НАВЯЗЧИВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Навязчивые расстройства, прежде всего навязчивый страх, описывались еще врачами древности. Гиппократ (V в. до н.э.) привел клинические иллюстрации подобных проявлений.
Врачи и философы античности относили страх (фобос) к четырем главным "страстям», от которых происходят болезни. Зенон Китайский (336—264 годы до н.э.) в своей книге «О страстях» определил страх как ожидание зла. К страху он причислял также ужас, робость, стыд, потрясение, испуг, мучение. Ужас, по Зенону, есть страх, наводящий оцепенение. Стыд — страх бесчестия. Робость — страх совершить действие. Потрясение — страх от непривычного представления. Испуг — страх, от которого отнимается язык. Мучение — страх перед неясным. Основные виды навязчивых расстройств клинически были описаны уже гораздо позднее.
В 30-х годах XVIII века Ф. Лepe (F. Leuret) описал страх пространства. В 1783 году Мориц (Moritz) опубликовал наблюдения навязчивого страха заболеть апоплексией. Более детально некоторые виды навязчивых расстройств даны у Ф. Пинеля в одном из разделов его классификации под названием «мания без бреда» (1818). Б. Морель, считая эти расстройства эмоциональными патологическими феноменами, обозначал их термином «эмотивный бред» (1866).
Р. Крафт-Эбинг в 1867 году ввел в обращение термин «навязчивые представления» (Zwangsvorstellungen); в России И. М. Балинский предложил понятие «навязчивые состояния» (1858), которое быстро вошло в лексикон отечественной психиатрии. М. Фальре-сын (1866) и Легран дю Солль (1875) выделили болезненные состояния в форме навязчивых сомнений с боязнью прикосновения к различным предметам. Впоследствии стали появляться описания различных навязчивых расстройств, для обозначения которых вводились различные термины: idees fixes (неподвижные, закрепившиеся идеи), obsessions (осада, одержимость), impulsions conscientes (сознаваемые влечения) и другие. Французские психиатры чаще пользовались термином «обсессии», в Германии утвердились термины «ананказм», «ананкасты» (от греч. Ananke — богиня рока, судьбы). Курт Шнайдер полагал, что ананкастические психопаты чаще других проявляют тенденцию к выявлению навязчивостей (1923).
Первое научное определение навязчивостей дал Карл Вестфаль: «... Под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желанию, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его; больной с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений может быть очень сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежним состоянием сознания, но даже самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха» (1877).
Сущность данного определения, исчерпывающего, но достаточно громоздкого, в последующем не подвергалась принципиальной обработке, хотя дискуссионным считался вопрос об отсутствии сколько-нибудь значительной роли аффектов и эмоций в возникновении навязчивых расстройств. В. П. Осипов как раз этот тезис К. Вестфаля считал не вполне точным, но все же отмечал, что мнение В. Гризингера и других компетентных ученых совпадало с мнением К. Вестфаля. Д. С. Озерецковский (1950), изучивший эту проблему достаточно основательно, определял навязчивые состояния как патологические мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, возникающие независимо и вопреки желанию больных, притом неодолимо и с большим постоянством. В последующем A. B. Снежневский (1983) дал более четкое обозначение обсессий, или навязчивых расстройств.
Суть обсессий заключается в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при осознании их болезненности, наличии критического к ним отношения и борьбы с ними.
В клинической практике навязчивые расстройства разделяют на те, которые не связаны с аффективными переживаниями («абстрактные», «отвлеченные», «индифферентные») и на аффективные, чувственно окрашенные (A. B. Снежневский, 1983). В первой группе «нейтральных» по отношению к аффекту навязчивых расстройств раньше других описаны часто встречающиеся явления «навязчивого мудрствования». Автором их выделения является В. Гризингер (1845), давший и особое обозначение такому феномену — Grubelsucht. Термин «навязчивое мудрствование» (или «бесплодное мудрствование») В. Гризингеру подсказал один из его больных, который постоянно думал о различных не имеющих никакого значения предметах и считал, что у него развивается «мудрствование совершенно пустого характера». П. Жане (1903) называл это расстройство «умственной жвачкой», а Л. дю Солль — «душевной жвачкой» (1875).
В. П. Осипов (1923) привел яркие примеры такого рода навязчивых расстройств в виде непрерывно возникающих вопросов: «почему земля вертится в определенном направлении, а не в противоположном? Что было бы, если бы она вертелась в обратном направлении? Так же жили бы люди или по-другому? Не были бы они другими? Как бы они выглядели? Почему этот лом четырехэтажный? Если бы он имел три этажа, жили бы в нем те же самые люди, принадлежал бы он тому же хозяину? Был бы он того же цвета? Стоял бы он на той же улице?» С. С. Корсаков (1901) ссылается на клинический пример, который приводил Легран дю Солль.
«Больная, 24 лет, известная артистка, музыкант, интеллигентная, очень пунктуальная, пользуется прекрасной репутацией. Когда она находится на улице, ее преследуют такого рода мысли: "Не упадет ли кто-нибудь из окошка к моим ногам? Будет ли это мужчина или женщина? Не повредит ли себе этот человек, не убьется ли до смерти? Если ушибется, то ушибется головой или ногами? Будет ли кровь на тротуаре? Если он сразу убьется до смерти, как я это узнаю? Должна ли я буду позвать на помощь, или бежать, или прочесть молитву, какую молитву прочесть? Не обвинят ли меня в этом несчастье, не покинут ли меня мои ученицы? Можно ли будет доказать мою невиновность?" Все эти мысли толпою овладевают ее умом и сильно волнуют ее. Она чувствует, что дрожит. Ей хотелось бы, чтобы кто-нибудь успокоил ее ободряющим словом, но "пока никто еще не подозревает, что происходит с ней"».
В некоторых случаях подобные вопросы или сомнения касаются каких-либо весьма ничтожных явлений. Так, французский психиатр Ж. Байарже (1846) рассказывает об одном больном.
«У него развилась потребность расспрашивать о разных подробностях, касающихся красивых женщин, с которыми он встречался, хотя бы совершенно случайно. Эта навязчивость являлась всегда. когда больной видел где бы то ни было красивую даму, и не поступить согласно потребности он никак не мог; а с другой стороны, это было соединено, понятно, с массой затруднений. Постепенно положение его стало настолько тяжелым, что он не мог спокойно сделать несколько шагов по улице. Тогда он придумал такой способ: стал ходить с закрытыми глазами, его водил провожатый. Если больной услышит шорох женского платья, он сейчас же спрашивает, красива ли встретившаяся особа или нет? Только получив от провожатого ответ, что встречная женщина некрасива, больной мог успокоиться. Так дело шло довольно хорошо, но однажды ночью он ехал по железной дороге, вдруг ему вспомнилось, что, будучи на вокзале, он не узнал, красива ли особа, продававшая билеты. Тогда он разбудил своего спутника, стал его спрашивать, хороша ли была та особа или нет? Тот, едва проснувшись, не мог сразу сообразить и сказал: "не помню". Этого было достаточно, чтобы больной взволновался настолько, что нужно было послать доверенное лицо назад узнать, какова была наружность продавщицы, и больной успокоился после того, когда ему сообщили, что она некрасива».
Описанные феномены, как видно из примеров, определяются появлением у больных, вопреки их желанию, бесконечных вопросов случайного происхождения, вопросы эти не имеют никакого практического значения, они часто неразрешимы, следуют один за другим, возникают навязчиво, помимо желания. По образному выражению Ф. Мешеде (1872), такие навязчивые вопросы проникают в сознание больного подобно ввинчиванию бесконечного винта.
Навязчивый счет, или аритмомания, — это навязчивое стремление точно считать и удерживать в памяти количество пройденных шагов, количество встреченных по дороге домов, столбов на улице, прохожих мужчин или женщин, количество автомобилей, стремление складывать их номера и др. Некоторые больные разлагают на слоги слова и целые фразы, подбирают для них отдельные слова с таким расчетом, чтобы получилось четное или нечетное количество слогов.
Навязчивые репродукции или припоминания обозначаются термином ономатомания. Этот феномен был описан М. Шарко (1887) и В. Маньяном (1897). Патология при таких расстройствах выражается в навязчивом стремлении припоминать совершенно ненужные термины, имена героев в художественных произведениях. В других случаях навязчиво воспроизводятся и вспоминаются различные слова, определения, сравнения.
Один больной С. С. Корсакова (1901) иногда среди ночи должен был разыскивать в старых газетах имя лошади, выигравшей когда-то приз, — так сильна у него была навязчивая мысль, связанная с припоминанием имен. Он понимал абсурдность этого, но не успокаивался, пока не находил нужное имя.
Контрастные представления и хульные мысли также могут приобретать навязчивый характер. При этом в сознании больных возникают представления, противоположные их мировоззрению, этическим установкам. Против воли и желания больных им навязываются мысли о нанесении вреда близким людям. У лиц религиозных возникают мысли циничного содержания, навязчиво привязывающиеся к религиозным представлениям, они идут вразрез с их нравственно-религиозными установками. Примером «абстрактных» навязчивостей ирреального содержания может служить следующее клиническое наблюдение С. И. Консторума (1936) и его соавторов.
«Больной Г., 18 лет. Психозов в семье не отмечалось. Сам пациент в возрасте 3 лет, получив давно желанную игрушку, неожиданно ударил ею мать по голове. С 8 лет — выраженные фобии: страх смерти близких, страхи определенных улиц, воды, чисел и пр. В школе блестяще занимался по литературе, плохо — по остальным предметам. В пубертатном периоде стали преследовать своеобразные мысли и состояния: стал бояться огня (спичек, керосиновой лампы) из опасения спалить, сжечь брови, ресницы. Если видел на улице прикуривающего человека, на целый день портилось настроение, больше ни о чем не мог думать, казался потерянным весь смысл жизни. В последнее время огонь больного беспокоит меньше. После окончания школы болел плевритом, в это время появился при чтении лежа страх — казалось, что на книгу сыпятся брови. Стало казаться, что брови повсюду — на подушке, в постели. Это очень раздражало, портило настроение, бросало в жар, а встать было нельзя. За стеной в это время горела керосиновая лампа, ему казалось, что он чувствует, как от нее пышет жар, чувствует, как обжигаются ресницы, осыпаются брови. После выписки устроился инструктором в журнал, но боялся бывать на солнце, чтобы не ожечь бровей. Работа была ему по душе. Легко мог бы с ней справиться, если бы не мешали навязчивые мысли об осыпании бровей на книгу и бумагу. Постепенно появлялись другие навязчивости, связанные с опасениями за свои брови. Стал бояться сидеть у стены, так как к стене "могут прилипнуть брови". Стал собирать брови со столов, платья и "водворять их на место". Вскоре вынужден был уйти с работы. Два месяца отдыхал дома, не читал, не писал. Керосинок стал бояться меньше. На отдыхе чувствовал себя хорошо, но мысль об осыпании бровей не покидала его. Стол мыться помногу раз в день, чтобы смыть "с лица и рук брови". Примачивал брови, чтобы они от высыхания не осыпались. Когда шел пешком от станции домой 3 км, закрывал брови руками, чтобы их не спалила горящая дома керосиновая лампа. Сам считал это ненормальным, но избавиться от подобных опасений не мог. Вскоре вновь устроился на работу, зимой носил демисезонное пальто, так как казалось, что на зимнем — брови. Затем стал бояться входить в комнату, казалось, что на столах — брови, которые полетят на него, что заставит мыться. Боялся дотрагиваться рукой до папки. В дальнейшем появился страх попадания в глаза стекла. Оставил работу, дома в основном лежит, "борется с мыслями", но избавиться от них не может».
Навязчивые сомнения, описанные М. Фальре (1866) и Леграном дю Соллем (1875), близки к навязчивым страхам. Это чаще всего сомнения в правильности своих действий, правильности и завершенности своих поступков. Больные сомневаются, заперли ли они двери, потушили ли свет, закрыли ли окна. Опуская письмо, больной начинает сомневаться, правильно ли написал адрес. В таких случаях возникают многократные проверки своих действий, при этом используются различные способы для сокращения времени перепроверок.
В ряде случаев возникают сомнения в форме навязчивых представлений по контрасту. Это неуверенность в правильности совершаемых поступков с тенденцией действовать в противоположном направлении, реализующаяся на основе внутреннего конфликта между равнозначимыми, но либо недостижимыми, либо несовместимыми желаниями, что сопровождается неодолимым стремлением освободиться от невыносимой ситуации напряжения. В отличие от навязчивостей повторного контроля, при которых превалирует «тревога назад», навязчивые сомнения по контрасту формируются на основе актуальной тревоги, они распространяются на события, происходящие в настоящее время. Сомнения контрастного содержания формируются как изолированный феномен вне связи с какими-либо другими фобиями (Б. А. Волель, 2002).
Примером навязчивых сомнений по контрасту считают, например, неразрешимость ситуации «любовного треугольника», так как пребыванию с возлюбленной сопутствуют представления о незыблемости семейного уклада, и, наоборот, нахождение в кругу семьи сопровождается тягостными мыслями о невозможности расставания с объектом привязанности.
С. А. Суханов (1905) приводит пример из клиники навязчивых сомнений, описывая одного гимназиста, который, приготовив уроки к следующему дню, сомневался, хорошо ли он все знает; тогда он начинал, проверяя себя, вновь повторять выученное, делая это несколько раз за вечер. Родители стали замечать, что он до самой ночи готовится к урокам. При расспросе сын объяснил, что у него отсутствует уверенность в том, что все сделано как надо, он все время сомневается в себе. Это послужило причиной обращения к врачам и проведения специального лечения.
Яркий случай подобного рода описал В. А. Гиляровский (1938). Один из наблюдаемых им пациентов, страдавший навязчивыми сомнениями, три года лечился у одного и того же психиатра и в конце этого периода, придя к нему на прием другой дорогой, стал сомневаться, не попал ли он к другому врачу с такой же фамилией и именем. Чтобы успокоить себя, просил врача три раза подряд назвать свою фамилию и три раза подтвердить, что он — его пациент и что лечится именно у него.
Особенно часто и в самой разнообразной форме встречаются в практике навязчивые страхи, или фобии. Если простые фобии, по Г. Гофману (1922), — чисто пассивное переживание страха, то навязчивые фобии — страх или вообще отрицательная эмоция плюс активная попытка к устранению последней. Навязчивые страхи чаще всего имеют аффективную компоненту с элементами чувственности, образности переживаний.
Ранее других был описан страх перед большими открытыми пространствами, страх площадей, или «площадной» страх, по Е. Кордесу (1871). Такие больные боятся переходить широкие улицы, площади (агорафобия), так как опасаются, что в этот момент с ними может произойти что-то роковое, непоправимое (попадут под автомобиль, станет плохо, и никто не сможет оказать помощь). При этом могут развиваться паника, ужас, неприятные ощущения в теле — сердцебиение, похолодание, онемение конечностей и др. Аналогичный страх может развиваться и при попадании в закрытые помещения (клаустрофобия), и в гущу толпы (антропофобия). П. Жане (1903) предложил термином агорафобия обозначать все фобии положения (агора-, клаустро-, антропо- и транспортные фобии). Все эти виды навязчивых фобий могут приводить к возникновению так называемых панических атак, которые возникают внезапно, характеризуются витальным страхом, чаще всего страхом смерти (танатофобия), генерализованной тревогой, резкими проявлениями вегетативного психосиндрома с сердцебиениями, нарушениями сердечного ритма, затруднениями при дыхании (диспноэ), избегающим поведением.
Навязчивые страхи могут быть самыми разнообразными по фабуле, содержанию и проявлению. Разновидностей их так много, что перечислить все не представляется возможным. Почти каждое явление реальной жизни может вызвать у больных соответствующий страх. Достаточно сказать, что с изменением исторических периодов меняются и «обновляются» фобические расстройства, например даже такое явление современной жизни, как захлестнувшая все страны мода на покупку кукол Барби, породила страх приобретения подобной куклы (барбифобия). Все же наиболее постоянными являются достаточно распространенные фобии. Так, многие люди боятся находиться на возвышенном месте, у них развивается страх высоты (гипсофобия), других страшит одиночество (монофобия) или, наоборот, нахождение на людях, страх выступления перед людьми (социофобия), многие боятся увечья, неизлечимого заболевания, заражения бактериями, вирусами (нозофобия, канцерофобия, спидофобия, бактериофобия, вирусофобия), любого загрязнения (мизофобия). Может сформироваться страх внезапной смерти (танатофобия), страх погребения заживо (тафефобия), страх острых предметов (оксифобия), страх принятия пищи (ситофобия), страх сойти с ума (лиссофобия), боязнь покраснеть при людях (эрейтофобия), описанная В. М. Бехтеревым (1897) «навязчивая улыбка» (опасение, что на лице не вовремя и некстати появится улыбка). Известно также навязчивое расстройство, заключающееся в боязни чужого взгляда, многие больные страдают от боязни не удержать газы в обществе других людей (петтофобия). Наконец, страх может оказаться тотальным, всеохватывающим (панфобия) или может развиться страх возникновения страха (фобофобия).
Дисморфофобия (Е. Morselli, 1886) — страх телесных изменений с мыслями о мнимом внешнем уродстве. Типичны частое сочетание идей физического недостатка с идеями отношения и снижением настроения. Отмечается тенденция к диссиммуляции, стремление к «коррекции» несуществующего недостатка (дисморфомания, по М. В. Коркиной, 1969).
Навязчивые действия. Эти расстройства проявляются по-разному. В некоторых случаях они не сопровождаются фобиями, но иногда могут развиваться вместе со страхами, тогда их называют ритуалами.
Индифферентные навязчивые действия — движения, совершаемые против желания, которые нельзя сдержать усилием воли (A. B. Снежневский, 1983). В отличие от гиперкинезов, являющихся непроизвольными, навязчивые движения относятся к волевым, но привычным, от них трудно избавиться. Некоторые люди, например, постоянно оскаливают зубы, другие прикасаются рукой к лицу, третьи совершают движения языком или особым образом поводят плечами, шумно выдыхают воздух через ноздри, прищелкивают пальцами рук, трясут ногой, прищуривают глаза; пациенты могут повторять какое-либо слово или словосочетания без надобности — «понимаете», «так сказать» и др. Сюда же относятся некоторые формы тика. Иногда у больных развиваются генерализованные тики с вокализацией (синдром Жиля де ла Туретта, 1885). К навязчивым действиям многие относят некоторые виды патологических привычных действий (кусание ногтей, ковыряние в носу, облизывание пальцев или сосание их). Однако к навязчивостям они относятся только тогда, когда сопровождаются переживанием их как чуждых, болезненных, вредных. В остальных случаях — это патологические (дурные) привычки.
Ритуалы — навязчивые движения, действия, возникающие при наличии фобий, навязчивых сомнений и имеющие, прежде всего, значение защиты, особого заклинания, предохраняющего от беды, опасности, всего того, чего больные боятся. Например, чтобы предотвратить несчастье, больные при чтении пропускают тринадцатую страницу, с целью избежать внезапной смерти избегают черного цвета. Некоторые носят в кармане «оберегающие» их предметы. Один пациент перед выходом из дома должен был три раза хлопнуть в ладоши, это «спасало» от возможного несчастья на улице. Ритуалы настолько разнообразны, насколько разнообразны навязчивые расстройства вообще. Выполнение навязчивого ритуала (а ритуал есть не что иное, как навязчивость против навязчивости) облегчает состояние на какое-то время.
Навязчивые влечения характеризуются появлением, вопреки желанию больного, стремления совершить какое-либо бессмысленное, иногда даже опасное действие. Часто такие расстройства проявляются у молодых матерей в сильном желании причинить вред своему младенцу — зарезать или выбросить из окна. В таких случаях больные испытывают чрезвычайно сильное эмоциональное напряжение, «борьба мотивов» доводит их до отчаяния. Некоторые испытывают ужас, представляя, что будет, если они исполнят то, что им навязывается. Навязчивые влечения, в отличие от импульсивных, обычно не выполняются.
