Глава 15 ПАТОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ

Глава 15

ПАТОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ

Сознание — высшая интегративная функция головного мозга человека. Именно сознание, отражающее реальность во всех ее проявлениях, лежит в основе процесса познания окружающего мира и собственной личности, а также целенаправленного активного регулирования взаимоотношения человека с природой и обществом. Человек одновременно является субъектом социума и его членом, он входит в сообщество людей, активно преобразующих природу и общество. Если закономерности, свойственные природе и развитию общества, обнаруживают себя бессознательно, самопроизвольно, то человек, напротив, сознательно отображает и применяет их к практике повседневной жизни, к своему существованию. В связи с этим сознание представляет собой то необходимое свойство, которое помогает человеку адаптироваться к окружающей среде.

Древнегреческие философы выдвигали как наиболее важный следующий постулат: «Познай самого себя — и ты познаешь богов и Вселенную» (Хилон из Спарты, VI в. до н.э.). В последующем развивалось положение о том, что сознание отдельного индивида не есть только результат накопления личного опыта жизни, это исторически сформировавшееся достояние опыта человеческого общества, многих поколений людей в истории человечества. Сознание — это прежде всего знание всего окружающего внешнего мира, реального мира всех явлений в их сложном взаимодействии.

Приставка «со» в слове «сознание», как считал С. С. Корсаков (1901), отражает совокупность знаний, которыми располагает данный индивидуум; в этом отношении A. A. Меграбян (1972) высказывает суждение о том, что подобная семантика термина означает и то, что знание достигается личностью совместно с людьми, с обществом. Нельзя не отметить, что сознание не есть только знание окружающего и самого себя, оно включает в себя и процессы мышления, и память, и эмоционально-волевую сферу, и направленность личности, выражающую ее отношение к окружающей среде.

Сознание человека как исключительно важная, фундаментальная функция является предметом постоянного и непрекращающегося в процессе исторического развития исследования, что отражается в трудах крупнейших мыслителей, ученых. Так как сознание обусловлено функционированием различных систем, структурно многогранно, оно служит предметом изучения различных наук: философии, истории, биологии, нейрофизиологии, психологии и, конечно, психиатрии, психопатологии, когда речь идет о его нарушении.

Среди философов, впервые представивших в своей системе ведущее место идее развития сознания, чаще всего называют Г. Гегеля. В своей книге «Феноменология духа» (1807) он раскрывает процесс развития индивидуального сознания на различных его ступенях, рассматриваемых как сокращенное воспроизведение ступеней, исторически пройденных человеческим сознанием. Всякое предметное знание, по Г. Гегелю, есть одновременно знание о себе, поэтому развитие духа идет от сознания к самосознанию. Наше «Я» и познаваемый предмет составляют единство субъективного и объективного; в этом обнаруживается сущность разума. Именно так самосознание возвышается до разумного сознания. Самосознание Г. Гегель рассматривает как единственный способ существования человека. Вся «Феноменология духа» ставит целью показать, что самосознание есть всеобъемлющая реальность. После Г. Гегеля Л. Фейербах показал, что сущность сознания можно понять лишь в форме единства сознания и тела. Бессознательная природа предшествовала сознанию. Л. Фейербах с материалистических позиций правильно понимал обусловленность психических процессов физиологическими и признавал зависимость содержания сознания от явлений объективной действительности.

Психика и сознание человека — это продукт деятельности головного мозга, отображающий окружающую природу и социальную действительность во всей сложности и во всем многообразии реальности. Процесс познания реализуется не как пассивное созерцание, а путем активной творческой деятельности на протяжении всей жизни человека, поэтому рассмотрением проблем сознания занимается и психология. Во второй половине XIX века наиболее широко и полно сформировалось ассоциативное направление в психологии, были достигнуты значительные успехи в изучении физиологии чувственной сферы.

В дальнейшем обнаружились противоречия между биологическими и социальными проблемами внутри психологии. Выявились противоречия между атомизмом ассоциативного метода и волюнтаристическим принципом апперцепции, понятие о которой выдвинул В. Вундт (1912). Он высказал твердое убеждение в том, что психическое, а сознание является именно психическим интегративным актом, может быть объяснено и должно изучаться лишь психическим.

В этом отношении очень важным в смысле концептуальности стало обоснование и выделение К. Ясперсом (1913), крупным историком, философом-экзистенциалистом и психиатром, основных критериев клинического понимания и диагностики клинических типов нарушения (дезинтеграции), или помрачения, сознания. Говоря об общих признаках помрачения сознания, которые сформулировал К. Ясперс, важно иметь в виду, что лишь одновременное наличие каждого из них в картине болезни является необходимым и достаточным критерием для диагностики. Действительно, отдельные признаки могут наблюдаться и при других психопатологических синдромах, которые не имеют отношения к синдромам помрачения сознания. Убедительность обобщения К. Ясперсом основных признаков помрачения сознания не вызывает сомнений, так как эти положения подтверждены практикой клинического наблюдения подобных больных рядом поколений психиатров-исследователей, т. е. подтверждены исторически.

Первым признаком наличия помрачения сознания, по К. Ясперсу, считается отрешенность таких больных от внешнего мира, от окружающей обстановки. Это выражается в затруднении или полной невозможности воспринимать реальную действительность. Клинически, на практике, проявления отрешенности обнаруживаются по-разному. Некоторые больные при отсутствии какой бы то ни было позитивной (продуктивной) симптоматики очевидно не воспринимают окружающее, так как реальность не оказывает никакого влияния на их психическую деятельность, при этом отсутствует адекватная психическая активность. У других больных отрешенность причинно связана с наплывом галлюцинаций, бредовых переживаний. В ряде случаев отрешенность зависит от наличия растерянности с характерным для нее симптомом недоумения, что описал С. С. Корсаков (1901).

Второй признак помрачения сознания, по К. Ясперсу, — утрата ориентировки (дезориентировка) в окружающем, во времени и в собственной личности. Больные не знают, где они находятся (дезориентировка в месте), кто их окружает, никого не узнают или обнаруживают «ложные» узнавания. Что касается дезориентировки в собственной личности, то при разных видах синдромах) помрачения сознания этот симптом может быть выражен по-разному или даже отсутствовать на определенных этапах развития подобных расстройств.

Третьим признаком К. Ясперс считает нарушения мышления, которые сопутствуют расстройству (помрачению) сознания. Действительно, сознание как интегративная функция мозга включает в себя все компоненты психики, в том числе и мышление. В клинической практике нарушения мышления при помрачении сознания могут иметь различные формы проявления. Э. Блейлер, например, отмечает бессвязность мышления, «соединенного с галлюцинациями»; может наблюдаться резкое оскудение речи, она становится бедной, ограниченной небольшим набором слов или словесных оборотов, что соответствует и оскудению мышления, выпадению многих ассоциативных связей. У ряда больных отдельные фрагменты речи не обнаруживают целостного единства, возможно и полное отсутствие речи.

Четвертый признак помрачения сознания, по К. Ясперсу, — утрата воспоминаний (амнезия) о периоде, когда больной находился в состоянии помраченного сознания. Во многих случаях имеет место полная амнезия всего периода помраченного сознания (конградная амнезия). У других больных можно установить наличие ретроградной амнезии, т. е. выпадения из памяти событий, непосредственно предшествующих потере сознания. Встречаются случаи антероградной амнезии — утраты воспоминаний о тех событиях, которые следовали непосредственно за периодом бессознательного состояния.

Итальянский врач С. Оттоленги (1891) впервые описал более редкий вариант «запаздывающей», или «ретардированной», амнезии. Он считал, что здесь речь идет о простой амнезии, но устанавливающейся не сразу, а с опозданием, спустя промежуток времени от нескольких часов до нескольких дней: «Здесь, как при сновидении, воспоминание свежо непосредственно вслед за переживанием и утрачивается затем». Случаи «неполной», «частичной», «лакунарной» амнезии описали П. Замт (1876) и К. Бонгеффер (1913).

Г. Груле в своей разработке клинических особенностей нарушения сознания различал три наиболее важных компонента (Н. Grille, 1931): 1) нарушение ясности; 2) нарушение единства во времени; 3) нарушение содержания «Я». Для объяснения нарушения ясности сознания он привел пример: «Если я с полным вниманием направляю сознание на объект внешнего мира, если я в лаборатории слежу за ходом эксперимента, то обладаю ясностью сознания. Каждая из моих психических функций при этом выступает в свете ясного сознания. Эта ясность имеет степени. На почве утомления и легкого отравления ядами возникает нарушение, которое теоретически можно обозначить как легчайшую степень помрачения сознания. При лихорадочных состояниях, опьянениях помрачение сознания доходит до оглушенности, сомнолентности, потери сознания. Помрачение сознания может сопровождаться дезориентировкой и спутанностью».

Другая сторона нарушения сознания — это нарушение единства во времени. Сюда можно причислить амнезию. К истинной амнезии при этом относится только органическая амнезия. Амнезия возникает при сужении, помрачении сознания, при отравлениях, при эпилептических состояниях, травмах черепа. Нарушение единства во времени, по Г. Груле, можно свободно отнести к группе нарушения ясности сознания.

Нарушения сознания «Я» совершенно отлично от нарушения ясности. При любом психическом акте — при восприятии, представлении, мышлении, — если больной не чувствует, что эти процессы принадлежат ему, его «Я», если он внезапно ощущает чуждость этих явлений своего «Я», то это уже обозначается как расстройство «Я». Этот признак указывает на психический автоматизм и является дифференциальным по отношению к нарушению сознания. Синдромы помрачения сознания по своим клиническим проявлениям отличаются заметным разнообразием. При этом можно все-таки говорить о двух основных типах подобных расстройств. Один тип характеризуется развитием психотических состояний (делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания), которые часто обозначаются как дезинтеграция сознания; другой тип — такие нарушения сознания, при которых острый психоз не развивается (оглушение, сопор, кома).

Среди острых психотических форм помрачения (дезинтеграции) сознания чаще других в клинической практике встречается делирий, в особенности алкогольного генеза (делириозное помрачение сознания). Делирий в наиболее типичной форме был описан К. Либермайстером (1886) с выделением нескольких стадий «лихорадочного делирия».

Основная последовательность стадийности усложнения психопатологических расстройств отмечается и в большинстве наблюдений современных исследователей (Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998).

Начало первой стадии характеризуется тем, что к вечеру и, особенно, к ночи у больных появляется общая взбудораженность. Оживляются и ускоряются речь, моторика, мимика. Больные говорливы, неусидчивы, речь у них временами становится непоследовательной, иногда даже бессвязной. У больных резко расстраивается сон, возникают наплывы образных, чувственно-наглядных, иногда сценичных представлений и воспоминаний. Движения преувеличенно подчеркнуты. Наблюдается общая гиперестезия, больные крайне чувствительно реагируют на все раздражители, прежде всего у них резко обострены тактильные ощущения — любое прикосновение заставляет их вздрагивать. Наблюдаются обострение внимания, изменчивость настроения. Беспокойство и боязливость могут сменяться эйфорией. У некоторых пациентов уже в первой стадии делирия могут возникать эпизоды зрительных иллюзий, единичных галлюцинаций.

Во второй стадии на фоне усиления тревожности и беспокойства вначале появляются зрительные иллюзии, а затем зрительные галлюцинации, происходит нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановке при сохранности сознания своего «Я», сохранности ориентировки в собственной личности. Появление галлюцинаций сопровождается усилением страха. Преобладают истинные зрительные галлюцинации, но к ним часто присоединяются слуховые, тактильные, термические, обонятельные.

Больные видят вокруг себя каких-то страшилищ, зловещие фигуры, искаженные ужасом лица людей, уродливые «рожи», звериные морды — оскаленные, свирепые. В других случаях появляются «видения» полчищ мелких зверушек, мышей, крыс, различных насекомых — тараканов, пауков, кузнечиков и др. В окна «заглядывают» чьи-то пугающие морды, в углах комнаты стоят скелеты, мертвецы «машут руками». Галлюцинации при делирии отличаются конкретностью, образностью, эмоционально ярко переживаются.

В третьей стадии наступает полная бессонница, галлюцинаторные расстройства нарастают, эпизодически возникающая изменчивость аффекта («боязливая веселость», по С. Г. Жислину, 1965) уступает место нарастающему страху и даже ужасу перед развивающимися устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Правда, галлюцинации слуха не столь массивны, как зрительные: слышатся крики, выстрелы, пальба, брань, угрозы. «Голоса» звучат снаружи, с улицы, из-за стены, иногда из вентиляционных отверстий, из-под пола; часто больным кажется, что «голоса» идут от кого- либо из окружающих; характерно, что «голоса» обычно направлены к самому больному, говорят не о нем, а прямо ему, например: «Ты скотина, мерзавец, в тюрьму тебя за то, что ты натворил, все равно тебя прикончим, тебе конец, ты уже мертвец!» и т. д. Почти постоянно в картине делирия наблюдается двигательное возбуждение с преобладанием суетливости, больные пытаются бежать от угрожающих им слов и звуков, могут пытаться выпрыгнуть из окна, или, наоборот, стараются защититься от «нападающих голосов», баррикадируют двери комнаты, прячутся в дальние углы, кричат от ужаса перед надвигающейся смертельной опасностью в виде различных чудовищ.

Большую роль в формировании картины делирия играют тактильные галлюцинации и галлюцинации общего чувства. Больным кажется, что по ним ползают насекомые, что их кусают собаки, хватают за ноги, колют иглами, режут. Характерно также и то, что чаще всего бывают комбинированные обманы восприятий, относящиеся к различным органам чувств, очень часто больные переживают различные сцены тяжелого, неприятного для себя содержания. В связи с этим можно выделить один очень существенный признак делирия — чрезвычайную яркость галлюцинаций, который носят для больного характер полнейшей реальности. Об этом свидетельствуют эмоциональные реакции больных — экспрессивные, бурные, окрашенные аффектом страха или ужаса. Охваченность галлюцинаторными переживаниями больных доказывается объективным наблюдением — они встряхивают одеяло, простыню, чтобы удалить оттуда воображаемых насекомых ловят в воздухе каких-то птиц, отгоняют набрасывающихся на них собак и т. д. Очень часто больные в своих галлюцинаторных переживаниях отражают какую-нибудь привычную для них ситуацию, как это бывает при алкогольном «профессиональном» делирии. Характерны для галлюцинаций больных «белой горячкой» также разнообразие и сменяемость разворачивающихся картин, которые они видят, возможность вызвать галлюцинации того или иного содержания путем соответствующего внушения. В. А. Гиляровский (1938) наблюдал подобное при алкогольном делирии, предлагая больным смотреть на себя в зеркало. В таких случаях у пациентов возникали отчетливые истинные зрительные галлюцинации. Один из подобных больных после долгого рассматривания себя в зеркале неожиданно бросился к нему и хотел разбить. На вопрос о причине он ответил: «В каждом зеркале очень много хитрости». Ему виделись в зеркале лица каких-то людей, которые издевались над ним. По мнению В. А. Гиляровского, предложение галлюцинанту в состоянии делирия посмотреть в зеркало можно использовать в диагностических целях в еще большей мере, чем рассматривание гладкого листа бумаги, применяемое по предложению М. Рейхардта (1905), или надавливание на глазные яблоки по методу Г. Липмана (1895).

Поведение делириозных больных состоит из отдельных актов, является реакцией на то или иное галлюцинаторное переживание. Они вскакивают с постели, куда-то стремятся, громко поют, хохочут, наливают вино из воображаемой бутылки. К вечеру двигательное беспокойство, как правило, усиливается в связи с усилием галлюцинаций, принимающих в это время устрашающий характер. При этом возможны агрессивные поступки, покушения на самоубийства. Довольно типичный пример развития делириозного синдрома представляет случай, описанный A. A. Портновым (1959, 1971).

«Больной Р., 34 лет. Стал выпивать с 21 года, через восемь лет появились запои, сформировался похмельный синдром, употреблял спиртное регулярно, почти ежедневно, за несколько дней до поступления в больницу прекратил употребление вина. На четвертый день воздержания заметил, что "обои сами собой движутся, на абажурах и лампочках играют маленькие мужчины и женщины"; увидел мальчика, который "бежал по стенке", позвал мать: "Иди, посмотри, только не спугни". На следующий день появились слуховые галлюцинации. Мужские голоса предваряли каждое намерение больного. Например, он хочет положить ногу на ногу, а голоса тут же говорят: "Сейчас он положит ногу на ногу". Пытался не обращать на них внимания. Стал чистить картошку, но голоса не прекратились: "Как хорошо он чистит картошку... А все-таки мы его убьем". Прислушивался, был тревожен. Молчал. Одновременно были и зрительные галлюцинации: на подоконнике стоит чудовище с человеческим туловищем и "страшной рожей". Подойдешь к окну, оно исчезает с подоконника, но уже стоит на другой стороне улицы и машет руками". В таком состоянии был госпитализирован. Психоз купирован за три дня, на десятый день больной выписан».

С. А. Суханов (1905) выделил гипногагический делирий, который ограничивается многочисленными яркими, иногда сценичными сновидениями пли зрительными галлюцинациями при засыпании или закрывании глаз. У таких больных возникает страх, выраженный нерезко, иногда появляется аффект удивления. При появлении галлюцинаций больные переносятся в иную, галлюцинаторную обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое состояние к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу. Гипногагический делирий длится одну-две ночи и может сменяться иными делириозными картинами.

Обычный, типичный алкогольный делириозный синдром с помрачением сознания исчезает, как правило, через три-четыре дня, иногда несколько позже; затем наступает полное выздоровление. Выздоровлению сопутствует крепкий сон, после пробуждения от которого больные становятся спокойными, галлюцинаций уже нет, сознание восстанавливается полностью. Лишь в некоторых случаях, несмотря на прояснение сознания и исчезновение галлюцинаций, довольно долго, на протяжении нескольких дней или даже недель, больные могут высказывать отдельные бредовые идеи, которые отражают бывшие галлюцинаторные переживания. Затем такой резидуальный (остаточный) бред постепенно стушевывается и исчезает.

Критическое окончание психоза свойственно в основном мужчинам; у женщин чаще наблюдается литическое завершение делирия. Делирий во многих случаях сменяется промежуточными синдромами, в большинстве случаев это астенические состояния. Картина абортивного делирия определяется единичными зрительными иллюзиями, встречаются акоазмы и фонемы, преобладает однообразный аффект тревоги. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность такого варианта делирия не превышает суток.

Мусситирующий (бормочущий) делирий. Выделение этого вида делириозного помрачения сознания очень важно в практическом отношении. Мусситирующий делирий сменяет, как правило, типичный делирий при его утяжелении, нередко он возникает при энцефалопатии Гайе-Вернике. Происходит развитие глубокого помрачения сознания с особыми двигательными и речевыми нарушениями. Больные не реагируют на обращение, двигательное возбуждение ограничивается пределами постели. Это ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание одеяла, «обирание», или карпология (от греч. ????o? — плод). При этом часто определяются неврологические стигмы возбуждения — миоклонические подергивания различных мышечных групп, хореиформные гиперкинезы. Речевое возбуждение также носит отпечаток «органического характера» — наблюдается повторение одних и тех же слогов, звуков, междометий, коротких слов, которые больные произносят едва слышно. Могут появляться также и симптомы орального автоматизма, глазодвигательные нарушения, гипертермия. При утяжелении «бормочущего» делирия развивается оглушение. В случае выздоровления полностью амнезируется весь период болезни, в то время как при классическом делириозном помрачении сознания отдельные проявления галлюцинаторных расстройств могут вспоминаться после купирования психоза (лакунарная амнезия).

Профессиональный делирий. Здесь картина психоза начинается как типичный вариант делириозного помрачения сознания, затем возбуждение становится молчаливым, оно принимает характер автоматически повторяемых действий, связанных с привычной профессиональной деятельностью (больные «стирают белье», «шьют иголкой», «гладят белье», «печатают» и др.). Речевой контакт с такими больными труден, хотя иногда они дают односложные ответы. В некоторых случаях при профессиональном делирии у больных возникают ложные узнавания окружающих, отмечается изменчивость ложной ориентировки в окружающем мире. Ориентировка в собственной личности сохранена. Профессиональный делирий чаще всего характеризуется полной амнезией. При утяжелении он может переходить в мусситирующий делирий, а затем — в оглушение. При всех вариантах развития делириозного помрачения сознания выражены соматовегетативные компоненты синдрома: тахикардия, лабильность артериального давления, потливость, субфебрилитет, гиперемия лица. В некоторых случаях можно видеть в структуре делирия явления вербального галлюциноза, которые иногда становятся массивными, а затем имеют тенденцию к ослаблению.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания. В. Куллен (1769) в своей нозологической методической систематике выделял ониродинию, правда, без подробного специального описания этой формы патологии, отмечая особое расстройство сна с яркими сновидениями тягостного содержания. Первое описание онейроида и сам термин были даны В. Майер-Гроссом (1924). Он описал онейроидный синдром, онейроидное состояние как психоз, характеризующийся калейдоскопичностью переживаний, в которых сливаются в единое целое реальное, галлюцинаторное и иллюзорное, что создает картину сновидности. А. Н. Молохов стал впервые использовать понятие «онейроидная кататония» (1936) применительно к случаям кататонических психозов со сновидным помрачением сознания. Л. Медуна (1950) выделил из группы шизофрений типы, характеризующиеся острым началом заболевания с недостаточно ясным сознанием, расстройствами восприятия, дереализацией, нарушением «схемы тела», отмечая хороший прогноз с полной обратимостью всех симптомов. Эти случаи он отнес к «онейрофрении», понимая ее как самостоятельную болезнь.

Однако в отечественной литературе еще С. С. Корсаков выделил сноподобное, или сновидное, состояние сознания (1901), отметив его некоторые отличительные особенности.

Онейроидное помрачение сознания сопровождается полной отрешенностью больного от внешнего мира при наличии ярких фантастических, грезоподобных переживаний сновидного характера. В сознании больных возникает самая причудливая смесь, с одной стороны, фрагментов реальности, а с другой — необычайных, калейдоскопически сменяющихся, изменчивых по своей фабуле представлений и образов. Симптоматика онейроида в целом очень напоминает сновидение по содержанию своей внутренней картины, но формируется как психоз, имеющий определенные стадии развития и особую динамику. Онейроидное помрачение сознания всегда сопровождается развитием либо депрессивного, либо маниакального аффекта, проявлениями кататонического ступора или возбуждения с последующей, различной по степени выраженности амнезией в отношении пережитого. Особенностью является то, что многие больные впоследствии могут дать сведения о том, что они «видели» и «слышали» во время болезни. При онейроидном помрачении сознания наблюдаются также изменение самосознания с перевоплощением «я» и диссоциация между стремительно развивающимися динамичными, как в сновидениях, фантастическими событиями и внешней неподвижностью (ступор) или бессмысленным растерянно-патетическим кататоническим возбуждением.

Развитию онейроидного помрачения сознания с кататоническими расстройствами предшествуют аффективные нарушения в виде депрессии или мании, сменяющиеся острым чувственным бредом интерметаморфозы, антагонистическим (манихейским) бредом. Клиническая картина онейроида развивается вследствие усиления непроизвольного фантазирования с наличием очень ярких представлений о различных необычайных, часто почти сказочных событиях: путешествиях, божественных превращениях, всемирных катаклизмах, войнах, космических полетах, межгалактических катастрофах, нашествиях представителей внеземных цивилизаций, суперроботов. Это может осознаваться и переживаться одновременно с реальными событиями, происходящими с больными на самом деле, и сопровождаться правильной ориентировкой в окружающем. В таких случаях говорят о начальном этапе онейроида — ориентированном онейроиде. Затем по мере углубления расстройства развивается онейроидное, или сновидное, помрачение сознания. Внешне у таких больных обращает на себя внимание полная отрешенность от окружающего фантастическим содержанием их переживаний, видоизменением своего «я», а затем его перевоплощением. Больные как будто бы загружены, окружающее проходит «мимо» них, не привлекает их внимания. Выражение лица соответствует характеру переживаний — это или радостное удивление, изумление, или ужас, оцепенение, или крайняя тревога. В зависимости от преобладания тех или иных переживаний, связанных с наличием либо иллюзорно-фантастических, либо грезоподобных явлений, можно условно говорить об иллюзорно-фантастическом или о грезоподобном онейроиде. Во многих случаях эти компоненты соединяются, и картина становится полиморфной. Совершенно очевидным является соответствие чувственных оттенков переживаний основному аффекту — радостные, сказочные и интересные перевоплощения сопровождаются экзальтацией, возбуждением; ужасы и катастрофы — депрессией с субступором или ступором (кататонической природы).

После разрешения психоза некоторые больные достаточно подробно рассказывают о картине пережитого онейроида, правда, не всегда помнят реальную обстановку. У других больных обнаруживается полная амнезия, но в дальнейшем появляются воспоминания о том, что с ними происходило.

С. Т. Стоянов вторым после В. Майер-Гросса в монографии «Онейроидный синдром в течении периодической шизофрении» (1968) подробно изучил и описал этот вид патологии, показав, что онейроидный синдром — итог предшествующих метаморфоз клинического расстройства со сменой стадий от бреда значения и интерметаморфозы до фантастического бреда и так называемого ориентированного онейроида, после чего развивается типичный онейроид. Приводим авторское наблюдение.

«Больная Т-на З. И., 1927г. р. Находилась в больнице им. П. Б. Ганнушкина с 8 ноября 1960 года по 3 апреля 1961 года.

Анамнез. Отец спокойный, общительный, чуткий человек. Мать раздражительная, вспыльчивая, злопамятная. Старшая сестра в связи с изменой мужа покончила жизнь самоубийством. Ранее была уравновешенной. Родилась пятой по счету. Вскармливалась искусственно, болела рахитом. Ходить начала в четырехлетнем возрасте, тогда же говорить. С того времени была бойкой, подвижной, общительной. В 6 лет перенесла коклюш. Училась с 8 лет, плохо: несмотря на усидчивость, с трудом запоминала. Окончила три класса польской школы. Затем, учитывая трудности учебы по иной программе в русской школе (местечко присоединилось к СССР в 1939 году), пошла в школу рабочей молодежи, но вскоре ее оставила. Работала гладильщицей белья в прачечной. В 1944 году была изнасилована, после чего заболела сифилисом. Лечилась в венерическом диспансере полтора месяца, затем четыре месяца получала амбулаторное лечение, после чего была принята на работу помощницей повара столовой. Всего до 1952 года прошла 12 курсов лечения (в последующем, во время беременности, — еще два курса).

Менструации с 19 лет, регулярные, болезненные. С 1947 по 1949 год дважды пыталась устроить личную жизнь, но неудачно. Все время работала поваром, получала премии. Была живой, веселой, общительной, чуткой. Ходила на танцы, посещала кино и театры. В 1953 году поехала в геологическую экспедицию на Дальний Восток. В 1953 году перенесла атаку суставного ревматизма. В 1956 году вышла замуж. Жизнь сложилась хорошо. Имела четыре беременности, из них три окончились криминальными абортами, одна — нормальными родами. Родила здорового мальчика. Домой из роддома вернулась в хорошем состоянии, ухаживала за ребенком, вела хозяйство, недосыпала. Через полтора месяца после родов больной стало казаться, что за ней идет слежка. В это время заболела фурункулезом, затем гриппом. С середины февраля 1959 года появился безотчетный страх, снились кошки и собаки, сидящие в углу комнаты. Проснувшись от страха, старалась не смотреть в угол комнаты.

17марта стала растерянной, металась с ребенком по городу, брызгала его водой "от страха". Поехала к священнику отслужить службу, чтобы снять "порчу". Пересаживалась на трамваи, идущие в противоположных направлениях. Кричала: "Спасите ребенка!" Прощалась с городом: "Прощай, меня увозят на кладбище" Ждала, что ее будут распинать на кресте. Считала, что всех мужчин и женщин положили на аборт. Была госпитализирована в Хабаровскую психиатрическую больницу. Там была дезорганизована, возбуждена, галлюцинировала. Отмечался фебрилитет. Лечилась антибиотиками, аминазином. Об этом периоде помнит смутно. Думала, что находится в тюрьме, как будто привязана к кровати. Считала, что на нее действуют электрическим током. Затем пережила состояние, в котором ощущала себя летящей в самолете. Слышала гул мотора: лежала там на электрической кровати и была предупреждена, если двинется — умрет. Разговаривала с сопровождающими ее врачами. Затем видела себя лежащей в больнице в Индии, где ей предоставляли исключительно хорошие условия. Отсюда вновь летела на самолете в Советский Союз в сопровождении тех же врачей.

Получала аминазин. Постепенно разобралась в окружающем. После периода с колебаниями настроения выздоровела, но продолжала ощущать слабость. Поехала в дом отдыха. Узнала, что муж оставил ее в связи с болезнью. Там появилась тоска, не хотелось жить. Затем настроение выровнялось. Устроилась на работу поваром, но из-за неприятностей по работе в марте 1960 года оставила ее. Затем пыталась устроиться жить у родителей в деревне, у сестры в совхозе, но нигде не преуспела, не могла устроиться на работу. Уехала в Гродно.

С мая 1960 года больной стало казаться, что соседи к ней плохо относятся, опасалась быть зарезанной. Стала тоскливой, в поисках работы подходила к дверям учреждений, но войти не решалась. Плохо спала. С 3 ноября настроение резко повысилось. Считала себя "большой головой". Перестала разговаривать с сестрой: сочла это ниже своего достоинства. Вместе с детьми 6 ноября поехала в Москву, в Совет Министров. Хотела просить отправить ее в космос, устроить на работу в Москве. Была вместе с детьми в Кремле, на Красной площади. Ночевала в гостинице. Но платить за нее впредь было нечем — отправилась на Белорусский вокзал в милицию с целью получить помощь, изложила смысл своего приезда. Оттуда была отправлена в больницу им. П. Б. Ганнушкина.

Психическое состояние: растеряна. Внешне опрятна, упорядочена. В часы трудотерапии работает, но часто отвлекается, встает. Врачу отвечает с благодушной улыбкой. Правильно называет дату. Довольна пребыванием в больнице: ей здесь нравится. Охотно, монотонным голосом рассказывает о цели приезда: хотела рассказать главе правительства, как живут люди на периферии, и предложить отменить деньги, так как "людей из-за денег убивают и купить без денег ничего нельзя". Намеревалась благодарить "за мир от матерей". Хотела просить отправить ее в космос. Сообщает все анамнестические сведения.

С 11 ноября начато лечение аминазином. С 27 ноября тосклива, лежит в постели. Заявляет, что хочет лететь на Луну. Об этом ей говорили "в правительстве". Не объясняет сказанного. 3 декабря рассказала, что ей часто снятся сны. Недавно видела, что бросилась под колеса, чтобы чем-нибудь острым проткнуть шину — вывести машину из строя. Сокрушенно говорит, что не придется летать в космос, так как ракету только что отправили. Говорит, что теперь умрет, так как у нее болит поясница, ее "парализовало". Иногда спокойна, благодушна. Написала родителям письмо: "Любите нашу столицу Москву. В ней так тепло и уютно всем народам многонациональной страны". 31 декабря спокойна, упорядочена. Рассказала, что за месяц до поездки в Москву ей стало казаться, что соседки хотят "околдовать" ее, чтобы не было мужа. Испытывала страх. Плохо спала. Снились устрашающие сновидения. Собиралась застрелить мужа, если он войдет к ней в спальню. Приехав в Москву, замечала, что за нею следили какие-то женщины и милиция, предполагала, что ее считают шпионкой.

В первые дни пребывания в больнице не понимала, где она. Казалось, что в общежитии. Чувствовала, что готовится нападение на Москву. Немцы уже под Москвой. Временами "как во сне" видела, что уже идет война. В окно лезли немцы, рядом — зеленое поле с множеством людей, а недалеко от них рвутся снаряды, земля перепахана взрывами. Она ведет наблюдение, чтобы люди не шли по другой стороне дороги, разделяющей эти два участка. Считает, что заболела еще в мае 1960 года (стала тоскливой, боялась, что муж ее зарежет). В Москву приехала по болезни. По дороге в больницу казалось, что летчики везут в самолете. В больнице видела, как о ней и ее жизни показывают по телевизору. Глаза окружающих казались большими и выпуклыми. Цветы, стоявшие в шкафу, принимала за своих детей, каждый день поливала их. Никому не говорила, так как боялась, что их выбросят. Через неделю поняла, что находится в больнице. Не рассказывала о своих переживаниях, потому что все пережитое вспоминалось постепенно. Рассказывает, что в течение всего времени, начиная с мая 1960 года, отмечались колебания настроения. Сейчас считает себя здоровой. Утверждает, что стала спокойнее, чем до болезни, меньше раздражается. В отделении несколько неряшлива, много лежит. Малоподвижна, безынициативна. В беседе монотонна и однообразна.

Соматическое состояние: избыточного питания, нарушение жирового обмена. Неврологическое состояние: левый зрачок чуть больше, чем правый. Реакция на свет средней живости; конвергенция удовлетворительная; коленные рефлексы слева больше, чем справа; ахилловы — слева меньше, чем справа; патологических рефлексов нет. Симптом Ромберга (-); скороговорки — удовлетворительно. Заключение: данных о нейролюэсе нет. Лабораторные данные в норме. Выписана 3 апреля 1961 года».

У описанной больной первый приступ заболевания развился после периода, характеризовавшегося аффективными нарушениями в виде безотчетного страха, расстройствами сна, устрашающими сновидениями. Начало заболевания проявилось состоянием бреда интерметаморфозы, затем быстро развился острый фантастический бред, перешедший в онейроид. По окончании приступа наступила нестойкая ремиссия с отдельными параноидными явлениями. В течение второго приступа обращали на себя внимание преобладание ориентированного онейроида по сравнению с истинным и мало выраженные кататонические явления в онейроидном периоде. Если первый приступ пси- юза вызывал сомнение в смысле отнесения его к шизофрении (его можно было диагностировать и как послеродовой психоз), то последующее течение заболевания уже не оставляло сомнений в его шизофренической природе.

У некоторых больных с первых дней развития острого психотического состояния, трансформирующегося в онейроид, повышается температура. В утренние часы она, как правило, бывает нормальной или субфебрильной, в вечерние часы не превышает 38 °С. В отдельные дни отмечается так называемая температурная инверсия, так как в утренние часы температура оказывается более высокой, чем в вечерние. Температурная кривая вследствие этого носит неправильный характер, в ней невозможно найти какие-нибудь закономерности: продолжительность периода повышенной температуры составляет от двух недель до двух месяцев. Общий вид таких людей достаточно характерен: гиперемия кожных покровов, лихорадочный блеск глаз, запекшиеся губы, темно-коричневый налет на языке, отдельные кровоподтеки, чаще в местах инъекций лекарств или ушибов, признаков похудания при этом не отмечается. Все же, несмотря на повышенную температуру и достаточно тяжелое соматическое состояние, у подобных больных либо совершенно отсутствуют признаки астении, либо она нерезко выражена. После исчезновения возбуждения, купирования онейроидных расстройств и появления ориентировки в окружающем возникает следующий период болезни со сниженным настроением, малой доступностью. Иногда, чаще в вечерние часы и ночное время, у больных вновь возникают онейроидные проявления эпизодического характера, сопровождающиеся или возбуждением, или ступорозными состояниями. В этот период возникают нестойкие, фрагментарные идеи отношения и воздействия бредового характера. Некоторые больные жалуются на пустоту в голове или наплывы мыслей, навязчивое повторение какой-либо фразы, мелодии. Все эти явления, нестойкие и непродолжительные, спустя одну-две недели исчезают и нередко на фоне вялости и раздражительности возникают сенестопатические явления. Пациенты жалуются на боли в пояснице, в голове, в конечностях, других частях тела, общее недомогание, неприятное ощущение в сердце, желудке, горле. Подобные явления наблюдаются примерно в течение двух недель, после чего вялость, раздражительность и сенестопатии уменьшаются, больные рассказывают о содержании онейроида. Б. Д. Цыганков (1997), описавший подробно подобные расстройства, приводит достаточно показательный клинический пример.

«Больная Б-ва, 1955 года рождения, история болезни № 1553/1736. Поступила 5 июля 1983 года. Выписана 16 августа 1983 года.

Наследственность: дед по линии отца состоит на учете у психиатра с диагнозом "органическое поражение ЦНС". Во время ВОВ перенес тяжелую черепномозговую травму. С1970 года весной и осенью возникают психотические состояния с преобладанием идей преследования, воздействия. Отец был по характеру добродушным, покладистым, заботливым семьянином. Страдал ишемической болезнью сердца, умер от инфаркта миокарда. Мать малообщительная, замкнутая. По отношению к дочери с детства проявляла гиперопеку, ограничивала ее свободу, круг общения, постоянно требовала, чтобы дочь вела образ жизни, отвечающий ее требованиям. У матери несколько раз при приеме амидопирина развивался аллергический дерматит; однажды после введения новокаина развилась тяжелая реакция типа анафилактического шока с потерей сознания, бронхоспазмом, коллапсом, потребовавшая неотложных мероприятий. Больная была единственным ребенком в семье. Беременность матери протекала с токсикозом первой половины. Родилась в асфиксии. В возрасте 1 года было диагностировано увеличение аденоидов, в двухлетнем возрасте произведена аденомэктомия. С раннего детства была очень привязана к матери, трудно сходилась со сверстниками в силу стеснительности, легкой ранимости, часто подвергалась насмешкам, после чего плакала, замыкалась в себе, причем обиды легко прощала, не старалась ответить тем же, отомстить. В школу пошла с 7 лет, училась средне, была прилежной, часто ставилась в пример другим. Ровно успевала по всем предметам, не отдавая каким-либо предпочтения. Дома также была послушной, аккуратной, охотно помогала в домашних делах, была привязана к родителям, время проводила в домашнем кругу, иногда встречалась с двумя близкими подругами. Среди сверстников считалась тихоней, контактировала с ними формально, откровенной была в основном с матерью. Особых интересов, увлечений не имела, нравилось быть в одиночестве, на природе, гуляла в лесу, импонировали тишина, возможность уйти в себя, помечтать, пофантазировать. В физическом развитии от сверстников не отставала, менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные.

В 1971 году, закончив 8 классов, поступила в лесной техникум. Выбрала его потому, что он находился близко от дома и нравилась будущая профессия. Окончив в 1974 году техникум, работала по специальности. С работой справлялась хорошо, отличалась обязательным, добросовестным отношением к своим обязанностям. В июле 1977 года (в возрасте 22 лет) без видимых причин стала подавленной, рассеянной, с трудом работала. Усилились свойственная ей ранимость и обидчивость, часто плакала, говорила, что сотрудники относятся к ней с пренебрежением, обсуждают ее в коридоре, говорят, что она никчемный работник. Данную ей в пансионат путевку расценила как насмешку и намек на то, чтобы она познакомилась там с каким-нибудь мужчиной. Сама себя также обвиняла в различных проступках пессимистично оценивала прошлое и будущее, не хотела жить. Испытывала чувство неопределенной тревоги, физической тоски за грудиной, преимущественно ночью и утром. В таком состоянии в сентябре того же года была госпитализирована в ПД № 20 г. Долгопрудного. В приемном покое после приема аминазина развился коллапс с потерей сознания. Через несколько минут АД повысилось до 170/100 мм рт. ст., отмечались выраженная тахикардия, потливость, тремор кистей рук. Через час данная симптоматика исчезла, однако в течение трех дней у больной отмечался субфебрилитет, расцененный врачами как ОРВИ В первые дни в отделении была возбужденной, то неадекватно смеялась со слезами на глазах, то рыдала, называла себя проституткой. Инъекции воспринимала как смертельные уколы, называла себя преступницей, требовала ее уничтожить, а имущество конфисковать, так как она опозорила семью. Через 20 дней настроение улучшилось, рассказала, что перед ней разыгрывались сцены ее вины, греховности, окружающую обстановку воспринимала как место для наказания, тюрьму для особо опасных преступников. Находилась на лечении в течение месяца, получала аминазин (50 мг), трифтазин (10 мг), циклодол (4 мг). Выписалась с критикой к острому периоду психоза, однако продолжала считать, что на работе ей не доверяют, хотят от нее избавиться. Перешла на новое место работы — в архив. Со своими обязанностями справлялась хорошо, старалась делом доказать, что она не хуже других. При этом сохранялось опасение, что сослуживцы могут узнать о ее болезни и все повторится. Несколько раз на улицах ловила ироничные, "понимающие" взгляды, предполагала, что эти люди знают о ее пребывании в психиатрической больнице. В ПНД не обращалась, самостоятельно принимала элениум, тазепам, микстуру с бромом. Спустя два месяца настроение полностью выровнялось, исчезли прежние опасения. Через год, в июле 1978 года, настроение ухудшилось. Из некоторых разговоров сотрудников поняла, что они о ней все знают, считают неполноценной, специально дают легкие задания, проверяют. 12 сентября стала растерянной, тревожной, не спала ночью, жаловалась, что путаются мысли. 14 сентября поступила в ПД № 20. При поступлении подавлена, взгляд устремлен в одну точку, большинство вопросов оставляет без внимания. Затем спонтанно начинает ругать себя, просит, чтобы ее лишили жизни. В отделении держится в стороне от других больных, так как считает, что о ней перешептываются, бросают угрожающие, презрительные взгляды, разыгрывают унизительные эпизоды, намекая на то, что ее ожидает. На фоне проводимой терапии — амитриптилин (100 мг), стелазин (30 мг), аминазин (175 мг), галоперидол (14,5 мг), циклодол (6 мг) — настроение улучшилось, появилась критика к острому периоду. В данном приступе отмечалась склонность к затяжным коллапсам при внутримышечном введении аминазина. Спустя два месяца была выписана домой. Как и после первого приступа, в течение нескольких недель избегала контактов с окружающими, вновь сменила место работы. Субъективно считала настроение ровным, хорошо работала, но оставалась подозрительной, недоверчивой, опасалась "особого" к ней отношения. В последующие пять лет каждый год, в июле-августе, возникали спады настроения на несколько недель, плакала, говорила, что она неполноценная, над ней смеются, издеваются, так как она душевнобольная. Обвиняла себя в том, что неправильно жила, высказывала мысли о смерти. В эти периоды обращалась в ПНД, амбулаторно принимала амитриптилин, седуксен, аминазин. В остальное время чувствовала себя хорошо, работала, считала, что отношение сотрудников к ней обычное. В личной жизни оставалась одинокой, не имела подруг, друзей. Интереса к противоположному полу не испытывала, половой жизнью не жила. Не пыталась расширить круг знакомых, после работы стремилась домой, любила почитать, посмотреть телевизор, по-прежнему была привязана к матери, с которой сохранялись теплые, откровенные отношения. Регулярно, один раз в два-три месяца, обращалась в ПНД, амбулаторно принимала реланиум, тазепем, галоперидол в небольших дозах. С 1981 года стала плохо переносить жару, транспорт — возникали головокружение и головная боль. Часто болела ОРВИ, протекающими бурно и скоротечно, с высокой температурой, интоксикацией. С этого же времени стала дискомфортно чувствовать себя при смене погоды — становилась вялой, сонливой, снижалась активность. Несколько раз отмечалось повышение АД до 170/110 мм рт. ст., сопровождающееся головокружением, сердцебиением, гипергидрозом, тремором, а также тревогой и страхом смерти. Вызывала скорую помощь, данная симптоматика купировалась введением седуксена и гипотензивных средств.

В конце мая 1983 года стала подавленной, сказала матери, что на работе к ней изменили отношение, наверное, узнали о ее болезни. Стала вялой, рассеянной, часто плакала. Решила поменять работу, 26 июня устроилась на новое место. После конфликта с начальством (из-за опоздания) настроение еще больше ухудшилось, говорила матери, что будет мучиться всю жизнь, не хотела никого видеть. 28 июня стала растерянной, тревожной, не находила себе места. В течение нескольких часов развилось выраженное возбуждение — не отвечала на вопросы, что-то бессвязно кричала, рыдала, металась по квартире. 29 июня была госпитализирована в ПД № 20. При поступлении была возбуждена, растеряна, оказывала сопротивление персоналу, выплевывала пищу и препараты, иногда громко кричала, внезапно падала на пол, билась об него телом, пыталась вскочить на подоконник, выбить стекло.

Характер переживаний не выявлялся, речь была отрывочной, бессвязной, оглядывалась вокруг. Был назначен тизерцин (50 мг), трифлуперазин (15 мг), мепробомат (1, 5 мг). На следующий день неподвижно лежала на скамье, на вопросы не отвечала, оказывала сопротивление процедурам, тонус мышц был повышен по пластическому типу. С этого же дня ухудшилось соматическое состояние, температура тела повысилась до 38°С с неправильным характером лихорадочной кривой, тахикардия до 140 в минуту. Во внешнем облике обращали на себя внимание сухость, бледность кожных покровов, гиперемия и сальность лица. С этого же времени АД поднялось до 160/100мм рт. ст. с тенденцией к периодическим снижениям и подъемам. С 30 июня наряду с нейролептической назначена инфузионная терапия, включающая 5%-ные растворы глюкозы, полиглюкина, гемодеза, физизиологический раствор в суточном объеме до 2,5 л, пирацетам (до 4 г/сут). Со 2 июля нейролептики отменены. В последующие 4 дня состояние неуклонно ухудшалось: нарастали признаки интоксикации, появились землистый оттенок лица, кровоподтеки. В контакт с больной вступить не удавалось, большую часть времени находилась в постели с отрешенным, зачарованным взглядом, не обращая внимания на окружающую обстановку, сопротивлялась процедурам. Периодически наступало возбуждение, двигательное возбуждение ограничивалось пределами постели и было стереотипным. Что-то бессвязно кричала, по отдельным фразам можно было понять, что находится в космосе, видит то картины войны, то образы фашистов. Несколько раз в течение непродолжительного периода времени становилась относительно доступной, говорила, что слышит "внутри головы" голоса неприятного содержания. Температура тела держалась на уровнях фебрильных и гиперпиретических показателей.

По жизненным показаниям 5 июля переведена в отделение почечно-печеночной патологии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского для проведения лимфореи, где наблюдалась совместно с сотрудниками Московского НИИ психиатрии. При поступлении возникало периодическое возбуждение, выкрикивала слова "немцы", "пожар". Контакту была недоступна. Отмечалась тенденция к повторению слов

и действий окружающих. Сохранялись симптомы выраженной интоксикации: землистые, бледные, сухие кожные покровы, сальное лицо, артериальная гипотензия, тахикардия, гипертермия центрального характера, "воспалительный" характер изменений в лабораторных показателях крови, повышение уровня средних молекул в крови до 520 (норма 300). Назначены инфузионная терапия в объеме до 3 л в сутки, седуксен (до 30 мг/сут). Проведена операция дренирования грудного лимфатического протока. Операция протекала без осложнений: лимфа выделялась медленными каплями, была светлой с желтоватым оттенком. На протяжении операции и в последующие часы больная оставалась спокойной.

На следующий день состояние улучшилось, оживилась мимика, стала отвечать на вопросы. В речи сохранялись тенденции к эхолалии, персеверациям. Уменьшилась выраженность симптомов интоксикации, температура тела снизилась до субфебрильного уровня. В течение пяти дней психическое состояние было изменчивым: временами была относительно доступной, отвечала на вопросы, выполняла инструкции, рассказывала, что видела внутренним полем зрения картины войны, своего деда, горящего в танке, испытывала ощущение полета в космосе, видела вдалеке другие планеты, звезды, летящего ей навстречу отца. Большую часть времени лежала в однообразной позе с застывшим, зачарованным взглядом, отрешенная от окружающей обстановки. Периодически становилась возбужденной, причем если днем возбуждение носило преимущественно речевой характер с элементами эхолалии, то к вечеру становилась двигательно возбужденной в пределах постели, кричала, что ей страшно, кругом все горит, идет война, пыталась бежать.

Лимфорея проводилась в течение пяти дней, до 11 июля 1983 года. Всего было выделено 3 600 мл лимфы. Динамика показателей средних молекул была следующей: 5 июля (перед проведением лимфореи) — 520 в крови; 7 июля — 490 в крови, 530 в лимфе; 8 июля — 465 в крови, 360 в лимфе. Снижение показателей средних молекул коррелировало с улучшением соматического и психического состояния, уменьшением симптомов интоксикации и нормализацией лабораторных показателей.

12 июля переведена в психосоматическое отделение, где была продолжена инфузионная терапия в объеме 1 л в сутки. Через неделю с момента проведения дренирования грудного лимфатического протока у больной полностью исчез синдром интоксикации, стабилизировался уровень АД, температура тела эпизодически повышалась до субфебрильных цифр. В дальнейшем психическое состояние значительно улучшилось, вступала в контакт, отвечала на вопросы, отрицала наличие голосов, выполняла инструкции, самостоятельно себя обслуживала. Была правильно ориентирована в своей личности, месте, но не точна во времени. Вечером или ночью возникали кратковременные периоды преимущественно речевого возбуждения. По обрывкам фраз, выражению страха на лице можно было понять, что продолжает видеть картины войны.

19 июля переведена для продолжения лечения в ПД № 20, где были назначены лепонекс (75 мг) и ноотропил (1600 мг/сут). Соматическое состояние оставалось благополучным, однако отмечалась артериальная гипотензия (АД 80/40мм рт. ст.), в связи с чем был назначен преднизолон (30 мг/сут). 26 июля (через 20 дней с момента начала проведения лимфореи) периодов возбуждения не отмечалось, появилась формальная критика к психотическим переживаниям, обманов восприятия не

выявлялось. Настроение было сниженным, считала себя хуже других, обвиняла себя в различных проступках, отмечались быстрые физическая и психическая утомляемость, раздражительность и слезливость.

16 августа 1983 года была выписана. На протяжении месяца находилась дома, не работала. Мать отмечала ее повышенную утомляемость, раздражительность. Больная практически никуда не выходила, залеживалась в постели, много спала. Амбулаторно продолжала принимать лепонекс (20 мг/сут) и ноотропил: (1600 мг/сут). С начала октября вышла на работу, постепенно стала более активной, деятельной. В периоды работы постоянно сохранялись опасения, что ее могут посчитать хуже других, к работе относилась внимательно, добросовестно. Дома часто волновалась, что что-то не успела доделать, не так выполнила, мать отмечала, что дочь оставалось вялой, много спала, быстро утомлялась.

16 октября больная была на амбулаторном приеме в МНИИ психиатрии. Психический статус: в первый момент беседы держится скованно, волнуется краснеет, отвечает на вопросы короткими формальными фразами, речь быстрая, торопливая, часто меняет позу, перебирает пальцами. Через несколько минут беседы раскрепостилась, вела себя более непосредственно, на вопросы отвечала развернутыми фразами, мимика была живая, в речи много простых бытовых слов, на лице часто появлялась натянутая улыбка. Свое состояние определяла как относительно хорошее. Сообщила, что настроение в течение дня остается субъективно ровным, с работой справляется, при этом считает, что многие сотрудники обращают на нее повышенное внимание, знают о ее болезни, за глаза называют сумасшедшей. Старается наилучшим образом выполнять свои обязанности на работе, доказать, что она не хуже других. Объясняет, что многие относятся к ней хорошо, например соседи, но и люди бывают разные, в том числе и плохие, и злые. К перенесенному острому периоду психоза полностью критична. Воспоминания о переживаниях фебрильного периода практически отсутствуют, вспоминает лишь, что казалось, что идет война, кругом полыхает пожар, идут немецкие танки, чувствовала ощущение полета в космосе. Дать развернутую картину или сопоставить эти переживания по времени не может. Речь, мимика эмоциональны, при этом не высказывает адекватной обеспокоенности состоянием, не расспрашивает, чем могло быть вызвано столь тяжелое обострение. Сохраняет положительные социально-трудовые установки. В конце беседы устает, сосредотачивается с видимым усилием, часто не улавливает точный смысл вопросов, отвечает после паузы. Был назначен пиразидол (250мг/сут). Катамнез: на протяжении года продолжала работать, перестала высказывать идеи неполноценности, настроение было ровным».

Клинической особенностью данного случая является развитие онейроидного помрачения сознания в динамике заболевания при формировании третьего приступа болезни, который протекал с выраженным повышением температуры и поэтому определяется как фебрильный. При этом наблюдались характерные клинические проявления. Больная на высоте приступа почти все время проводила в постели, ее вид был отрешенный, выражение лица — зачарованное, она не обращала ни малейшего внимания на окружающее. Затем состояние сменилось возбуждением, она что-то бессвязно кричала, по отдельным ее фразам можно было понять, что она находится в космосе, затем видит картины войны, фашистов. На этом фоне проводилась активная терапия (повторная лимфорея), после чего больная сама рассказала, что видела во внутреннем поле зрения картины военных действий, видела своего деда, который горел в танке, затем испытывала ощущение полета в космическом пространстве, видела вдалеке другие планеты, звезды, летящего ей навстречу отца. Потом стала испытывать страх, состояние ее стало возбужденным, она видела происходящую панораму войны, вокруг все горело, было объято пламенем. Поэтому она пыталась бежать, хотела спастись. Впоследствии, по миновании приступа, отношение к острому периоду болезни было критическим. Воспоминания о пережитом сохранились фрагментарно, рассказывала о виденных ею картинах военных действий, пожарах, немецких танках, космических просторах с летящими по орбитам разными планетами. Особенности переживаний больной на данном этапе течения болезни укладываются в картину иллюзорно-фантастического онейроида с кататоническими расстройствами (кататонический ступор, затем кататоническое возбуждение). Такие приступы расцениваются как онейроидная кататония, или фебрильная кататония, с учетом резкой гиперпирексии, не имеющей определенных закономерностей развития лихорадки, характерных для какого-либо соматического заболевания. Таким образом, данный случай иллюстрирует наличие онейроидного помрачения сознания при фебрильной шизофрении.

В отличие от делирия, при котором галлюцинаторные сцены возникают и разворачиваются в реальном пространстве, при онейроиде грезоподобные фантастические события разыгрываются так, как это происходит в сновидениях, т. е. как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективных переживаниях пациентов. Если при делирии, как уже отмечалось, больной противопоставляет себя галлюцинаторным образам, самосознание и сознание личности не нарушается, то при онейроиде как раз наблюдается нарушение самосознания, развиваются аффективно-бредовая иллюзорно-фантастическая деперсонализация и дереализация (Т. Пападопулос, 1983). Действительно, клинические наблюдения показывают, что при онейроиде наплыв бредовых фантастических представлений приводит к изменению самосознания. Формирование образных ассоциаций и соответствующих переживаний более последовательное, чем таковое при развитии делирия. При делирии возникающие образно-чувственные представления сменяются совершенно другими по фабуле, в то время как при онейроиде одно фантастически-призрачное событие вытекает из другого, развивая соответствующую фабулу (война, космические полеты и др.).

Если при делирии поведение соответствует содержанию галлюцинаций (истинных!) и галлюцинаторного бреда, то при онейроидном помрачении сознания больные часто остаются неподвижными, малоподвижными или однообразно возбужденными (кататонический аккомпанемент), несмотря на то что в разыгрывающихся в их воображении событиях они совершают ряд последовательных экспрессивных действий, поступков. То есть при онейроиде имеется известная диссоциация между переживаниями больных и их внешним поведением. Выражение лица у больных, находящихся в состоянии онейроидного помрачения сознания, остается однообразным, часто застывшим или зачарованным, тогда как при делирии оно постоянно меняется, отражая эмоциональные реакции больных, адекватные переживаемым событиям галлюцинаторного характера. Важным отличием является и то, что при онейроиде преобладают псевдогаллюцинации, сопровождающие бурное бредовое фантазирование. Это прекрасно описал В. Х. Кандинский (1890) как «галлюцинаторный параноид».

«Больной Д-н в одном из приступов психоза считал, что производит государственный переворот в Китае. В людях, движущихся по улице, он видел представителей разных общественных фракций, которые вместе с ним участвовали в этом Он отдавал им распоряжения при помощи сложного аппарата, чтобы избегнуть подслушивания шпионов. Видел, как заседают мандарины в здании совета, окруженного войсками и народом, и столкновения вооруженных отрядов различных партий, слышал звон оружия, команду и ружейные залпы. После победы его сторонников для него как героя играл военный оркестр, расположившийся недалеко от его дома и т. д., причем в эти моменты больной не замечал окружающих его предметов.

Больной Л-ов, бывший в первые месяцы болезни медлительным, почти не реагировавшим на вопросы, пытавшийся покончить с собой, убежать из больницы, в дальнейшем стал высказывать отдельные бредовые идеи преследования, был агрессивным, полностью перестал отвечать на вопросы. Однажды с выражением ужаса на лице двигался по отделению на коленях, не реагируя на окружающее. При выходе из болезненного состояния он утверждал, что был участником фантастических событий. Ему казалось, что он не в больнице, а в тюрьме и что в канале, находящемся за оградой, живет крокодил, пожирающий тех, кто пытается бежать. Собираясь бежать, больной вдруг почувствовал, что попадает в чрево крокодила. Он вырывается оттуда и, разрывая внутренности крокодила, начинает двигаться вперед. Одновременно больной видел стены коридора, но не понимал, что перед ним, был уверен, что находится в чреве крокодила».

В трудах С. С. Корсакова (1891, 1901) уже имеется клинико-психологическое изложение и описание сноподобного, или сновидного, состояния сознания, которое развивается, по его мнению, при заболевании, названном им дизнойя (то, что впоследствии Э. Блейлер обозначил термином «шизофрения»). Он задолго до В. Майер-Гросса утверждал, что «подобно тому, как во сне значительно уменьшается доступ к сознанию внешних восприятий, а внутри продолжается иногда деятельная, хотя и неправильная работа репродукций (воспоминаний) в форме очень причудливых сновидений, так и у душевнобольных может существовать иногда только крайне смутное восприятие окружающего, и вся душевная деятельность сводится на малосвязанное сочетание репродукций частью между собою, частью со смутными изолированными восприятиями внешнего мира».

С. С. Корсаков привел историю болезни пациента, интеллигентного человека, еще не вышедшего из такого состояния, но начавшего уже поправляться, который так говорил о том, что он испытывает:

«Конечно, чрезвычайно неприятное положение... и видишь, и не видишь... видишь так, а выходит иначе... Лежишь как будто в постели... а выходит, что нет... что в каком-то люке корабля... да и корабль-то воздушный, с приспособлениями... То поднимаешься, то опускаешься, и говорят — от тебя спасение мира... Вот эта комната — как будто это и клиника... а в сущности здесь есть проход в Задонск... в одно время и Задонск и Москва... Москва, да не та, а искусственная... Настоящая- то, может быть, давно уже провалилась, потому что и города, и столицы, и все проваливалось постоянно... А стоило только повернуться и шевельнуть ногой, чтобы провалы прекратились... Ну, и стараешься, встаешь, бежишь, а эти — их называют служители — удерживают, происходит, очевидно, борьба... потому что они, впрочем, "так называемые" служители... Они тоже искусственные... искусственных людей много сделалось... настоящие-то провалились, так нужно же мир населить... вот искусственные... вроде говорящих кукол. У меня ведь тоже горло совсем не мое, а искусственное... вроде машины, заряженной электричеством, которая все должна двигать... ужасную чувствуешь силу... и вот при этом-то внушают: пляши... и пляшешь — против желания пляшешь. Священник входит — ну, мне таких, говорит, не надо... здесь мне дела нет... Все какие-то франкмасоны соберутся... тут у них все и знаки, и говорят: "Мы боги" Иеговы... и начинается итальянское путешествие... а чувствуешь, у самого вместо глаза — репей, как в сказке про сатану: дал понюхать дроби, а вместо глаза репей и вырос... Превращения ужасные. Представьте, я отец кошки... сажусь на трон славы, испускаю дух и двух котов».

Часто среди такого рода беспорядочных сочетаний, как наблюдал С. С. Корсаков, «являются какие-нибудь суждения, чрезвычайно волнующие больного, как при кошмаре. Иногда они вызывают в больном дикие побуждения. Пришедши в себя, больной подчас решительно не помнит, что было»:

Сумеречные состояния (помрачения) сознания. Особенностью данного типа помрачения сознания можно считать внезапность его возникновения и такую же внезапность разрешения, что характеризует сумеречное расстройство как пароксизмальное проявление «выключения» сознания. В отличие от делириозного помрачения сознания, здесь наблюдается глубокая дезориентировка, длительность которой чаще всего от нескольких минут до нескольких часов. Возбуждение при сумеречном расстройстве сознания выражено гораздо резче, чем при делириозном, при этом может отмечаться внешне упорядоченное поведение. Могут наблюдаться массивные галлюцинаторные расстройства различных видов (зрительные, слуховые), очень часто отмечаются аффекты тоски или страха, злобы. У больных эпилепсией в ряде случаев продолжительность сумеречных расстройств сознания может быть весьма значительной (до нескольких суток).

После разрешения психоза с сумеречным помрачением сознания у больных отмечается тотальная амнезия, лишь очень редко возникают проявления описанной ниже ретардированной амнезии, когда после разрешения психоза на протяжении небольшого промежутка времени (минуты, часы) воспоминания о психотической симптоматике сохраняются, а затем исчезают.

В клинике известно несколько типов сумеречного помрачения сознания: простой, галлюцинаторный, бредовый.

Типичный, или простой, вариант характеризуется тем, что внешне поведение больных выглядит упорядоченным и в общем правильным. Однако при этом объективно наблюдается отрешенность или отрешенная угрюмость со злобным выражением лица. У многих больных отмечается полная утрата речи: они молчаливы, напряжены или стереотипно высказываются. При этом могут проявляться отдельные признаки настороженности, подозрительности, а также эпизодические и кратковременные галлюцинаторные расстройства, признаки бредового настроения. Разрешение психоза критическое, с полной амнезией, часто с глубоким сном.

Галлюцинаторный вариант представляет собой другой тип сумеречного помрачения сознания. Он чаще всего встречается в практике у больных эпилепсией. Психоз в таких случаях начинается с появления иллюзий, затем присоединяются галлюцинации: зрительные, слуховые, а также общего чувства. Больные видят искры, красный цвет, кровь, часто переживания принимают устрашающий характер, больных охватывает ужас, заставляющий пускать в ход все средства защиты и нападения. Может появиться галлюцинаторная спутанность с буйством, стремлением убивать, рвать на части, терзать. В таком состоянии совершаются самые жестокие преступления, больные наносят удары сокрушительной силы, их не могут удержать несколько крепких, здоровых людей (В. А. Гиляровский, 1935). Глубина сумеречного помрачения сознания может значительно варьировать. В более тяжелых случаях возникают спутанность, бессвязность, больные с трудом выговаривают слова, что-то мычат.

В других случаях элементарная ориентировка сохраняется, больные могут узнавать некоторых близких им людей, у них сохраняются фрагменты самосознания. Галлюцинации мимолетны, незначительны, преобладает аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания иногда обозначают как ориентированное (дисфорическое) сумеречное (A. B. Снежневский, 1983).

У ряда больных возникают изменения в переживаниях ощущений собственного тела: они перестают различать правое и левое, не могут ответить на самые элементарные вопросы. Нередки феномены видения или ощущения двойника, что может быть связано с расстройством оптической и тактильной «схем тела». Может исчезать мера времени: длительный промежуток времени кажется кратким мигом. Наряду с сексуальными взрывами в подобного рода сумеречных состояниях переживается ощущение гибели и нового рождения, шок соматического «я» или, по выражению К. Вернике (1900), «мутация соматопсихической сферы». Слуховые галлюцинации могут быть довольно яркими: голоса, пение, угрозы, шипение, писк, завывания страшных чудовищ, готовых уничтожить больного, может появляться запах серы, паленого мяса и т. д. Подобный тип сумеречного помрачения сознания также развивается очень быстро и неукротимо нарастает до степени буйства, неуправляемого поведения, бывают попытки самоубийства.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания, который выделяется некоторыми психиатрами, характеризуется внешне как будто бы упорядоченным поведением, однако при этом обращают на себя внимание отсутствующий взгляд больных, какая-то особая сосредоточенность и молчаливость, что придает поведению пациентов оттенок «осознанности» и «целенаправленности». При прояснении сознания, которое, как и возникновение его расстройства, наступает, как правило, внезапно, больные относятся к своим поступкам (часто антисоциальным) как к совершенно чуждым им. У многих из них в дальнейшем при расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде расстроенного сознания. Это дает повод судебным психиатрам описывать сумеречные расстройства сознания с отсутствием амнезии.

Сумеречные состояния без бреда, галлюцинаций и злобно-тоскливого аффекта рассматриваются как амбулаторный автоматизм. У таких больных развиваются автоматизированные движения и действия. Они могут, например, выйти из дома с определенной целью, а затем неожиданно и непонятно для самих себя оказываются в совершенно незнакомом месте, часто очень далеко от дома, а иногда и просто в другом городе (известно так называемое путешествие из Бомбея в Калькутту, совершенное больным в состоянии психического автоматизма). Во время подобных необъяснимых «путешествий» пациенты производят впечатление несколько отрешенно-растерянных, погруженных в свои мысли людей, которые затем внезапно «приходят в себя» и ничего не помнят о случившемся.

Фуги — очень кратковременное состояние амбулаторного автоматизма (от лат. fuga — выбегание, убегание). Больной внезапно для окружающих, не понимая, что с ним происходит, без всякой причины бросается бежать, или останавливается и начинает снимать с себя одежду, или вертится волчком. Все это «действие» длится одну-две минуты и прекращается так же внезапно, как началось. Придя в себя, больной не понимает, что с ним было, выглядит недоуменным. У одного и того же больного, страдающего, например, эпилепсией, могут возникать различные типы сумеречных помрачений сознания.

Пример сумеречного помрачения сознания, вызванного интоксикацией индометацином, приводит в своей работе В. Г. Соцков (1991).

«Больной Т., 55лет, рабочий, поступил на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1987 году. В детстве ничем не болел, окончил 11 классов вечерней школы. Служил в армии три года, служба протекала нормально. Впоследствии был дважды осужден за хулиганство, травмы головы отрицает. В 44 года перенес гломерулонефрит, через три года оперирована паховая грыжа, вскоре в ДТП получил перелом восьми ребер слева, левой лопатки и ключицы. Характеризует себя как спокойного и уравновешенного. С 30-летнего возраста злоупотребляет алкоголем, запои до трех дней, похмельно-абстинентный синдром в виде тошноты, рвоты и головных болей сформировался быстро, отмечались алкогольные палимпсесты. По поводу алкоголизма не лечился. Последние два года пьет 2-Зраза в месяц от 1л пива до 0, 7 л красного вина. С женой состоит в разводе, проживает с сожительницей, имеет пятимесячного ребенка.

13 ноября 1987 года у Т. появились сильные боли в области коленного и тазобедренного суставов. По поводу люмбоишалгии лечился амбулаторно (электротерапия), однако появились боли в области тыла левой стопы, а затем связанная с ними бессонница. 27 ноября вновь обратился к невропатологу, был назначен индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки. Однако лекарств не принимал, а 30 ноября выпил 250мл вина и 0,5 л пива. 2 декабря отпросился с работы и поехал в поликлинику. Как следует из показания свидетелей, в 13 ч 30 мин Т. стоял в коридоре поликлиники на коленях и тянул к себе лежащую на стуле женскую шубу. На вопрос медсестры: "Зачем вы это делаете?", Т. ответил: "Я ехал с этой женщиной". На вопрос о цели пребывания в поликлинике сказал, что пришел на прием к врачу, а в поликлинике бардак. Затем Т. пошел по коридору, выронил какой-то предмет, нагнувшись, стал его искать. На вопрос о том, что он здесь ищет, Т. ответил: "Сигареты". Увидев проходившую мимо уборщицу поликлиники, которая несла шарф, Т. заявил: "Это мой шарф! Что, я вор вам?", — и взял шарф. На вопрос медсестры, знает ли он, куда пришел, Т. ответил, что ему "надо анализы". Около 14 ч Т. зашел в рентгеновский кабинет с ведром в руке, дошел до середины кабинета и спросил у медсестры: "Где у вас тут штукатурят?" Т. назвал ее Женей, поставил ведро на пол и взялся руками за кассету рентгеновского аппарата. Медсестре Т. показался "психически ненормальным", по ее словам, говорил он "невнятным голосом". Как показала врач поликлиники С., к ней в кабинет днем 2 декабря зашел Т., одетый в пальто и шапку, и попросил попить. Выпив воды, стал закрывать дверь со стороны кабинета. С. сказала ему, чтобы он уходил. Т. вышел, через 5 мин снова вошел в кабинет и стал что-то искать. На вопрос, что он ищет, Т. ответил: "Ищу кирпич. Хочу положить его к двери, чтобы не закрывалась". Внешний вид Т. показался врачу странным, однако по внешнему виду нельзя было сказать, что он пьян. Затем Т. взял у сестры-хозяйки стулья и понес их к двери. На вопрос, зачем он это делает, Т. ответил: "Чтобы не украли". В16 ч 20 мин медсестра М. заявила, что к автобусной остановке возле больницы шел Т. Он нес старый чайник, был одет в пиджак и шапку врача поликлиники. М. сказала ему, что он украл у врача вещи и что ему надо прийти в поликлинику, где его ждет милиция. Т. спросил: "А что, мою шубу нашли?", и пошел вместе с М. в поликлинику, но затем убежал от медсестры.

Как следует из материалов уголовного дела, 2 декабря 1987 года в период с 9 до 14 ч у врача поликлиники П. были похищены из врачебного кабинета пальто, пиджак и шапка. Пальто П. оказалось на вешалке в гардеробе поликлиники, в кармане этого пальто были обнаружены часы, принадлежащие Т. Когда Т. вернулся в поликлинику, на нем были два пиджака и шапка. Верхний пиджак и шапка принадлежали врачу П. Экспертизы алкогольного опьянения после задержания Т. проведено не было. Как показал на предварительном следствии Т., приехав в поликлинику 2 декабря 1987 года, он разделся в гардеробе, прошел физиотерапевтические процедуры, затем оделся в свою одежду и около 13 ч вновь приехал на свою работу, где пробыл до 15 ч. После этого в подъезде своего дома выпил около 0,7л портвейна, сильно опьянел и поехал в поликлинику к врачу, так как у него болела нога. Разделся в гардеробе поликлиники, получил номерок, зашел в кабинет к невропатологу, потом искал хирургов, хотел объяснить им, что процедуры не помогают. Хирургов не нашел, пришел в гардероб, отдал номерок, гардеробщица отдала пальто и шапку. "Дальше помню, — продолжал Т., — что пошел к дому, попал в какое-то здание, женщины в белых халатах мыли полы. Подумал, что попал на хлебокомбинат. Спросил об этом у женщин, но те сказали, что не туда попал. Я сказал им: "Что, я свой завод не знаю?". Потом подошел какой-то мужчина, я спросил у него, где раздевалка, он ответил: "Давай одежду мне". Я испугался, одежду не отдал. Потом помню, что стоял на остановке раздетый и кричал, что меня ограбили. Женщина на остановке сказала мне: "Пойдемте в милицию, разберемся". Я испугался, сначала убежал, а потом решил пойти и разобраться. Как меня взяли, не помню. Только в милиции увидел, что пиджак на мне чужой. Кражи из кабинета не совершал". В связи с сомнением, возникшим у следствия по поводу психического состояния Т., был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.

При клиническом обследовании в больнице Т. предъявлял жалобы на сильные боли тянущего характера в левой ноге. В области левой голени было обнаружено варикозное расширение вен. Тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен. Фотореакции живые. Реакции на конвергенцию и аккомодацию сохранены. Сухожильные рефлексы в норме. Положителен симптом Ласега слева, гиперестезия слева по корешковому типу. Диагностирован хронический вертеброгенный радикулит. Анализы крови и мочи, а также флюорограмма в пределах нормы. Реакция Вассермана отрицательная. ЭЭГ не выявляет фокуса патологической активности.

Психическое состояние при поступлении: ориентирован полностью, бредово-галлюцинаторные переживания не выявляются. Больной подтвердил показания, данные на предварительном следствии. Относительно своей вины в совершенном правонарушении говорит: "С одной стороны, кому же еще? Я, конечно, больше некому. А с другой стороны, ничего не помню... Как теперь семья без меня будет?". В начале беседы спокойным голосом давал ответы на вопросы, при попытке более детально познакомиться с алкогольным анамнезом данные сообщал неохотно, затем громко закричал: "Что вы все время об одном и том же? Алкоголиком меня считаете? Меня боли измучили, спать не могу, врачи не помогают". Однако быстро успокоившись, продолжил беседу. Грубых нарушений памяти не обнаруживается. Конкретно пояснил переносный смысл пословиц и метафор, тесты на выделение существенного от второстепенного и на обобщение выполнил. Просил назначить лекарство для снятия болей. 8 декабря 1987 года отказался от показаний, данных на предварительном следствии. Сообщил, что в день правонарушения принял в общей сложности девять болеутоляющих таблеток. Оказалось, что речь идет о приеме в течение небольшого времени (6-8 ч) дозы в 0,225 г индометацина, тогда как максимальная суточная доза составляет 0,200 г этого препарата. Накануне вечером и днем принял в общей сложности шесть таблеток, т. е. 0,150 г индометацина. О происшедших с ним событиях 2 декабря 1987 года помнит смутно: "Заходил в кабинет к врачу... потом помню, что стою в черной шубе на хлебозаводе... мужик показывает свое удостоверение, говорит: Давай, отпуская одежду... ". Потом смотрю — в руке чайник, думал, что на работе взял. Шубу отнес в раздевалку в поликлинику, моей одежды на вешалке не оказалось. Кинулся на остановку, думал, может, там найду вора. Потом женщина сказала, что надо идти в поликлинику, там милиция. Испугался и убежал. А про бутылку сказал потому, что думал, дураком посчитают". За время пребывания в отделении испытуемый постоянно предъявлял жалобы на боли в области левой стопы. В поведении был упорядочен, общался с больными, интересовался исходом экспертизы, сроками пребывания в стационаре. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика отсутствовала. Судебно-психиатрическая экспертная комиссия пришла к заключению, что Т. в момент совершения правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической сферы в виде сумеречного помрачения сознания и что в отношении инкриминируемого ему деяния его следует: признать невменяемым. В принудительном лечении Т. не нуждается и может быть выписан под наблюдение районного психоневролога».

В данном случае сумеречное помрачение сознания развилось в результате приема испытуемым Т. высоких доз индометацина на фоне астенизации. истощающего влияния предшествующей бессонницы вследствие развившегося болевого синдрома, эпизодического приема спиртных напитков. Об этом свидетельствуют данные анамнеза (объективного) о внезапном острое начале (вскоре после приема значительных доз индометацина) расстройства психической деятельности с глубокой дезориентировкой в окружающем, но сохранностью сложной автоматизированной деятельности. Болезненное искажение восприятия окружающего и патологическая переработка реальных событий обусловливали их неадекватность. В последующем наступила амнезия этого периода. Это подтверждается также сведениями об отсутствии у Т. до возникновения психотического состояния каких-либо признаков психического заболевания, кратковременностью перенесенного психоза, наличием последующих астенических проявлений. По особенностям клинической картины этот случай может быть отнесен к «простому» варианту сумеречного помрачения сознания.

Описываются сумеречные помрачения сознания как проявления острых психогенных (истерических) психозов, развивающихся по типу аффективно-шоковых реакций. Э. Кречмер приводит в своей классической монографии «Об истерии» (1924) подобный случай, взятый из наблюдений Штейнау-Штейнрука над острым психозом страха:

«... Совсем рядом с Гумлихом, стоящим в окопе, взорвалась граната самого большого калибра. Вскоре после этого военный фельдшер X., находившийся рядом с Гумлихом, увидел, как тот воспроизводил движения игры на рояле. Вместе с тем он пел песни. В промежутках постоянно восклицал: "Теперь я пойду к отцу! Вы слышите, как играет музыка?" Когда Гумлих попытался выскочить из окопа, его схватили и удержали. Только с трудом удалось его осилить и вернуть назад (донесение командира части).

Вскоре после этого мне (Штейнау-Штейнруку) привезли в окоп, расположенный в сильно обстреливаемом районе, солдата Гумлиха; его сочли сумасшедшим, так как он спрашивал у каждого встреченного санитара, где бы он мог купить картофель. У него было боязливое и беспокойное выражение лица, бегающий взгляд, он был очень бледен и ломал себе руки. В окопе он сперва огляделся, как будто искал кого-то, затем решительно обратился ко мне с вопросом: "Ты Густав?". Затем тотчас же: "Ты не Густав, где же он?" Он рассказывал оживленно, но однотонным жалобным голосом, что его послала мать вместе с младшим братом достать картофель. И вот на улице Густав куда-то исчез. Следующее записано стенографически: "Здесь фейерверк? Здесь лежат на улице кабели, ничего не видно, постоянно падаешь. Мы должны были достать картофель, а вот Густав не пришел, он верно на музыке". — "Где музыка?" — "Да там, снаружи, они производят такой шум, такой ужасный шум! Густава долго нет, хоть бы он поскорей пришел, чтобы нам пойти за картофелем. А то будет ругаться отец. Отец голоден, у нас ведь больше нет хлебных талонов!" Он продолжает непрерывно озираться вокруг окопа. Я указываю на больничную карточку, на которой врач передового перевязочного пункта пометил "нервный шок", и спрашиваю, что это такое. Ответ довольно живо: "Это членская карточка продовольственного кооператива, я должен получить картофель" и т. д. — "Как Вас зовут?" — "Это обозначено на карточке". — "Вы из Лейпцига?" (он говорил на типичном лейпцигском наречии) — "Да". Из следующих вопросов выясняется, что он принимал район за Лейпциг, Дорфштрассе за Петерсштрассе, ямы от гранат за ямы для кабелей, пальбу за музыку и фейерверк. На мое внезапное и настойчивое замечание: "Но ведь у нас теперь война (Криг)?" он отвечал: "Ах, Криг ведь это на Петерсштрассе, там есть магазин, который зовется Кригом". — "А что у Вас за костюм?" Быстрый ответ: "Так это ведь мой новый летний серый костюм". — "Но ведь он с пуговицами и нашивками на рукавах?" В высшей степени удивленный он рассматривает пуговицы: "Пуговицы! Как же попали сюда пуговицы? Я должен был достать картофель" и т. д. Предоставленный самому себе, он, не обращая внимания на оживленную сутолоку переполненного окопа, стоит неподвижно у стены, держит голову и руки в странном положении, его широко раскрытые глаза неподвижно уставились в одну точку: он представляет полную картину ступора. Если с ним заговаривают, он начинает снова монотонным голосом горевать о картофеле. Он не реагирует на смех, от которого не могут иногда удержаться стоящие вокруг него гольштинцы; он также не обращает внимания на раненых.

Через полчаса я велел санитару доставить его на главный перевязочный пункт. После своего возвращения этот человек сообщил мне, что за время трудного пути, изборожденного воронками от ядер, который к тому лежал под обстрелом, Гумлих оказывался скорее проводником, чем провожаемым; он каждый раз усердно вытаскивал санитара из ям, в которые тот неоднократно попадал. Когда они дошли до цели, он указал Гумлиху на санитарную повозку и сказал, что в ней находится его Густав. С видимым облегчением Гумлих подбежал к повозке и тотчас вскочил в нее».

Анализируя этот случай, Э. Кречмер отмечает, что вслед за взрывом гранаты немедленно переключается психическая ситуация. Это происходит спонтанно, внезапно, быстро, моментально и рефлекторно. На место действительности и причинности являются, как во сне, желания и воспоминания. На место бомбардировки становится музыка, на место военного начальства — отец. Из этих двух тотчас включенных лейтмотивов с легкостью и естественностью развивается весь дальнейший ход развития сумеречного состояния. Вместо угрожающей действительности выдвигается недавно прошедшая сцена юности, которая по ходу переживания построена схожим образом, но каждая черта в ней изменяется в нечто безобидное и безопасное. Также и в сцене юности мы видим внушающее боязнь положение, там тоже раздражающий шум, авторитетная власть, которая держит у себя в подчинении мальчика. Подробности и возражения, которые могут вырвать его из утешительной иллюзии, каждый раз при посредстве быстро импровизируемых вспомогательных конструкций, успешно отражаются. Больничный листок превращается с полной естественностью в членскую карточку кооперации, солдатская форма — в новый серый летний костюм и т. д.

Аменция — особый тип помрачения сознания, характеризующийся растерянностью, бессвязностью мышления (инкогеренция), невозможностью понимания и осмысления окружающего мира в целостной форме, что создает картину спутанности и полного распада самосознания.

Т. Мейнерт (1890), который впервые ввел этот термин в клиническую психиатрию, вначале говорил об остром бредовом состоянии, а затем об аменции как особом заболевании с выступающей на первый план спутанностью сознания вследствие бессвязанности идей, всего процесса мышления, а также в связи с наличием обильных галлюцинаций и иллюзий, бредовых идей при выраженном расстройстве ориентировки и двигательном возбуждении. Впоследствии границы аменции сделались более узкими, что позволило отделить этот симптомокомплекс от делирия и сумеречного помрачения сознания.

При аменции речь больных бессвязна, непоследовательна, утрачивает грамматическую завершенность, что отражает соответствующие нарушения мышления. Бессмысленный набор слов произносится больными монотонна утрачивается изменение интонационных оттенков и эмоциональная окраска, временами это однообразный малопонятный шепот, который может сменяться словами, произносимыми неадекватно громко и однообразно монотонно или нараспев. Э. Крепелин (1900), характеризуя аменцию, писал: «Больные в состоянии, пожалуй, иметь отдельные восприятия, но совершено не в состоянии привести их в связь друг с другом и с результатом прежнего опыта, не в состоянии комбинировать представления и рассуждения. При этом они внимательны, всячески стараются осмыслить окружающие впечатления и явления, но вместе с тем они крайне отвлекаемы, не способны к планомерному наблюдению. Их восприятия состоят, таким образом, из смеси бессвязных обрывков, из которых не может сформироваться ни картина настоящего, не цепь воспоминаний о том, что было. Таким путем у больных развивается чувство непонимания, неуверенности и беспомощности. Они не разбираются не в чем, не понимают, что с ними случилось и что происходит вокруг них».

В типичных случаях аменции возбуждение отличается от того, что наблюдается, например, при делирии тем, что оно чаще всего ограничено пределами постели (возбуждение в пределах постели), при этом характерно беспорядочное метание или топтание на одном месте, беспрерывные вздрагивания, подергивания, что в некоторых случаях напоминает хореические подергивания. Галлюцинации истинные, немногочисленные, в отличие от делириозных, бред отрывочен и бессвязен. Зимерлинг приписывает аменции также смену мыслей в смысле противоположений: «В одно и то же время больные говорят о покупке домов и лишении себя жизни, постройке виллы и утоплении, о собравшихся врагах и их дикой брани, тут же они слышат звон бокалов, наполняемых шампанским, и веселое пение; жалуются, что шея просверлена и туда засунуты кишки, кричат патетически: "Ура! Императрица!". Другой больной ругается, что в кровати воняет, и тут же говорит о себе, как о боге». Интенсивность возбуждения при аменции меняется, при успокоении («светлые окна») могут наблюдаться истощаемость, слезливость или даже некоторая депримированность. При наличии аментивной речевой бессвязности характерны конкретность ее, повторение отдельных глаголов или существительных, иногда отмечается персеверация, повторение одних и тех же слов.

В старых руководствах по психиатрии — как отечественных, так и зарубежных — аментивные расстройства сознания описывались как сложные, имеющие делириозные, или онейроидные, включения, так что предпочтительными были следующие формулировки: «делириозно-аментивный синдром», «аментивно-делириозный симптомокомплекс». Действительно, в клинической практике состояния аментивной спутанности сознания часто сочетаются с включением делириозных компонентов или к онейроидно-кататоническому симптомокомплексу присоединяются явления аментивного помрачения сознания, так что эти расстройства имеют переходные фазы, смешанные состояния помраченного сознания на высоте их проявления могут принимать характер «чисто» аментивной спутанности и бессвязности. Некоторые современные исследователи считают аменцию лишь разновидностью делирия, однако, несомненно, наблюдаются и ее классические проявления.

Синдромы выключения сознания. Выключение сознания — оглушение — может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины: «обнубиляция» — затуманивание, помрачение, «облачность сознания»; «оглушение», «сомнолентность» — сонливость. Далее следует сопор — беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение; завершает этот круг синдромов кома — наиболее глубокая степень церебральной недостаточности. Как правило, вместо первых трех вариантов ставится диагноз «прекома». На современном этапе рассмотрения синдромов выключения сознания большое внимание уделяется систематизации и квантификации конкретных состояний, что делает актуальным их дифференциацию.

Оглушение определяется по наличию двух основных признаков: повышения порога возбуждения по отношению ко всем раздражителям и обеднения психической деятельности в целом. При этом отчетливо выступают замедление и затруднение всех психических процессов, скудость представлений, неполнота или отсутствие ориентировки в окружающем. Больные, находящиеся в состоянии оглушения, оглушенности, могут отвечать на вопросы, но только в том случае, если вопросы задаются громким голосом и повторяются неоднократно, настойчиво. Ответы, как правило, односложны, но правильны. Повышен порог и по отношению к другим раздражителям: больных не беспокоит шум, они не чувствуют обжигающего действия горячей грелки, не жалуются на неудобную или мокрую постель, безразличны ко всяким другим неудобствам, не реагируют на них. При легкой степени оглушенности больные в состоянии отвечать на вопросы, но, как уже было отмечено, не сразу, иногда даже сами могут задавать вопросы, но речь их медленная, негромкая, ориентировка неполная. Поведение не нарушено, в основном адекватное. Можно наблюдать легко возникающую сонливость (сомнолентность), при этом до сознания доходят лишь резкие, достаточно сильные раздражители. К легкой степени оглушения иногда относят и просоночные состояния при пробуждении ото сна, а также обнубиляцию сознания с колебаниями ясности сознания: легкие затемнения, помрачения сменяются прояснением. Средняя степень выраженности оглушения проявляется тем, что больной может давать словесные ответы на простые вопросы, но он не ориентирован в месте, времени и окружающем. Поведение таких больных может быть неадекватным. Тяжелая степень оглушения проявляется резким усилением всех ранее наблюдавшихся признаков. Больные не отвечают на вопросы, не могут выполнить простых требований: показать, где рука, нос, губы и пр. После выхода из состояния оглушения у больного в сознании сохраняются отдельные фрагменты того, что происходило вокруг.

Сопор (от лат. sopor — беспамятство), или сопорозное состояние, субкома, характеризуется полным угасанием произвольной деятельности сознания. В этом состоянии уже отсутствует откликаемость на внешние раздражители, она может проявляться лишь в виде попытки повторить громко и настойчиво задаваемый вопрос. Преобладающие реакции имеют пассивно- оборонительный характер. Больные оказывают сопротивление при попытке разогнуть руку, переменить им белье, сделать инъекцию. Такого рода пассивно-оборонительные реакции нельзя путать с негативизмом (сопротивлением всякой просьбе и воздействию) при кататоническом субступоре или ступоре, так как при кататонии наблюдаются другие весьма характерные признаки: повышение тонуса мышц, маскообразность лица, неудобные, подчас вычурные позы и др. A. A. Портнов (2004) различает гиперкинетический и акинетический сопор. Для гиперкинетического сопора характерно наличие умеренного речевого возбуждения в виде бессмысленного, бессвязного, неотчетливого бормотания, а также хореоподобных или атетоидно-подобных движений. Акинетический сопор сопровождается обездвиженностью с полным расслаблением мышц, неспособностью произвольно изменить положение тела, даже если оно неудобно. При сопорозном состоянии у больных сохраняются реакция зрачков на свет, реакция на болевое раздражение, а также корнеальный и конъюнктивальный рефлексы.

Кома (от греч. ???? — глубокий сон), или коматозное состояние, коматозный синдром — состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов, и летальность при них достигает 4,4%. Наиболее частыми причинами коматозных состояний являются инсульт (57,2%) и передозировка наркотиков (14,5%). Далее следуют гипогликемическая кома — 5,7% случаев, черепно-мозговая травма — 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами — по 2,5%, алкогольная кома — 1,3%; реже диагностируется кома вследствие отравлений различными ядами — 0,6% наблюдений. Достаточно часто (11,9% случаев) причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только не выясненной, но даже не заподозренной.

Все причины ком можно свести к четырем основным:

• внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

• гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия — при поражении системы дыхания, циркуляторная — при нарушениях кровообращения, гемическая — при патологии гемоглобина), нарушение тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);

• нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);

• интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).

Коматозные состояния относятся к ургентной патологии, требуют применения реанимационных мероприятий, так как от длительности комы зависит тяжесть развивающегося впоследствии психоорганического синдрома. Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Если в сопорозном состоянии реакции носят пассивно-оборонительный характер, то при развитии комы больной не отвечает ни на какие внешние раздражители (укол, похлопывание, изменение положения отдельных частей тела, поворот головы, обращенная к больному речь и т. п.). Реакция зрачков на свет при коме, в отличие от сопора, отсутствует (табл. 3).

Таблица 3. Шкала глубины коматозных состояний (Глазго—Питсбург)

Как пример коматозного состояния клиницисты часто приводят развитие большого судорожного припадка при эпилепсии. Он начинается с полного выключения сознания с одновременным возникновением тонических судорог, которые почти мгновенно сменяются клоническими судорогами.

Вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина «коматозное состояние», глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале.

Угнетение сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепно-мозговых нервов) прогрессируют до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними — наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем — утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского), для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные для поражения мозговых оболочек (менингита, менингоэнцефалита), появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций приводит к нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии. Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком. После выхода из коматозного состояния воспоминания о происходящих событиях (с больным и вокруг него) отсутствуют, наблюдаются проявления гиперестетической эмоциональной слабости, может развиться амнестический синдром Корсакова.

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо исследовать гликемию. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенно струйное введение глюкозы в дозе 20-60 мл 40%-ного раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно улучшит симптоматику и таким образом позволит дифференцировать эти два состояния, а при гипергликемической коме такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется. Во всех случаях, когда невозможно измерение гликемии немедленно, эмпирически надо ввести высококонцентрированную глюкозу. Экстренно некупированная гипогликемия может быть смертельна. Базисными препаратами для пациентов в коме при отсутствии возможности уточнения диагноза и скорой госпитализации считаются тиамин (100 мг внутривенно), 40%-ный раствор глюкозы (60 мл) и налоксон (0,4-2 мг внутривенно). Эта комбинация наиболее эффективна и безопасна во многих случаях.