Белая горячка (Delirium tremens)
В начальной стадии белой горячки отмечается резкое усиление признаков абстиненции с нарушением сна и гипногагическими и гипнопампическими иллюзиями. Усиливается тремор, повышается артериальное давление, учащается пульс, нарастают признаки симпатоадреналового синдрома. Возможно появление слухового галлюциноза, при котором обнаруживаются как бы дереализационные явления. Случайно услышанные фраза или даже одно слово могут трактоваться больным как непосредственно относящиеся к нему (делиранту). Может даже сформироваться нестойкая галлюцинаторно-бредовая идея преследования, осуждения, впрочем, легко замещающаяся новой. Внешняя картина на первых порах может симулировать клинику алкогольного галлюциноза. Заметно меняется основной фон настроения. Мрачно-озлобленный (дисфорический) фон настроения замещается лабильностью аффективных нарушений. Мрачная ипохондричность и аффект злобности сменяются некоторой эйфоричностью, беспечностью, сопровождаемые алкогольным юмором. Впрочем, аффект очень нестойкий, легко вновь сменяется озлобленностью и даже агрессией, нередки признаки гиперпатии. Речь больных отличается сумбурностью, уже отчетливо видна пока только временная дезориентировка. Память приобретает характер фрагментарности, и появляются первые признаки фиксационной амнезии. Отрешенность далеко не люцидна, по большей части она заполнена иллюзиями, психосенсорными расстройствами. При кратковременном засыпании отмечаются устрашающие сновидения, которые при пробуждении воспринимаются на какое-то время, как реальность, но из-за нарушения памяти эти сновидения быстро забываются.
Необходимо отметить, что при этом на начальной стадии заболевания отчетливо прослеживается симптом пробуждаемости. Пациент, внезапно разбуженный (например, обрызганный холодной водой или элементарно расталкиваемый), может дать вполне адекватный ответ на задаваемый вопрос.
Полиморфную картину представляет клиника разгара белой горячки. Признаки помрачения сознания становятся абсолютно выраженными и ясными. Мышление полностью бессвязно (инкогеренция). Память имеет характер фиксационной амнезии, что в свою очередь приводит к появлению иллюзий, а иногда и галлюцинаций памяти (псевдореминисценции, конфабуляции). Последние как бы викарно замещают отсутствие памяти на текущие события. Дезориентировка распространяется не только на время, но и на место (аллопсихическая дезориентировка). Отрешенность имеет галлюцинаторный характер. Иллюзии и психосенсорные расстройства легко трансформируются в истинные галлюцинации. В рамках психосенсорных расстройств нередко предметы в сознании пациентов начинают двигаться. Отмечаются галлюцинации, преимущественно зрительные или тактильные, которые носят характер микроптических. Возможны и очень кратковременные элементарные слуховые галлюцинации (галлюцинации в виде отдельных слов или очень коротких фраз, нередко носящих императивный характер типа: бей, беги, прыгай, защищайся и т. п.). Следует отметить, что у больных, ранее перенесших черепно-мозговые травмы, а тем более преморбидно страдавших эпилептической болезнью, в структуре галлюцинаторных переживаний возможна «внутренняя» локализация «голосов». В этих случаях подобные галлюцинации нельзя путать с псевдогаллюцинациями. В рамках белой горячки они носят характер императивного галлюциноза, ограниченного одним-двумя словами. Отсутствуют в таких случаях и прочие признаки псевдогаллюциноза: сделанность, двойная критика.
В связи с подавленностью мышления возможно появление первых признаков повышенной внушаемости. Уже достаточно легко вызывается хорошо всем известный симптом Липмана, тогда как симптомы Ашафенбургера и Рейнхарда пока не реализуются. В полной мере сохраняется симптом пробуждаемости.
В разгар белой горячки резко обостряются признаки симпатоадреналового синдрома. Поднимается температура тела, усиливается тахикардия, повышается артериальное давление, наблюдается выраженная гиперемия кожных покровов, резко усиливается тремор пальцев рук, головы, языка и т. п. Больные демонстрируют отчетливую атаксию, при внимательном наблюдении можно увидеть фибриллярное подергивание отдельных мышц туловища, рук, ног. Наконец появляются достаточно отчетливые неврологические симптомы.
На конечной стадии белой горячки вся симптоматика значительно утяжеляется. Признаки помраченного сознания настолько отчетливы, что временами появляется аутопсихическая дезориентировка. Сохраняются, хотя и несколько стереотипизируются истинные галлюцинации. Как мы уже отмечали, преобладают зрительные и тактильные расстройства восприятия, последние нередко провоцируют появление карфологии (обирание). На конечной стадии белой горячки почти всегда выявляются, а иногда и превалируют в клинической картине псевдореминисценции или конфабуляции. Некоторые не очень опытные врачи принимают их за проявления бреда, забывая о том, что бреда в делирии не может быть по определению — мешает выраженная инкогеренция мышления. В этот период болезни поражает наблюдателя совершенно необыкновенная внушаемость больных, легко реализуются симптомы Ашафенбургера и Рейнхарда. Больные легко «заражаются» лежащими рядом пациентами. Стоит кому-то из них выкрикнуть какое-либо слово, как делиранты начинают его повторять и, если в палате лежат несколько подобных больных, то мы услышим дружное скандирование.
На заключительной стадии белой горячки больные периодически впадают то в акинетический, то в гиперкинетический сопор. При этом появляются симптомы карфологии, наблюдается оппозиционная гипертония мышц, движения приобретают атетозо- и хореоподобный характер. Иногда симпатоадреналовый синдром сменяется кратковременным вагоинсулярным. Патологические неврологические симптомы обогащаются оральными автоматизмами, хватательным рефлексом. Ещё сохраняется симптом пробуждаемости, но вызвать его уже достаточно сложно.
В классическом варианте белая горячка длится от двух до четырех дней. Это не значит, что делирий не ундулирует. Обычно днём отмечается значительное послабление симптоматики, иногда вплоть до гиперестетической слабости с тем, что бы ночью состояние больного вновь утяжелилось. Выход из белой горячки может быть самым разнообразным. При утяжелении состояния возможны и эпилептический припадок, и переход делирия в гиперкинетический сопор (профессиональный, мусситирующий или бормочущий делирий). В самых тяжелых случаях возможна кома с последующей агонией и летальным исходом. Однако в настоящее время такой вариант исхода встречается все реже благодаря успешному современному лечению. Чаще выход из делирия критический: сон — гиперестетическая слабость достаточной продолжительности — один из переходных синдромов Вика. Однако возможны и крайне неблагоприятные варианты выхода из белой горячки и в Корсаковский психоз, и в болезнь Гайе Вернике. В любом варианте выхода из делирия будут отмечаться признаки органического психосиндрома большей или меньшей тяжести.
Далеко не всегда клиническая картина белой горячки развивается именно в такой последовательности. Описанный синдромокинез демонстрирует классический вариант делирия; носит, если хотите, характер дидактической схемы. На практике чаще наблюдаются лишь первая и вторая стадии болезни. Иногда выпадают отдельные признаки: например, отсутствует галлюцинаторная составляющая или выпадают псевдореминисценции и конфабуляции. Постоянными и обязательными остаются признаки помраченного сознания: отрешенность, дезориентировка, расстройство мышления и памяти. Наконец, возможен обратный синдромокинез, наиболее тяжелый. В этом случае белая горячка начинается с эпилептиформного синдрома, вслед за которым возможна сразу третья стадия делирия и быстрый переход её в гиперкинетический сопор (бормочущий, мусситирующий делирий). Лечение в подобных случаях представляет большие трудности.
Нельзя не остановиться на различных вариантах делирия. Гипногагический и абортивный делирии представляют собой лишь начальную стадию белой горячки.
«Солнечный делирий» представляет вариант делирия, протекающего с отчетливо повышенным фоном настроения (эйфорией). Другая трактовка этого состояния: делирий без всех признаков помрачения сознания, — по нашему мнению совершенно не приемлема. Так же мы относимся и к терминам «делирий без делирия» или «ориентированный делирий». Вызывает большие сомнения описанный в литературе так называемый «систематизированный делирий». Да, в рамках белой горячки возможны фрагменты галлюцинаторного бреда, но именно фрагменты в виде быстро сменяющих друг друга мерцающих бредовых идей. В условиях инкогеренции мышления, присущей белой горячке, бредообразование просто невозможно, тем более систематизированное.
«Делирий с психическими автоматизмами» возможен, как нам представляется, на начальной стадии белой горячки у больных, страдающих шизофренией.
Весьма сомнителен и термин «протрагированный делирий». Любой затянувшийся делирий чреват летальным исходом, в лучшем случае выходом в тяжелую деменцию. Не имеем ли мы дело с болезнью Гайе Вернике при подобной картине «делирия»?
Некоторые практикующие врачи наблюдали больных, перенёсших десять и более белых горячек (персестирующий делирий). Случай, надо сказать, достаточно редкий, при этом всегда возникает сомнение в правильном определении нозологической принадлежности, особенно, если у пациента остаются сохранными интеллектуально-мнестические способности личности.
Вызывает возражение и так называемое делириозно-онейроидное помрачение сознания. Делирий сопровождается инкогеренцией мышления, онейроид — фантастическим бредом. Делирий демонстрирует фиксационную амнезию, онейроид — полностью сохраняет память. Делирий полон симптомами гипервнушаемости, онейроид — всегда негативистичен. Смешения столь разных состояний просто невозможно. Мы можем иметь дело только с последовательным переходом состояний: онейроид переходит в делирий, а он, в свою очередь, в аменцию (сопор). Но подобная картина наблюдается не при белой горячке, а в рамках фебрильной шизофрении, не имеющей никакого отношения к алкоголизму. Правильнее было бы подобный синдромокинез называть онейроидно-делириозным помрачением сознания.
Впрочем, наиболее частой диагностической ошибкой надо признать алкогольный галлюциноз. Мы уже упоминали, что в начальной стадии делирия может наблюдаться слуховой галлюциноз, а все признаки помрачённого сознания выражены не слишком отчётливо и могут оказаться вне внимания врача. Если бы белая горячка и галлюциноз не требовали различной терапии, цена ошибки была бы не столь значимой, и потому в сомнительных случаях следует начинать лечить делирий, а дальнейшая клиническая картина покажет, насколько верным было принятое решение. Дело в том, что галлюциноз требует нейролептической терапии, которая при делирии абсолютно противопоказана. В то же время патогенетическая терапия делирия не принесёт никакого вреда больному галлюцинозом.
Наконец, не надо забывать, что белая горячка, как правило, сопровождается каким-либо соматическим заболеванием (чаще всего — это бронхиты или пневмонии), и это следует принимать во внимание, приступая к лечению делирия. Такой подход позволит насколько возможно избежать затяжных форм делирия и, значит, последующих, грубых поражений интеллектуально-мнестических способностей личности.
