ГАЛЛЮЦИНОЗ
Термин «галлюциноз» впервые употребил К. Вернике (1900) для обозначения состояний с обильными, массивными галлюцинациями слуха, которые возникают у больных алкоголизмом и не сопровождаются помрачением сознания. При этом у многих больных развиваются явления вторичного, галлюцинаторного бреда, вытекающего из содержания галлюцинаций («галлюцинаторное помешательство пьяниц», по Э. Крепелину). Но многие случаи слуховых хронически протекающих галлюцинозов не сопровождаются развитием галлюцинаторного бреда. Галлюцинозы могут быть острыми и хроническими, при этом острые развиваются внезапно и быстро, могут сопровождаться выраженным аффектом (страх, тревога, тоска, мания), а хронические характеризуются однообразными галлюцинациями, отсутствием реакций самого больного, монотонностью аффекта. С. Г. Жислин (1965) исследовал явления вербального галлюциноза у больных шизофренией. Приводим две истории болезни из его работы.
«Больная Ж. 1928 года рождения, находилась в больнице им. П. Б. Ганнушкина с 18 января по 13 марта 1958 года. Бабка по линии отца страдала в период климакса каким-то психическим заболеванием. Отец — неуравновешенный, легко возбудим. Родилась в срок в семье военного, росла в материально хороших условиях. Была крепким, живым ребенком, правильно развивалась. В дошкольном возрасте перенесла корь, коклюш, ветряную оспу, дифтерию, дважды болела скарлатиной с последующим отитом и невритом слухового нерва. Вскоре после скарлатины опухали коленные суставы, повышалась температура. Заболевание расценивалось как ревматическое, в дальнейшем обострений его не было. В школу поступила в 8 лет, училась хорошо, ровно, отличалась аккуратностью, усидчивостью. Во время учебы в 8-м классе (15 лет) был обнаружен туберкулезный спондилит, в течение 2 лет лежала на вытяжении, а затем 6 лет носила корсет. По характеру оставалась прежней, была веселой, общительной, очень мягкой и чуткой, несколько впечатлительной, склонной к мечтам и самоанализу. После перерыва, связанного с заболеванием позвоночника, успешно закончила 10 классов и в 1948 году (20 лет) поступила в педагогический институт на отделение логики и философии. По окончании института в 1952 году работала преподавателем литературы в школе. Работа не нравилась, не было настоящего контакта с детьми, что она склонна была связывать с понижением слуха. Через год перешла на работу в библиотеку, в отдел книгохранения. Хорошо справлялась со своими обязанностями, но настоящего удовлетворения не получала.
В начале 1955 года появилась вялость, заметно снизился интерес ко всему, ухудшилось настроение, часто без видимой причины плакала на работе, не могла сосредоточиться на нужном вопросе, охотно и много лежала. Вскоре начала слышать оклики по имени, а затем и целые фразы, обращенные к ней, произносимые голосом близких ей людей. Была растеряна, не могла разобраться в окружающем, находилась во власти галлюцинаторного переживания. В апреле 1955 года была стационирована в больницу им. З. П. Соловьева; проводилась инсулинотерапия (30 шоков). После выписки оставалась вялой, сонливой, мало интересовалась окружающим, к прежней работе вернуться не смогла.
В мае 1956 года пыталась работать в райсобесе, но вскоре "стало трудно соображать", возникли слуховые галлюцинации вначале комментирующего, а затем и угрожающего характера, работала, "как автомат". Была стационирована в больницу им. П. Б. Ганнушкина, откуда вскоре переведена в клинику им. С. С. Корсакова. Была тревожной, растерянной, не могла разобраться в своих переживаниях, не
понимала, что с ней происходит. Постоянно слышала голоса, цинично оскорбляющие. Не могла отличить галлюцинаторные голоса от реальных, иногда казалось, что говорят по радио, разбирая вопросы интимных взаимоотношений полов. Была поглощена содержанием галлюцинаций, ими определялось поведение в отделении. Периодически испытывала страх, заявляла, что сходит с ума. Считала, что через голоса ею управляет какая-то сила, она действует по "какому-то приказу". Один из врачей, прикрываясь именем ее знакомого, преследует ее.
В процессе лечения аминазином в дозах 75-100 мг внутримышечно в течение 24 дней характер галлюцинаций изменился, они стали менее яркими (больная уже отличала их от реальности), непостоянными и постепенно исчезли полностью, появилась критика к болезни. Выписалась из клиники в ноябре 1956 года в хорошем состоянии. В течение года чувствовала себя хорошо, занималась хозяйством, была общительной, подвижной, мягкой. Аминазин в дозе 25 — 50мг принимала лишь в первые месяцы. В ноябре 1957 года после окончания срока инвалидности вернулась на работу в библиотеку. Работала быстро, четко, с окружающими были хорошие, дружеские отношения. С конца декабря появилось "внутреннее беспокойство", хотелось выяснить отношения со всеми, замечала, что ее преследуют какие-то мужчины, решила, что хотят жениться на ней. Вновь появились галлюцинации, вначале слышала голос своего знакомого, который делал ей сексуальные предложения, угрожая расправой, расстрелом; вскоре присоединилось еще два голоса — сына этого знакомого и бывшего лечащего врача-мужчины. Голоса были громкими, доносились чаще сзади и сверху. Перестала справляться со своими обязанностями на работе, "сначала снизила темпы, а затем совсем перестала работать", "что-то угнетало, давило". Интенсивность голосов нарастала, объявили, что говорят через микрофон, "воспроизводили звуки", грозили убить мать, если она не станет любовницей одного государственного деятеля. Часто фразы скандировали, повторяли одни и те же слова, иногда говорили плавно. Голоса или обращались к больной, или "вели дискуссию между собой". Была возбуждена, почти не спала. 18января стационирована в больницу им. П. Б. Ганнушкина.
В больнице в первые дни растеряна, суетлива, беспокойно ходит по отделению, останавливаясь, прислушивается к чему-то. Не пропускает врача, просит поговорить с ней, помочь разобраться в происходящем. Не понимает, что с ней происходит, "зашла в тупик". Постоянно слышит угрожающие голоса, преимущественно мужские. Обычно она узнает, кому принадлежат эти голоса, иногда же они кажутся ей незнакомыми. Доносятся голоса с подоконников, из телевизора, с потолка. В звуках телевизора она слышит повторения: "Н—рыба, рыба", "Н— щука, щука, щука". "Она должна найти свое счастье". Действия ее комментируются голосами, они делают замечания по поводу поступков окружающих. Иногда кажется, что она слышит голоса не только ушами, но и сердцем. Больная не может понять природу этих голосов, не считает их болезненными, связывает их с "особой одаренностью ее музыкального слуха". Допускает также, что через голоса осуществляется чье-то влияние на нее.
Соматическое состояние без изменений.
Нервная система. Легкая асимметрия носогубных складок. Коленные рефлексы повышенные d>s. Ахилловы d=s. Справа намек на симптом Бабинского.
В процессе лечения аминазином (дозы до 300 мг/сут) состояние больной быстро начало изменяться. Уже на 5-6-й день лечения аминазином при дозе 200мг/сут голоса становятся менее неприятными, уменьшается их количество — "раньше со всех сторон кричали, а теперь один-два голоса слышу". На 7-8-й день "голоса стали перерывы делать, угрожают меньше ". Соответственно изменяется поведение больной, она становится более приветливой, собранной, спокойной, начинает общаться с больными. На 9-10-й день заявляет, что голосов уже не слышит, однако при более подробном исследовании удается выяснить, что теперь идет "разговор в мыслях". На 13-14-й день лечения при той же дозе 200 мг аминазина больная рассказывает, что голосов, которые слышались со стороны и не отличались от реальных, она уже не слышит, но в голове ее происходит постоянный внутренний разговор, "одна мысль идет, как волна, и наталкивается на другую, которая ей отвечает". Постоянно "спрашивают и отвечают". "Одна мысль идет, а другая ее критикует. Это мои мысли, но текут помимо воли".
В процессе дальнейшего лечения аминазином постепенно исчезли и эти внутренние разговоры. Поведение больной становится вполне упорядоченным, она охотно и легко читает, участвует в трудовых процессах, строит реальные планы на будущее. Вполне критично оценивает болезненное состояние. Несколько неустойчивым остается настроение, много думает о будущем, боится повторения болезни. Выписана домой на поддерживающую аминазинотерапию. Принимала по 25 — 50 мг в день. Вскоре приступила к работе, успешно справляется со своими обязанностями. Участвует в жизни семьи, очень тепло и заботливо относится к близким, развлекается вместе с ними, проявляет интерес к своей одежде, внимание к внешности. В течение года еще можно было отметить небольшую утомляемость и иногда ухудшение настроения, обусловленные в значительной степени мыслями о неустроенности личной жизни».
Далее приводим следующий клинический пример.
«Больная X., 45 лет, поступила 30 декабря 1945 года. Душевнобольных в роду не было. Родилась в Москве в семье служащего. Развивалась нормально. Была здоровой девочкой, веселой, общительной, "забиякой", "тормошила всех". Училась хорошо. Окончила 5 классов городской школы, затем без посторонней помощи подготовилась к экзаменам в 7-й класс гимназии. Окончила гимназию с золотой медалью. Отец умер, мать осталась с малолетними детьми, больная стремилась поскорее начать зарабатывать, чтобы помочь матери. Работала учительницей в школе, затем финансовым работником. Замужем была два раза. С первым мужем развелась через год в связи с болезнью мужа (эпилептические припадки). Со вторым мужем тоже развелась; он пил, кроме того, были нелады в связи с тем, что она встречалась с первым мужем. Оставалась, несмотря на все это, жизнерадостной, энергичной, все считали ее доброй, отзывчивой, но в то же время нервной, экзальтированной.
В детстве страдала суставным ревматизмом, болели все суставы рук и ног, лежала в больнице около 2 месяцев. Тогда же было найдено заболевание сердца ("заболевание клапанов"). Поправилась, но по временам снова наступали обострения, появлялись боли в суставах. Особенно выраженное обострение отмечалось в 1944 году. В 1943 году перенесла малярию. В марте 1945 года было лихорадочное состояние, которое держалось свыше недели. Поправилась, но через неделю снова повысилась температура. Плазмодии в крови не были обнаружены.
18 марта 1945 года больная стала возбуждена; возбуждение нарастало, речь стала бессвязной. Была помещена в психиатрическую клинику 1-го Московского медицинского института. Во время пребывания в клинике больная вначале была возбуждена, дезориентирована, спутана; отмечены двигательное и речевое возбуждение, часто бессвязная речь. Была проведена инсулиновая терапия — 23 шока, вводилось до 85 единиц инсулина. Больная стала спокойнее, более упорядочена в поведении, но замкнута, неприветлива, иногда злобна, к своему состоянию некритична, называет себя другим именем, заявляет, что говорит с кем-то по телефону. 30 декабря переведена в больницу им. П. Б. Ганнушкина с диагнозом "шизофрения".
Соматическое состояние: жалобы на сильные боли в нижних конечностях, "перебои" в работе сердца. Объективно: форма суставов не изменена, при движении отмечается хруст в коленных суставах. Сердце — расширено влево, левая граница на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Систолический шум в верхушке. Редкие экстрасистолы.
Анализ крови: Hb 61%, эр. 4 800 ООО, л. 6800, цветной показатель 0,7, э. 6%, п. 3%, с. 57%, лимф. 28%, мон. 6%; РОЭ 28 мм/ч.
Анализ мочи без особенностей. Реакция Вассермана отрицательная. Неврологический статус без особенностей.
Со стороны ЛОР-органов обнаруживается значительная тугоухость.
Психическое состояние: в отделении ни с кем не общается. Держится особняком. Погружена в свои бредовые переживания. При обращении к ней раздражается, высказывает много претензий и жалоб. Заявляет, что приехала из психологического института, где собраны симулянты. Там над ней издевались, "садистически избивали ее". Легко отвлекаема, вопрос приходится повторять несколько раз. Одновременно начинает с кем-то разговаривать, заявила, что на расстоянии слышит звуки; люди, которые хорошо к ней относятся, предупреждают ее о пропаже вещей. Более подробно о голосах не говорит. Большей частью лежит в постели, шепчет, временами громко разговаривает. Речь бессвязна, себя называет вымышленными именами: она Вера Радио, Вера Правда, говорит с иностранным акцентом. Высказывает бредовые идеи эротического характера. Обвиняет персонал в каких-то злоупотреблениях. Злобна, напряжена; бывает агрессивна. Говорит, что над ней делали опыты, ее испортили. Кругом происходит какая-то комедия, подают непонятные знаки. Временами более благодушна, улыбается, принимает разные театральные позы, танцует кавказские танцы, считает себя балериной. Повесила у кровати записку с набором отдельных фраз: она балерина, она поэтесса, зовут ее Верой Правдой.
После проведенной электрошоковой терапии состояние значительно лучше. Стала спокойна, поведение в отделении правильное. Продолжает слышать голоса, но они стали значительно глуше. Старается к ним не прислушиваться. Вспоминает отдельные моменты из своего заболевания, говорит, что теперь ей стыдно больных, так как она всех пугала. Занимается рукоделием, пишет стихи. Считает себя больной, инвалидом, "хотя бы вылечиться полностью". В течение последних месяцев состояние больной не изменялось. Продолжает испытывать почти непрерывные слуховые галлюцинации, считает, что она находилась в клинике под гипнозом. Сейчас она тоже находится под гипнозом: возможно, ее не могут разгипнотизировать. Повторяет, по просьбе врачей, содержание голосов: "Жизнь хороша, если спорится труд" (больная засмеялась, заметив при этом, что голоса не мешают, если есть сила воли им сопротивляться); "Знайте, что это будет продолжаться до тех пор, пока я захочу" (возмущенно говорит: "Что это такое, я не понимаю, странно, угрожает"); "Вы еще в нашей власти" (повторяется два раза), возмущенно говорит: "Странно, не хочу больше слушать". Дальше больная сообщает, что слышит, как идет какая-то работа, диктовка, "стенографы расшифровывают", что именно — разобрать не может; говорит: "Зачем медицина меня заставила жить, если меня не могли сделать здоровой". Врач просит ее снова послушать и повторить. Слышит: "Разве ты не знала, что я тебя тоже спрашиваю?". "Зачем же ты не хочешь выполнить то, что я тебе приказала?"; "Я тебе приказала никогда не думать о том, о чем думать не надо" (больная замечает: "Странно, игра слов"); "Несколько раз говорил, чтобы ты не отвечала ни на один вопрос" (больная плачет); "Будешь дальше хворать" (больная отвечает: "Не хочу хворать"); "Там нам не понадобишься" (больная говорит врачу: "Видите, я еще, значит, в каком-то запасе"); "Не разговаривай на эту тему, не разговаривай на эту тему" (больная: "Повторяет два раза, хотя мне достаточно раза". Обращается к врачу: "А ведь Вы не слышите?"); "Не забывай о том, что тебе говорено раньше" и т. п. Слышит голоса все время, непрерывно, фразы повторяются по два-три раза ("Они проявляют настойчивость"). Когда прислушивается, у больной шевелятся губы, как будто она повторяет что-то. Говорит, что раньше ей трудно было сопротивляться действию голосов, гипнозу, которому ее подвергли в клинике. Все же пыталась и раньше сопротивляться, но тогда, если переставала слушать и клала в это время руку на сердце, то слышала в стуке сердца окончание этих голосов, отдельные слова и фразы.
В дальнейшем, когда ей стало легче, она "проверяла" и больше уже в стуке сердца ничего но слышала. И сейчас она не всегда сопротивляется, иногда слушает охотно, "бывает интересно слушать, чтобы застоя мысли не было, они умнее меня". Во время болезни испытывала разные необычайные ощущения во всем теле. Чувствовала себя наэлектризованной. Происходили как бы включения ее в штепсель и выключения; моментально чувствовала это. Ток шел из ее пальцев, из ног, из головы, все дрожало, в голове был хруст, луч света, например, от лампочки, шел к ней таким снопом, как будто она притягивала к себе свет. Внутри все было пусто, как будто никаких внутренних органов в ней не было, просила посчитать ей ребра, не знала, сохранился ли ее скелет. Называла себя в то время "пропускной шкуркой", потому что она была только "шкуркой" и через нее пропускали ток.
Все эти симптомы в дальнейшем выражены значительно слабее, но до конца периода наблюдения отмечались состояния, когда она вновь чувствует себя наэлектризованной, "включенной в штепсель", опять начинаются те же ощущения, опять начинается "верченье мной", в это время усиливаются и голоса, которые в такие периоды оказывают большое влияние на поведение больной. Не соглашаясь, что это галлюцинации, продолжает считать, что ее в это время включают в штепсель, чтобы разговаривать через ее язык, что она продолжает находиться под гипнозом».
Помимо слуховых галлюцинозов описаны также явления зрительного, тактильного и висцерального галлюцинозов.
Среди случаев слухового галлюциноза особо выделяется вербальный галлюциноз как феномен, сопровождающийся наплывом слуховых галлюцинаций в виде монолога, диалога или большого числа голосов. «Голоса» могут вести беседу с больным или между собой, обращаться к больному, комментировать его действия, угрожать, осуждать, приказывать совершить какие-либо поступки (императивные галлюцинации). Развитие вербального галлюциноза имеет свои этапы. Вначале больной слышит оклики, бранные слова, обращенные к нему, затем разворачивается состояние острого вербального галлюциноза со страхом, тревогой, двигательным возбуждением. При переходе острого вербального галлюциноза в хронический тревога исчезает, поведение больного уже не зависит в такой степени от характера «голосов», состояние становится однообразным, монотонным, аффект — невыразительным.
Зрительный галлюциноз встречается гораздо реже, считается парциальным психическим расстройством без развития бреда и других симптомов.
Зрительный галлюциноз Шарля Бонне (галлюцинации типа Шарля Бонне). Натуралист XVII столетия Шарль Бонне наблюдал у своего 89-летнего деда, страдавшего старческой катарактой, «видения» (он видел животных и птиц), которые являлись истинными галлюцинациями. В то время научного понятия о галлюцинациях еще не было, Шарль Бонне думал о физических внутренних причинах, действующих на чувствительные волокна, вследствие чего «в душе появляются образы различных предметов с такой живостью, как будто на эти волокна воздействовали сами предметы». Е. А. Попов (1941) в работе, посвященной галлюцинациям, описал несколько таких случаев. В одном из них женщина 70 лет, страдающая глаукомой, сначала перед сном, а впоследствии и в дневное время видела фигуры людей. Они были в ярко окрашенных одеждах, двигались в разные стороны, поднимались, опускались, иногда перед ней развертывались целые сцены, она видела подъезжающую карету, в которой сидела женщина в красивой шляпе. В данном случае, как и в других, подобных ему, психика была интактна. Более или менее общим для всех пациентов, страдающих галлюцинозом Шарля Бонне, является поражение того или иного органа чувств, в частности зрения. При этом имеется полная или частичная критика к обманам восприятия.
Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный зрительный галлюциноз). Этот тип галлюциноза имеет органический генез, он возникает при поражении ножек головного мозга и мозгового ствола в области III желудочка (описан Ж. Лермиттом в 1920 году). Клиника заболевания характеризуется приступообразно возникающими, чаще в вечернее время, зрительными подвижными микроскопическими, нередко цветными галлюцинациями. Зрительные образы отличаются калейдоскопичностью, меняют форму, величину и положение в пространстве. У больных отсутствует при этом чувство страха, иногда же они обнаруживают удивление и интерес к необычным зрительным образам, сохраняется критическое отношение к галлюцинациям, расстройства сознания не наблюдается.
Зрительный галлюциноз Ван-Богарта описан автором в 1945 году при лейкоэнцефалите Ван-Богарта. При этом вначале отмечается повышенная сонливость, а затем явления нарколепсии. В промежутках между нарколептическими приступами обнаруживаются множественные, красочные зрительные галлюцинации. Больные видят окрашенных в различные яркие цвета бабочек, рыбок, всевозможных животных. Затем нарастает беспокойство, усиливается аффективная окраска переживаний. Может развиваться делирий с последующей амнезией.
Галлюциноз при отслойке сетчатки. Особенно большой интерес, как полагает В. А. Гиляровский, представляют такие случаи, когда галлюцинаторные расстройства можно поставить в связь с поражением самих воспринимающих нервных аппаратов глаза. В этом отношении заслуживает большого внимания самонаблюдение А. Пика (1929), подробно описанное после перенесенной им катаракты правого глаза. В связи с травмой у него началось отслоение сетчатки того же глаза. Во время лечения (введение под соединительно-тканную оболочку глаза физиологического раствора) стали наблюдаться своеобразные зрительные феномены. Когда А. Пик смотрел на освещенную белую поверхность, неожиданно для него на ней появилось имя знакомого ему врача, о котором он последнее время не думал. Потом стали видеться короткие сочетания букв, похожие на окончания слов, или короткие бессмысленные слова, подобные тем, которые используются для исследования памяти. Эти слова или фрагменты слов виделись обычно на том, на что смотрел он сам, один раз даже на щеке сотрудника, который стоял рядом с ним. Появление этих букв было для А. Пика абсолютно неожиданно и настолько реально, что привело его в большое смущение. Позднее он привык к этому и продолжал вести обычную работу. Видение букв в данном случае носило характер полнейшей реальности, хотя сам А. Пик привык правильно оценивать их как болезненные явления.
В этом случае можно особенно отчетливо выделить роль периферического раздражения, определяющего характер галлюцинирования. Зрительные образы носят элементарный характер: видения ограничиваются различными сочетаниями букв, но они проецируются наружу, носят характер объективности, хотя у самого пациента нет веры в их реальное существование.
Галлюциноз общего чувства. Сюда относятся различные по клиническим проявлениям варианты галлюцинаторных расстройств.
Чаще других встречается тактильный галлюциноз, который был описан К. Экбомом как пресенильный дерматозойный бред (1938). Это один из вариантов бреда одержимости животными с локализацией болезненных ощущений (тактильные галлюцинации) в коже или под кожей. При дерматозойном бреде больные говорят о присутствии под кожей неподвижного, но вполне конкретного предмета или движущихся объектов (паразитов, насекомых), вызывающих крайне неприятные ощущения боли, зуда, жжения, укусов. При тактильном галлюцинозе Берса—Конрада больной отмечает подобные ощущения на поверхности тела, при висцеральном — внутри организма, в какой-то определенной системе (кишечнике, мочевыводящих путях и т. д.).
Аутовисцероскопические галлюцинации В. Г. Полтавского (1965) — своеобразные зрительные обманы восприятия, связанные с внутренней средой организма. Живостью, динамичностью, сценичностью они напоминают галлюцинации при делирии. Больные «видят» полости своего тела, а в них нередко живые существа, инородные тела. Эти существа и предметы могут «нарушать» деятельность внутренних органов. Иногда внутренности, внутренние полости становятся местом развертывания драматических событий (пламя в животе, дым, охватывающий легкие). Как правило, четкая фабула отсутствует, характерна быстрая смена галлюцинаторных картин. В дальнейшем в динамике заболевания аутовисцероскопические галлюцинации сменяются типичными истинными зрительными галлюцинациями. Подобные аутовисцероскопические галлюцинации отличаются от аутоскопии Ш. Фере отсутствием переживания двойника и признаков нарушения «схемы тела». Аутовисцероскопические галлюцинации описаны при органическом поражении головного мозга типа энцефалита, менингоэнцефалита.
Обонятельные и вкусовые галлюцинозы специально не выделяются, так как в клинической практике не известны.
