Ближайший постабстинентный период
В наркологической клинике любой врач вслед за абстиненцией наблюдает и лечит ближайший постабстинентный период. Его длительность и тяжесть зависит от многих моментов (вид наркотика, длительность и злокачественность предшествовавшего «запоя», стадии заболевания и т. д.). Хорошо известно, что у любого больного, страдающего наркоманией, длительное время сохраняется, как минимум, астения, они демонстрируют психопатоподобное поведение и анозогнозию. Но прежде чем мы перейдем к психопатологическому анализу постабстинентного периода, позвольте напомнить клинику так называемого подострого симптоматического психоза. Для его обозначения существует большое количество синонимов: протрагированные симптоматические психозы, эндоформные реакции, переходные синдромы Вика. Известно, что переходные синдромы возникают в случаях немассивной, но длительно действующей экзогенной вредности. Длительность реакций от одной недели до нескольких месяцев, В соматической клинике появление подострого симптоматического психоза указывает на резкое утяжеление основного заболевания или на неадекватно подобранную терапию.
В литературе очень редко и вскользь упоминается возможность возникновения переходных синдромов вслед за перенесенным острым симптоматическим психозом, как остаточных явлений перенесенной тяжелой патологии мозга. Чем длительное и глубже у больного было помрачение сознания, тем тяжелее и длительнее будет восстановительный период в виде подострого симптоматического психоза.
Из чисто дидактических соображений мы опишем переходные синдромы последовательно от самого лёгкого варианта до наиболее его тяжелых форм. Хотя в жизни, в клинике такой четкой последовательности смены синдромов вы, может быть, не увидите, более того, очень часто придется наблюдать смешанные состояния, усложняющие психопатологическую картину.
Наиболее легким переходным синдромом следует признать так называемую гиперестетическую слабость. Из самого названия следует, что в основе ее лежит астения с преобладанием в симптомокомплексе снижения порога восприятия. Это приводит к крайней чувствительности по отношению к физиогенным и эмоциогенным воздействиям, а ответная реакция выражается в повышенной эмоциональности и быстрой её истощаемости. У одних может преобладать эмоциональная лабильность, у других — повышенная эксплозивность. Но и тот, и другой тип реакции быстро истощаемы. Две формы реагирования говорят о естественной дихотомии: гиперстения — гипостения. На фоне гиперестетической слабости кажутся вполне естественными некоторое замедление и быстрая истощаемость идеаторных процессов. То же касается и мнезиса, но они пока носят чисто функциональный и зависимый от астении характер. В итоге мы имеем легкие интеллектуально-мнестические расстройства, выраженную астению, эмоциональные нарушения. Эти признаки остаются на достаточно продолжительное время после перенесенного острого симптоматического психоза.
Следующая, более тяжёлая форма переходных синдромов, по большей части, выступает в виде «органической депрессии» (синоним — «сложная депрессия»). Как и в предыдущих формах реакций, основой остаются выраженная астения, гиперестезии, отчетливое замедление идеаторных процессов. Обычно мы видим выраженную ипохондрическую кататимность мышления. Как и при эндогенной депрессии, у больных есть субъективное ощущение ухудшения памяти; но в отличие от первой, эти ощущения подтверждаются объективными исследованиями. Кроме того, в этом состоянии у больных можно зарегистрировать эквиваленты эпилептических припадков, на этом моменте многочисленные исследователи почему-то не акцентируют внимание. Возможно, это связано с тем, что эти пароксизмы субъективно мало беспокоят самих больных.
Все по тому же закону дихотомии, органической депрессии противостоит маниоформный синдром. Сам термин указывает на то, что это состояние лишь по внешним признакам напоминает гипоманию. Эта похожесть касается только повышенного фона настроения и легкой моторной расторможенности. Больные беспечны, веселы, подвижны. Внимательно присмотревшись, легко убедиться, что повышенный фон настроения их никак не обусловлен внешними обстоятельствами и обстановкой, не веселит окружающих, как это бывает при истинной мании, и носит характер некоторой застойности (брадипсихия?). Что касается физической расторможенности, то внимательный исследователь легко убедится в её быстрой истощаемости. Т. е. наличествует астенический симптомокомплекс без сколько-нибудь выраженного критического отношения больных к этому факту. В нарушении мышления мы видим не только легкую утрату ситуационного контроля, но и замедленность, и примитивность суждений, отсутствие критики к своему состоянию. Наши пациенты очень легко дают множество обещаний, но не выполняют их, и это отнюдь не лживость, по большой части, они просто о них забывают. Этот факт легко подтвердить примитивнейшими объективными исследованиями памяти. Обращает на себя внимание резкое обеднение речи, исчезновение из лексикона прилагательных, причастных и деепричастных оборотов (не первые ли это признаки функциональной амнестической афазии?). Как и в органической депрессии, в маниоформном синдроме при тщательном исследовании можно найти всё те же эквиваленты эпилептических припадков, но жалоб на них, естественно, не услышишь. Таким образом, в маниоформном синдроме, если построить признаки по степени тяжести значимости, обнаруживаются интеллектуально-мнестические расстройства, эквиваленты эпилептических пароксизмов, астения, эмоциональные нарушения.
Органическая депрессия в рамках подострых симптоматических психозов встречается значительно чаще, чем маниоформный синдром. Между этими полярными по настроению, но родственными по остальным признакам состояниями возможны различные переходные варианты и даже смешение признаков у одного и того же больного.
Ещё более тяжёлой формой подострых симптоматических психозов является органическая депрессия с бредом. В литературе некоторыми авторами она обозначается как параноидный синдром, но надо задать вопрос, а где психические автоматизмы (синдром Кандинского — Клерамбо?). Если их нет, то можно ли говорить о параноиде. Органической депрессии с бредом противостоит маниоформный синдром с конфабулёзом. Бред, по большей части, не систематизирован, не стоек, да и сами бредовые идеи находятся на грани сверхценных и доминирующих образований. Если бред в рамках депрессии изменчив и неубедителен, то конфабулёз весьма последователен и правдоподобен. Глубина депрессии ещё более выразительна, возможны суицидальные тенденции и даже действия. Так же, как и в предыдущих синдромах, мы видим нарастание и утяжеление расстройств памяти и мышления, эквиваленты более выразительны, а астения нередко укладывает пациентов в постель даже при маниоформном синдроме.
Апофеозом переходных синдромов Вика являются Корсаковский и псевдопаралитический синдромы. Только в этих состояниях на авансцену психического статуса выступают собственно интеллектуально-мнестические нарушения, частые эквиваленты, грубая астения, а эмоциональные расстройства — лишь аккомпанемент более грубых и опасных признаков. Если вспомнить общую психопатологию, то в этих синдромах мы обнаружим и мнестическую дезориентировку. Т. е. самые тяжелые формы подострых симптоматических психозов по своим параметрам приближаются к синдромам помраченного сознания. Именно поэтому по ночам у пациентов в тяжёлых случаях наблюдается спутанность (своеобразная форма делирия).
Любой из переходных синдромов при утяжелении состояния легко переходит в острый симптоматический психоз, а при послаблении (особенно его тяжелых форм) — в резидуум органического психосиндрома. Вот почему подострые симптоматические психозы Вик назвал переходными. Конечно же, легкие его формы, как правило, исчезают бесследно, по крайней мере, так кажется пациентам и так представляется нам.
После краткого экскурса в клинику симптоматических психозов нам необходимо вернуться к психопатологии наркоманий, в частности, к постабстинентным состояниям. По окончании острого симптоматического психоза (опьянение, абстиненция) больные наркоманиями (в широком понимании этого термина) ещё долгое время, но могут быть признаны даже относительно здоровыми. В клинической картине сохраняются выразительные эмоциональные расстройства, астенический симптомокомплекс. С этим утверждением соглашаются все исследователи, более того, эти состояния нередко называют психопатоподобными, что и позволило говорить о психопатоподобном этапе заболевания и даже о психопатизации личности. Одни пациенты угрюмы, вязки, ипохондричны временами до сверхценной переработки собственных ощущений. Сниженный фон настроения преобладает по утрам, пациенты недовольны окружающими, персоналом, иногда и самими собой. В тяжелых случаях дело доходит до суицидальных мыслей, а то и тенденций. Эмоциональные расстройства легко сопрягаются с повышенной раздражительностью, часто трансформирующейся в брутальную гневливость, эксплозивность, пациенты легко вступают в перебранки, а то и драки с другими больными. В тяжелых случаях возможен даже витальный компонент депрессии, правда, как правило, без идей самообвинения, наоборот — все окружающие во всем виноваты.
По-видимому, эту клиническую картину психопатологически можно квалифицировать как дисфорическую депрессию (один из вариантов органической депрессии). Но она, как уже говорилось, тесно сопряжена с астеническим симптомокомплексом. Любой врач подтвердит наличие у таких пациентов достаточно отчетливых нарушений сна. Зачастую они связаны с сохранившимся снижением порога восприятия: заснуть мешают посторонние звуки, свет, духота или просто смятые простыни. Непредвзятый наблюдатель обратит внимание на значительно сниженную трудоспособность, повышенную и быструю истощаемость, хотя большинство больных не осознают этого. Нельзя не остановиться на сохраняющихся длительное время вегетативных стигматах: потливости, тахикардии, беспричинном повышении или падении артериального давления, нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта и многом другом. Повышенная истощаемость, вегетативные стигматы, снижение порога восприятия и нарушения сна полностью укладываются в понятие астенического симптомокомплекса.
Другие пациенты (их меньшинство) поражают наблюдателя повышенный фоном настроения, благодушием, балагурством, поверхностными плоскими шутками, хвастливостью, необязательностью, лживостью, бесцеремонностью, расторможенностью витальных влечений. Эти состояния напоминают легкую непродуктивную манию, но при этом, как и в первом случае, объективными методами достаточно легко можно выявить астенический симптомокомплекс. Правда, больные не оценивают объективно своего состояния — отсутствует критика.
Абсолютное же большинство пациентов демонстрируют причудливое смешение первых двух состоянии. В кабинете врача угрюмы, недовольны, раздражительны, в курилках — хвастливы, беззаботно рассказывают анекдоты. Смена настроения далеко не всегда опосредована ситуацией, нередко неожиданна и непонятна как окружающим, так и самим больным.
Внимательно изучая описание авторитетными учёными (Э. Крепелин, Е. Блёйлер А. А. Портнов И. Н. Пятницкая И. В. Стрельчук и др.) клиники наркоманий и психического статуса пациентов в ближайшем постабстинентном периоде, нельзя не заметить утрату больными ситуационного контроля и их неспособность к самосовершенствованию. Пациенты становятся грубыми, безапелляционными, как бы утрачивают способность к диалогическому мышлению, спору с самим собой. Очень характерна для них грубая и примитивная лживость, изворотливость, безнравственность поступков при декларации высоких морально-этических качеств. Резко повышается внушаемость, появляются несвойственное им ранее хвастовство, зачастую принимающее характер безудержного, и переоценка собственной личности. По свидетельству Е. Блёйлера ассоциации у больных становятся поверхностными, примитивными, носят чисто внешний характер. Пациенты нередко демонстрируют застреваемость на несущественных деталях событий и фактов. Одним из кардинальных признаков считается утрата критики к своему состоянию. Всё это указывает на достаточно грубые нарушения мышления в постабстинентном состоянии. Почему в постабстинентном состоянии, а разве эти нарушения сохраняются в случаях длительной ремиссии?!
Наряду с нарушениями мышления, астеническим симптомокомплексом и эмоциональными расстройствами, всеми исследователями отмечаются расстройства памяти. Так как есть астения, то, несомненно, страдает активное внимание, усугубляя фиксационные расстройства памяти. С большим трудом больным дается репродукция прошлого, сиюминутные события запоминаются отрывочно и неполно (Э. Крепелин). Именно нарушения мышления и памяти — наиболее грозные и значимые психопатологические расстройства, а не психопатоподобное поведение, которое в конечном итоге — продукт интеллектуальной недостаточности (утрата ситуационного контроля).
Нельзя не сказать и ещё об одной группе симптомокомплексов, постоянно наблюдающихся у больных в постабстинентном состоянии. Аспирант нашей кафедры Е. М. Наркевич как клинически, так и параклиническими методами выявила у больных массу эквивалентов эпилептических припадков. Тики или ночные миоклонии — у одних, повторяющиеся сновидения, сноговорения — у других, возможны цефалгии и другие вегетативные пароксизмальные расстройства. Всем им свойственны дисфории с компульсивным влечением к наркотику. Эти расстройства носят пароксизмальный характер и нередко, особенно дисфории, сопровождаются слегка расстроенным сознанием. По нашему мнению, это как бы зарницы этапных синдромов, что сближает постабстинентные состояния с острыми симптоматическими психозами.
Если расположить всю перечисленную симптоматику по степени тяжести, то получается следующая картина: интеллектуально-мнестические нарушения, разнообразные пароксизмы, астенический симптомокомплекс и, наконец, эмоциональные нарушения. Как видите, психопатоподобному синдрому места не остаётся, а психопатоподобное поведение вполне объяснимо интеллектуальной недостаточностью и расторможенностью филогенетических древних эмоций.
Теперь необходимо вернуться к клинике протрагированных симптоматических психозов. Если сравнить клинику наркоманий и переходных синдромов, то мы увидим полную идентичность. Тем более, что при прекращении хронической интоксикации большая часть симптоматики исчезает через один-три месяца.
Еще раз присмотримся к симптоматике постабстинентных состояний. У одних — мрачно-подавленное настроение с ипохондрией (органическая депрессия), у других — беспричинно повышенный фон настроения с суетливостью, расторможенностью влечений (маниоформный синдром); у большинства — причудливое смешение этих состоянии. В более тяжелых случаях можно увидеть органическую депрессию с бредом (нередок преходящий бред ревности или маниоформный синдром с конфабулезом), примитивная, хотя и правдоподобная лживость. Наконец, особенно после перенесённых делирия или энцефалопатии Гайе-Вернике, мы можем наблюдать преходящие Корсаковокий синдром с грубыми нарушениями памяти и интеллекта и псевдопаралитическое слабоумие, т. е. вся клиника наркоманий предстаёт пред практикующим врачам то в виде острого, то подострого симптоматического психоза. А так называемые психопатизация личности, психопатоподобное поведение больных демонстрирует лишь степень преходящего слабоумия, степень тяжести протрагированного симптоматического психоза. Гиперестетическая слабость — «астенический вариант психопатизации», маниоформный синдром — т. н. «психопатизация по алкогольному типу» с пресловутыми беспечностью, балагурством, хвастовством и лживостью. Органическая депрессия с дисфорическими включениями — «эксплозивный вариант» с грубостью, раздражительностью, злобностью. Какие-то смешанные формы, но с несомненной интеллектуальной недостаточностью — «истерическую психопатизацию». На вариант переходного синдрома будут влиять не только тяжесть предшествовавшего острого симптоматического психоза, но и преморбидные особенности личности (конституционально-генетический фактор), и вид экзогенной вредности. Мне, например, не приходилось слышать об «алкогольной психопатизации» у лиц, злоупотребляющих снотворными. Подобных примеров можно привести массу, однако хочу заметить, что эти вопросы в последние годы не получают должного освещения в научной литературе, где больше обсуждается специфика воздействия того или иного наркотика. Эти задачи, по моему мнению, предстоит решать молодым, энергичным и честным психиатрам будущего.
