Алкогольные энцефалопатии
Алкогольные энцефалопатии — общее название группы металкогольных психозов, в которую входят как острые, так и хронические энцефалопатии, развивающиеся преимущественно в третьей стадии алкоголизма (возрасте 35–50 лет). В 50 % случаев в анамнезе у больных отмечены белые горячки. С. С. Корсаков в 1887 году в докторской диссертации описал ряд форм алкогольных энцефалопатий. Он во многом предугадал патогенез этих заболеваний, считая основным этиологическим фактором тиаминовую недостаточность.
В первую очередь необходимо остановиться на острой энцефалопатии Гайе Вернике. Заболеванию обычно предшествует продрома, возникающая в весенние и первые летние месяцы. Длительность продромы составляет от двух недель до одного-двух месяцев, и сопровождается она истинным запоем. На фоне запоя сначала появляется, а затем утяжеляется адинамическая астения с достаточно грубыми нарушениями сна. Ночная бессонница сменяется дневной сонливостью. На протяжении всей продромы наблюдается дробный прием алкогольных напитков с постепенно снижающейся толерантностью. На фоне адинамической астении постепенно ухудшается аппетит, доходящий порой до анорексии. В связи с этим постепенно нарастает физическое истощение, описаны случаи настоящей кахексии. Пища, богатая белками и жирами вызывает у больных отвращение. Постоянно беспокоят тошноты, рвоты, метеоризм, особенно при попытке съесть хоть какую-то пищу. Нередки изжоги, отрыжки, боли в животе, диарея или реже запоры. Нарастающая адинамическая астения сопровождается атаксией, головокружениями, интенционным тремором вне абстиненции. Постепенно добавляются, а затем утяжеляются парастезии, ухудшается зрение, присоединяются судороги в икроножных мышцах, а также пальцах рук и ног.
После прекращения запоя (интолерантность) на вторые или третьи сутки развивается делирий. Возможен прямой синдромокинез, при котором больные постепенно приходят к конечной стадии делирия, или же сразу формируется третья стадия белой горячки, но значительно более тяжёлая, чем при прямом синдромокинезе. По своей клинической картине она напоминает мусситирующий или бормочущий делирий, то есть формируется гиперкинетический сопор со скудными стереотипными галлюцинациями, со стереотипным двигательным возбуждением в постели и тревожным аффектом. Основные признаки описанного состояния — естественно, признаки помраченного сознания. Дезориентировка доходит до аутопсихической, практически полностью отсутствует мышление и память, отрешённость носит галлюцинаторный характер. Правда, ещё удается вызвать ориентировочный рефлекс на сильный раздражитель, но полностью отсутствуют симптомы пробуждаемости и внушаемости. Всё это говорит о сопорозном помрачении сознания, тем более что отчетливы хорео- и атетозоподобные движения, симптом карфологии, оральные автоматизмы и хватательный рефлекс.
Обострение психического состояния пациентов сопровождается резким утяжелением соматоневрологических расстройств. Наиболее демонстративны неврологические симптомы: фибриллярное подергивание мышц, приступы мышечного напряжения, то гипертония, то гипотония мышц, оппозиционная гипертония мышц, напряжение затылочных мышц, масса других патологических неврологических симптомов. Постоянны расстройства глазодвигательных мышц от легкого нистагма до полной офтальмоплегии. Всегда присутствуют признаки полиневрита с соответствующей симптоматикой.
Как уже отмечалось, больные истощены, лицо одутловато, нередко сальное. Язык малинового цвета, кожа — сухая с шелушением, реже — влажная, с обильным потоотделением. Очень быстро образуются пролежни.
В соматическом состоянии иногда отмечается частый стул. Обязательно наличествуют тахикардия и тахиаритмия; температура тела повышена, иногда значительно (до 40–41 градусов). Параллельно нарастанию гипертермии снижается артериальное давление, появляется дыхание Чейна-Стокса. Эти явления указывают на резкое утяжеление состояния и возможность внезапного летального исхода. Тяжесть состояния нередко изменяется в зависимости от времени суток. Днем обычно наблюдается оглушенность с сонливостью, а ночью — вновь утяжеление состояния до сопорозного.
Через 5–10 дней от манифеста психоза состояние может значительно улучшиться вплоть до прояснения сознания. Однако сохраняются интеллектуально-мнестические расстройства, частично мнестическая дезориентировка. «Светлый» промежуток может сохраниться от трёх до семи дней с тем, чтобы после его окончания психотический приступ вновь повторился. Повторный приступ, если он возникает, всегда протекает и короче и легче, чем первый, в его рамках летальный исход мало вероятен. О выходе из психоза говорит появление нормального сна во вторую половину ночи. Окончание психоза характеризуется Корсаковским или реже псевдопаралитическим синдромами.
В литературе описаны как затяжные, так и молниеносные формы острой энцефалопатии. С. С. Корсаков описал митигированную форму энцефалопатии, в которой преобладает адинамическая астения, психоз проявляется нетяжёлой делириозной симптоматикой по ночам и сонливостью днем, однако он затягивается на несколько недель (от трех до восьми). Неврологическая симптоматика ограничивается невритами конечностей. Первой, по окончанию психоза, исчезает астения, и значительно позже ослабляются нарушения памяти, хотя полностью не исчезают.
Другой вариант острой энцефалопатии — «молниеносный». Продрома — короткая, всего 2–3 недели, после которой сразу развивается мусситирующий делирий. Уже через двое-трое суток развивается кома, смерть наступает на третий-шестой день болезни. В настоящее время изредка наступает и выздоровление с развитием затяжного псевдопаралитического синдрома. На описании других, весьма многочисленных форм острой энцефалопатии мы не останавливаемся, так как они в России встречаются чрезвычайно редко.
К хроническим энцефалопатиям в первую очередь относится Корсаковский психоз (полиневритический психоз). Развитие этого психоза всегда приурочено к третьей стадии алкоголизма. Как и при энцефалопатии Гайе-Вернике, Корсаковскому психозу предшествует продрома в виде длительного запоя с постепенным падением толерантности, дробным употреблением алкоголя, нарушением питания, адинамической астенией и признаками полинейропатии. В абсолютном большинстве случаев Корсаковский психоз возникает «инсультообразно» (В. К. Рот) после перенесенной белой горячки, острой энцефалопатии или абстиненции, завершившихся эпилептиформным припадком. Однако нам приходилось наблюдать несколько случаев, когда обычная абстиненция внезапно завершалась полинейропатическимтическим психозом.
Основным симптомокомплексом в рамках этого заболевания является фиксационная амнезия. Больной практически не фиксирует в памяти сиюминутные впечатления, переживания. Даже длительное заучивание какого-либо понятия оказывается в лучшем случае фрагментарным. Но если больному дать выбор из нескольких слов, имен и т. п., он чаще всего даст правильный ответ, т. е. подсказка как бы облегчает репродукцию памяти. Однако страдает не только запоминание и репродукция событий. Расстройства памяти в большей или меньшей степени распространяются и на давно прошедшее. Обнаруживается ретроградная амнезия. Э. Крепелин описывал больных, у которых ретроградная амнезия распространялась на десятки лет. Однако чаще всего амнезия захватывает период продромы и самого психоза. Расстройствами памяти больные по большей части не озабочены, а невозможность вспомнить только что названное имя или событие лишь на короткое время вызывает ответную реакцию в виде жалоб на плохую память. Этот факт позволяет некоторым авторам говорить о сохранности критики к своему состоянию. Но достаточно нескольких секунд, чтоб больной забыл о плохой памяти, внешне никак не демонстрируя озабоченности своим состоянием.
Сохранившиеся воспоминания в сознании больных всплывают медленно, нередко с лакунами, и, как результат, речь пациентов становится довольно бессвязной, ответные реакции задерживаются и ограничиваются, по большей части, словами «да», «нет». Речь пациентов не только замедляется, но становится односложной, крайне конкретной, что указывает на отсутствие абстрактного мышления. Всё это говорит о том, что страдает не только память, но и мышление, в том числе и критика к своему состоянию. Да и о каком абстрактном мышлении можно говорить при отсутствии главной его предпосылки — памяти. Таким образом, главным и существенным симптомокомплексом в рамках Корсаковского психоза необходимо признать мнестико-интеллектуальную недостаточность.
Следующим симптомокомплексом следует назвать амнестическую дезориентировку. В первую очередь она касается времени. Больные не могут назвать числа, месяца, а иногда и часа, даже глядя на часы. Несколько лучше обстоит дело с узнаванием времени года: видят снег — говорят о зиме, видят листву — называют лето. Иногда приходится сталкиваться и с так называемым «алкогольным юмором», когда больной, глядя на снег, утверждает, что сейчас на дворе — лето, и подчеркивает — плохое лето. По-видимому, в данном случае мы имеем дело не столько с юмором, сколько с отрывками абстрактного мышления.
В тяжелых случаях амнестическая дезориентировка распространяется не только на время, но и на место события. Достаточно часто больные не могут найти свою палату или в чужой палате укладываются на постель другого пациента. Путают, например, процедурный кабинет с туалетной комнатой, и, не стесняясь, справляют физиологическую нужду в присутствии медперсонала. И при этом ориентировка в собственной личности сохранена больными в полной мере.
Учитывая все выше перечисленное, невольно задаешься вопросом: а не наблюдаем ли мы в определенной мере помраченное сознание? Действительно, грубо нарушены память, мышление, ориентировка во времени и месте. Если же добавить состояния, при которых действия больных не в полной мере определяются окружающей средой, т. е. отрешенность, то есть основание говорить о достаточно частых помрачениях сознания в рамках Корсаковского психоза. К счастью, эти периоды обычно кратковременны и, как правило, возникают по ночам.
Наконец, нельзя не остановиться на частых псевдореминисценциях и конфабуляциях. Они носят чисто викарный характер и обусловлены отсутствием памяти на ближайшее прошлое. Так, больные, пролежав в стационаре неделю-две, вдруг заявляют, что только что вернулись с работы или из театра. Часто начинают поиск передач от родственников, которые будто бы только что ушли. Если больные осознают, что находятся в больнице, то причиной этого они называют какое угодно другое заболевание, часто — то, по поводу которого когда-то действительно госпитализировались. Как иллюзии, так и галлюцинации памяти очень часто провоцируются вопросами медперсонала или других пациентов.
Необходимо отметить, что в начале заболевания фон настроения у больных тревожноподавленный, нередко с ипохондрическими высказываниями. Позднее он становится безразличным, и значительно реже отмечается брюзжание, раздражение или беспечность и довольство собой и окружающим и алкогольный юмор.
Всё поведение больных указывает на наличие астении: большую часть времени они проводят в постели, малейшая физическая нагрузка вызывает у них тахикардию, потливость, одышку. В тяжелых случаях, залёживаясь в постели, больные становятся неряшливыми, неопрятными и не могут обходиться без понуждений со стороны медперсонала, следуют которым порой неохотно.
Корсаковский психоз всегда сопровождается полиневритическими расстройствами, почему и получил название — полиневритический психоз. В легких случаях дело обходится алкогольными невритами, в тяжёлых — возможно появление параплегий со значительной атрофией мышц. Возможно появление анестезий, парестезий, гиперестезий, отмечается снижение или, реже, повышение сухожильных рефлексов. Всегда наблюдаются глазные симптомы: неравномерность зрачков, отсутствие должной реакции на свет, нарушение конвергенции и аккомодации и т. д.
Выход из Корсаковского психоза всегда постепенен и никогда не бывает полным. Первыми исчезают неврологические симптомы, постепенно послабляется амнестическая дезориентировка, исчезают иллюзии и галлюцинации памяти. Последними уменьшаются признаки нарушения памяти, но полностью память не восстанавливается. Замечено, что если энергично лечить больных в первые одну-две недели заболевания, то выход из психоза бывает относительно благоприятным. Экономное, затянутое лечение приводит к грубому органическому психосиндрому.
