрусталик (токсическая катаракта). Страдают сосудистые тракты — иридоциклит, вторичная глаукома.
При ожоге соляной и уксусной кислотой — интенсивность первичного помутнения соответствует степени ожога.
При ожогах серной кислотой в первое время помутнение больше выражено, затем роговица становится прозрачнее.
Первая помощь — прогноз ожога зависит от времени и качества ее оказания.
При химических ожогах — немедленное промывание глаз физиологическим раствором, водой, тщательное удаление твердых частиц химического вещества.
Если ожог сыпучими веществами (известь, марганец) — их надо сперва удалить, а затем промывать, нейтрализовать.
Нейтрализаторы:
1) для кислот — 2 %-ный раствор двууглекислой соды;
2) для щелочей — 2 %-ный раствор борной кислоты, лимонной кислоты, слабый раствор марганцовокислого калия;
3) ожог известью — раствор ЭДТА (трилон Б);
4) ожог анилиновым карандашом, кристаллами марганцовокислого калия — 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты под конъюнктиву и промывать;
5) ожог йодом — 3 %-ный раствор кокаина.
Орошение проводится ожоговой жидкостью (левомицетином, рибофлавином, цитралем, гепарином, физиологическим раствором).
Введение ауэоплазмы (аутокрови) с антибиотиками под конъюнктиву внутримышечной иглой. Ребенку можно взять кровь матери и антибиотик применять в каплях. На глаз накладывается мазь. Обязательно при ожогах вводится противостолбнячная сыворотка.
Патогенетическое лечение — выбор средств определяется стадией и тяжестью.
В ранние стадии применяются:
1) антиоксиданты (аскорбиновая кислота, тоноферол (витамин Е) с целью нейтрализации свободных радикалов недоокисленных продуктов);
2) протеолитические ферменты (химотрипсин) ускоряют лизис погибших тканей;
3) сосудорасширяющие средства (ацетилхолин);
4) антикоагулянты (гепарин) для улучшения микроциркуляции;
5) препараты, повышающие обменные процессы (противоожоговые капли в течение 10 дней, АТФ субконъюнктивально, аскорбиновая кислота 5 %-ная субконъюнктивально, витамин В12, рибофлавин в каплях);
6) антисептики для предупреждения вторичной инфекции;
7) введение сыворотки от доноров реконвалесцен-тов (которые перенесли ожог не менее 20 % площади);
8) новокаиновые блокады — перибульбарно субконъюнктивально 0,5–1 %-ный раствор новокаина — улучшает состояние нервной ткани;
9) мидриатики на фоне диакарба, новурйта.
В защитно-восстановительный период необходимо:
— усилить эпителизацию (химолин, цитраль 1:10 тыс., цистеин);
— васкулизация роговицы — сосудорасширяющие препараты, кровь (плазма) 1–2 мл, гепарин 50 ЕД в 1 мл, ацетилхолин 10 %-ный — 0,2, антибиотики 30–35 тыс. Эти препараты применяют 2 раза в неделю. Если васкулизация нарастает при И — П1А степени, применяют кортикостероиды тиотеф (при тяжелых ожогах не применяют, так как они тормозят васкулизацию).
В период рубцевания и поздних дистрофий: тканевая рассасывающая терапия (лидаза, химотрип-син), в спайки симбифарона вводится кортизон, кол-лализин.
Общее лечение: в ранний период — дезинтоксикация (внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, плазмы, витаминов В, А, С); в защитновосстановительный период — десенсибилизация. Показания к хирургическому лечению
Ранние хирургические вмешательства:
1) при выраженном хемозе обожженной конъюнктивы (при ожоге клеем) — меридиональная конъюнктивотомия;
2) обширный некроз конъюнктивы — пластика конъюнктивы со слизистой губы, щеки;
3) истончение обожженной роговицы и угроза перфорации — первичная послойная кератопластика;
4) при распаде роговицы — ранняя сквозная кератотомия. Поздние хирургические вмешательства — не ранее чем через год:
1) оптическая пересадка роговицы — этапы: послойная, сквозная;
2) кератопротезирование;
3) рассечение симблеферона с пластикой дефекта слизистой щеки или губы или экстра-корнеальная кератопластика.
Существуют следующие осложнения ожогов глаз: гнойная язва роговицы; гнойные фибринозные иридоциклиты; токсическая ожоговая катаракта с тенденцией к набуханию; вторичная глаукома. Лечение — аллодренирование.
Ожоги глаз, вызванные лучистой энергией (поражение инфракрасными, ультрафиолетовыми, рентгеновскими лучами, полем СВЧ, лазерным и ионизирующим излучением, видимым светом и др.).
Поражение ультрафиолетовыми лучами происходит при электросварке, автогенной резке Металла в тех случаях, когда глаза не защищены специальными очками или щитками, развивается так называемая электрофтальмия. Через 4–6 ч после облучения появляются резкая светобоязнь, боль, слезотечение, блефароспазм. Такое состояние можно охарактеризовать как невралгию нервов роговицы. Объективным исследованием определяется гиперемия конъюнктивы, а в тяжелых случаях еще и изменение роговицы в виде мелких поверхностных помутнений и пузырьков. Аналогичные изменения бывают при «снежной офтальмии». Она встречается вследствие длительного пребывания при ярком солнечном освещении и большом снежном покрове, отражающем огромное количество ультрафиолетовых лучей.
Лечение сводится к закапыванию в конъюнктивальную полость 0,25 %-ного раствора дикаина и вазелинового масла, применению двусторонней перивазальной новокаиновой блокады по ходу поверхностной височной артерии. Все явления проходят через 1–2 дня. Профилактика сводится к ношению темных очков-консервов.
При одномоментном мощном действии на глаз тепловой части спектра, главным образом инфракрасных лучей, появляются изменения в макулярной области сетчатки в виде ожога ее с дальнейшими необратимыми явлениями. Ожог сетчатки бывает у лиц, наблюдающих солнечное затмение незащищенными глазами.
Имеет значение в появлении ожогов сетчатки оптический фактор, так как в результате действия преломляющей системы глаза на сетчатке находится фокус изображения огненного шара в момент взрыва атомной бомбы. Сетчатка разрушается. Лечение не дает положительного результата в отношении восстановления зрения.
При действии на глаз рентгеновских лучей возникает рентгеновская катаракта вследствие того, что лучи оказывают повреждающее действие на переднюю капсулу хрусталика. Дозы свыше 250 рентген опасны, так как уже при такой дозе может возникнуть катаракта. Профилактика заключается в защите хрусталика при лечении больных рентгеновскими лучами. С целью защиты применяется просвинцованный протез, накладываемый на роговицу.
При действии на глаз радиоактивных излучений также может возникнуть катаракта. При заболевании лучевой болезнью родителей в потомстве определяются большие аномалии, в том числе и изменения со стороны глаз. В нескольких поколениях встречается патология в виде микрофтальма, помутнения роговицы и хрусталика.
