СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Наиболее специфичным для шизофрении признаком является нарушение мышления при сохранной в целом функции интеллекта. Эта патология развивается с самого начала болезни, преобладает характерный для всего заболевания в целом феномен «расщепления», «диссоциации», нарушения единства мыслительного процесса, который может быть частично обратимым, что связано с наличием как обострений, так и периодов стабилизации или ремиссий. Дезинтеграция мышления проявляется в том, что нарушаются связи между компонентами мышления — представлениями, понятиями, эти разрозненные компоненты, патологически соединяясь, дают клиническую симптоматику, определяющую своеобразие патологии мышления при шизофрении («особость» мышления, его «инакость»).
Мышление больных шизофренией лишено конкретности, реальности, оно оторвано от действительности, подчиняется внутренним, аффективным влияниям, переживаниям, что Э. Блейлер определил как «аутизм», «аутистическое" мышление. С этим связана и утрата логической связи в течении ассоциаций, что приводит к «паралогичности» мышления, его непонятности, проявляющейся в речевой продукции шизофреников. Вербальная (звуковая) сторона речи начинает преобладать над самим мышлением.
В начале болезни мышление может нарушаться вследствие неожиданной остановки, перерыва мыслей (Sperrung), причем это проявляется достаточно очевидно, больные могут неожиданно замолкать, если они выражают какую-то мысль, в голове возникает «пустота», лишь через какое-то время речь может быть продолжена. В других случаях или у того же больного в другое время может возникать своеобразный «наплыв» мыслей (ментизм, мантизм), при этом мысли текут самопроизвольно, и их так много, что может возникнуть «закупорка» мышления, иногда это сопровождается звучанием мыслей, ощущением насильственного их течения под чьим-то воздействием («ассоциативный», «идеаторный» автоматизмы).
Еще одна особенность болезни — возникновение «символического» мышления, при этом определенные реальные понятия заменяются другими, являющимися в силу особого представления больных их символами. В таких случаях нечто абстрактное может нелепо конкретизироваться. Например, больной раздевается догола и объясняет, что нагота — это «освобождение от глупых мыслей запутавшегося псевдочеловека». Символическое мышление может проявляться в творчестве. Так, один пациент проф. В. А. Гиляровского нарисовал ярко-желтую змею и сделал подпись: «Кольцом самотворчества обезопаситься во вне».
При шизофрении может обнаруживаться резонерство как результат особого нарушения мышления. Оно проявляется в речи как пустое рассуждательство на отвлеченные темы; при этом конечная цель мышления утрачивается, что делает его совершенно бесплодным, лишенным конкретного смысла. В далеко зашедших случаях болезни проявляется «разорванность» мышления (шизофазия) с механическим сочетанием никак не связанных между собой ассоциаций. В речи это выражается появлением «словесной окрошки», когда высказывания больных совершенно теряют смысл, хотя предложения могут строиться грамматически правильно. При этом пациенты находятся в ясном сознании, полностью сохраняют все виды ориентировки.
Показательный клинический пример разорванности мышления больной шизофренией приводит М. О. Гуревич (1940) в видозаписи своей беседы с ней:
«Больная. Когда меня проверяли в районе, сказали: "пятки покажите я показала и сказала, что всегда чиню пятки, потому что с худыми пятками не полагается ходить в учреждение.
Вопрос. Чем вы больны?
Ответ. Это вам известно. Вы меня сюда порекомендовали, я здорова совсем была.
Вопрос. На что вы жалуетесь?
Ответ. Жалуюсь на то, что со мной разговаривают день и ночь, только я, конечно, не реагирую так, чтобы подчиниться, я говорю, что мне захочется.
Вопрос. Что вы хотите еще сказать?
Ответ. Институт красоты, потому что мне всегда давали красивых мальчиков, за все годы, и всех я воспитывала, а здесь молодому врачу меня порекомендовали, а он меня сразу не брал и рекомендовал такую операцию, я этим недовольна. Я недовольна, потому что вы продолжаете войну физическую с женщинами. Вот у нас война прошла с немцами; она была какая? Война с физическими приборами, пушками, пулеметами, аэропланами, газами. А у вас почему продолжение войны на меня? Я недовольна мужским полом за то, что меня физически наказывают, день и ночь разговаривают, мне трудно работать было. Я говорила, что мне нужна была бы комната, и меня перевели бы на другую работу, соответствующая была бы работа, чем сюда в учреждение. Я этим и недовольна. Комнату дали бы, потому что я ездила, и комнату пора иметь в моем возрасте, а молодежь, приезжающая, мола бы жить в общежитии, как я повторно живу в общежитии.
Вопрос. Что вы сейчас хотите?
Ответ. Я желаю, чтобы меня сняли со всех секретных обязанностей, и работать, потом — комнату».
Кроме отмеченных особенностей, мышление больных шизофренией характеризуется недостатком инициативы, активности; отсутствует целенаправленность, конкретность мотивировки мышления, что делает его нечетким, «рыхлым». Одной из характерных особенностей мышления больных шизофренией является утрата его субъективного произвольного характера, что приводит к «неуправляемости» мыслей, их «чуждости», т.е. психическому автоматизму (синдром Кандинского — Клерамбо). Больные говорят, что мысли им «вкладываются насильно», «управляются» какой-то посторонней силой (гипнозом, магнитами, особыми приборами). Вместе с тем возникающие у них мысли, по убеждению больных, становятся известными другим людям, все могут их легко «читать» (чувство внутренней раскрытости).
Можно полагать, что расстройство мышления и речи при шизофрении свидетельствует о нарушении четкого взаимодействия между корой головного мозга и подкоркой, нарушается интеграция психических процессов. Это как раз проявляется различными клиническими феноменами «диссоциации», утраты единства самого процесса мышления. Например, больной может единовременно думать о совершенно противоположных вещах, исключающих друг друга (амбивалентность мышления).
Другим очень важным и характерным для шизофрении симптомом является обеднение эмоционально-волевой сферы, что проявляется в утрате тонких и адекватных реакций личности на окружающее, все более и более выраженном их притуплении с формированием «неподвижности аффекта» (по Э. Блейлеру). Утрачивается тонкая нюансировка эмоциональных реакций, нарастает их неадекватность, парадоксальность. Из высших эмоций в первую очередь утрачиваются социально-этические, такие как чувство такта, стыда, симпатии, затем уже эстетические, интеллектуальные.
На поздних этапах развития болезни, при формировании особого дефекта личности, наряду с выраженным угасанием высших эмоций и интересов обнаруживается холодно-безучастное отношение к людям, а иногда и просто тупо-враждебное, наступает полное отчуждение от людей.
У многих больных наблюдается извращение инстинктов или грубость в их проявлении (повышенная сексуальная расторможенность, инверсия сексуальности, прожорливость), а в некоторых случаях угасание инстинктов.
Примером утраты инстинкта самосохранения могут служить случаи болезни с частыми и упорными попытками самоубийства.
«Студент И., 21 года, стал обнаруживать изменение в отношении к окружающим, сделался нелюдимым, безразличным к происходящему. Заявлял отцу, что у него "с мыслями не все в порядке", ему трудно усваивать знания, перестал посещать занятия, говорил, что жить незачем. Пытался броситься под поезд, но прохожий его оттащил от рельсов, был уведен домой. Отец укорял, что самоубийство грех, а больной ходил в церковь, носил крестик. Через некоторое время после этого больной ранним утром разделся, снял крестик, написал прощальное письмо и бросился с крыши 16-этажного дома, разбившись насмерть».
Нарушение волевой активности у больных шизофренией проявляется иногда в несоответствии их поведения, которое становится неправильным, непонятным, условиям жизни и реальной обстановке.
Волевые устремления могут характеризоваться импульсивностью, внезапностью неожиданных и немотивированных действий. Иногда импульсивность выражается в агрессивных поступках. По мере прогрессирования болезни наблюдается ослабление волевой деятельности, больные становятся вялыми, безынициативными, неработоспособными, непродуктивными. Отсутствие стремлений, побуждений к деятельности обозначается понятиями «гипобулия», «абулия», «апатия». Больные при этом подолгу лежат, они становятся неряшливыми, не моются, не стригутся, проявляют негативизм при попытках привести их внешность и одежду в порядок.
Частыми симптомами при шизофрении являются расстройства восприятия — иллюзии, галлюцинации. Вербальные иллюзии возникают при формировании аффективно-бредовых расстройств, когда в речи окружающих больные слышат свое имя, упреки в свой адрес, осуждение, угрозы и др. Галлюцинации чаще проявляются в виде слуховых обманов, быстро становятся императивными, приказывающими; могут возникать обонятельные галлюцинации, больные ощущают запах гнили, падали, миазмов и т.д. Характерна трансформация галлюцинаций в псевдогаллюцинации.
Бредовые идеи при шизофрении имеют различную фабулу: бред преследования, бред отношения, бред особого значения, ипохондрический бред, бред воздействия. Систематизация бреда свидетельствует о наличии стойкой диссоциации мышления и прогредиентном течении заболевания.
Следует отметить как особенность то, что все перечисленные симптомы шизофрении проявляются на фоне ясного сознания (за исключением острейших случаев, когда имеет место спутанность или сновидность сознания — онейроидно-кататонические формы).
