Глава 10. Гештальт-терапия
Гештальт-терапия традиционно рассматривается как один из эффективных методов терапии тревожных, фобических и депрессивных расстройств. Она также с успехом применяется при терапии многих психосоматических расстройств, в работе с широким спектром интрапсихических и межличностных конфликтов.
Гештальт-терапия возникла под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа, в частности, идей анализа характера В. Райха. Гештальт-терапия основывается на принципах философской феноменологии, то есть работает с непосредственным переживанием проблемы в ситуации «здесь и сейчас», уделяет большое внимание взаимодействию терапевта и пациента (контакту) и субъективному восприятию проблемной ситуации. Суть гештальт-терапии отражена ее создателем Ф. С. Перлзом в форме краткого афоризма – «Я и Ты, здесь и как». Основное внимание в этом методе уделяется способам, с помощью которых клиент проявляется и реагирует на происходящее в настоящем. Очевидным преимуществом гештальт-терапии является, прежде всего, использование невербальных методов, что позволяет эффективно применять ее в работе с психосоматическими расстройствами, упражнений на концентрацию внимания, направленных на осознавание различных аспектов функционирования собственной личности, эмоций, субъективных телесных стимулов и сенсорных ответов.
Целью терапевтической работы является стимулирование процесса развития человека за счет осознания прерываний удовлетворения актуальных потребностей, реализации его возможностей и устремлений, восстановления процессов саморегуляции.
Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Ключевым аспектом терапевтического процесса, на котором концентрируются внимание и активность терапевта, является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Много внимания уделяется также повышению осознавания различных способов прерывания контакта с самим собой и внешним миром, которые закрепились в прошлом. Согласно принципам парадоксальной теории изменений А. Бейссера (1970), любое изменение становится возможным «…не за счет механических попыток изменится, а за счет полного осознавания того, что есть…». Таким образом, гештальт-терапевт стремится к тому, чтобы способ или механизм, с помощью которого индивид прерывает удовлетворение потребностей, вновь стал осознаваем. Когда этого удается достичь, вновь появляется возможность выбора, и восстанавливается способность к саморегуляции. Традиционно гештальт-терапия используется в групповых методах работы, однако, по данным зарубежных авторов, в ряде случаев более эффективной может быть индивидуальная терапия. Невротическое состояние индивида в гештальт-терапии предполагает неспособность человека полностью контактировать (завершать цикл контакта) с собой и окружающей средой, следствием чего является определенная незавершенность ситуации. Прерывание контакта является приспособлением к условиям среды, но, став ригидным и неосознаваемым, способствует накоплению незавершенных гештальтов и хроническому неудовлетворению потребностей организма. Существуют пять основных механизмов прерывания контакта, при которых энергия, необходимая для удовлетворения потребностей и для развития пациента, оказывается заблокированной и рассеянной.
В качестве основных механизмов выделяют конфлюенцию, интроекцию, проекцию, ретрофлексию и дефлексию. Кроме того, выделяют дополнительные механизмы – девалидизацию, эготизм и профлексию (Гингер С.,1999).
При конфлюенции (или слиянии) границы между человеком и миром стираются, чувство отличия исчезает. В таком состоянии находится младенец, не способный еще к различению мира и себя. Он еще не способен заботится о себе самостоятельно, поэтому ожидает удовлетворения потребностей от матери. Мать узнает, что необходимо младенцу для жизни, и пытается удовлетворить его потребности. Здоровое слияние позволяет пережить настоящую близость и чувство единения с другими людьми. Однако, если такое слияние и стирание границ между собой и окружением становится хроническим, человек перестает понимать, кто же он есть в самом деле, чего он хочет в настоящий момент, и утрачивает способность к реальному контакту с миром и с самим собой.
При конфлюенции нарушается способность определять актуальные потребности, в результате чего происходит подмена собственных потребностей ожиданиями других. Неспособность дифференцировать собственные потребности приводит к тому, что большинство эмоций, с ними связанных, также не различаются, а это субъективно переживается как тревога. Так, для участников военных действий характерно слияние с теми, кто, как и они, участвовали в боевых действиях. Об этом свидетельствует употребление ими местоимения «мы», когда речь идет об их индивидуальных переживаниях. Они часто не способны отличать свои собственные переживания от переживаний своих сослуживцев. В данном случае работа должна проводиться в направлении дифференциации человека от его слияния с другими («чего ты хочешь?», «что ты чувствуешь сейчас?»). В целях преодоления патологического слияния в групповой терапии участника побуждают самостоятельно позаботиться о себе, четче осознавать и формулировать собственные потребности, создавая условия для их удовлетворения в контакте с другими. Потребность в слиянии резко обостряется под влиянием стрессовых воздействий, острой психической травмы. Нарушение слияния приводит к переживаниям тревоги, вины или обиды. Трудности, связанные со слиянием, формируются в раннем возрасте в результате нарушения процесса психологического отделения от значимых лиц (сепарации/индивидуации). В дальнейшем, в результате воздействия стрессовых факторов у лиц, склонных к слиянию, происходит утрата содержательной связи между переживаемой эмоцией, с одной стороны, и вызвавшей ее появление ситуацией, с другой. Нарушение способности различать связь эмоции и контекста ее возникновения приводит к тому, что любое выраженное интенсивное возбуждение не опознается и дифференцируется, а переживается как тревога. Таким образом, пациенты пограничного и психотического уровня используют слияние в качестве ведущего механизма прерывания. С целью работы со слиянием в гештальт-терапии используются техники фокусирования (осознание тела, «континуум осознавания»). В групповой работе используются супрессивные (сдерживающие) техники, предотвращающие избегание эмоций привычным способом. Участнику группы предлагают говорить в настоящем времени и от первого лица, описывать конкретную ситуацию и свои переживания по отношению к ней. Терапевт прерывает попытки участников группы говорить о мнении всех участников, подчеркивает различия между участниками. Работа со слиянием особенно важна на этапе ориентации, когда участники избегают самовыражения и прояснения отношений друг с другом. В результате работы со слиянием участники группы научаются определять и заявлять о своих потребностях, устанавливают взаимосвязи между симптоматикой и эмоцией, с одной стороны, и эмоцией и ситуацией – с другой.
Интроекция (или «проглатывание непереваренным») – механизм некритического присвоения стандартов, норм, способов мышления, отношения к объектам внешнего мира. В результате использования интроекции человек способен эффективно обучаться и социализироваться. Однако избыточное использование данного механизма приводит к чрезмерной зависимости и пассивности. Так, ответственность за свое нынешнее состояние у участников боевых действий возлагается на государство, армию, непонимание окружающих, а активность по улучшению своего состояния сводится до минимума. Таким образом, можно говорить о патологической «интроективной позиции жертвы» у этих лиц, при которой они принимают пассивно-зависимую роль, не пытаясь предпринять самостоятельных действий, направленных на изменение ситуации.
На определенном этапе работы с пациентом, когда терапевт сочтет это возможным, оценив динамику развития психотерапии, характер прорабатывемых тем, готовность пациента к работе с глубокими переживаниями, пациенту предлагается обсудить события, когда он чувствовал себя несправедливо обиженным. Таким образом, могут быть выявлены интроекты, которые можно соотнести с позицией, ролью жертвы интроективного характера, выражения типа «они должны мне…», «им следует…». Интроективная динамика характерна и для развития психогенных депрессий (Корнетов А. Н., 1994; Третьяк Л. Л., 2007). Интроективные суждения о самом себе («я должен был это предвидеть», «если я не сделал этого, я слабак») становятся содержанием депрессивных руминаций у жертв чрезвычайных ситуаций, потерявших близких. В данном случае интроецированные убеждения становятся основой для формирования идей самообвинения и преувеличенного принятия ответственности за произошедшее. С целью выявления интроецированных суждений в групповой работе используются техники «осознавания внутреннего диалога» и «осознавания внутреннего критика». В процессе выполнения этих упражнений пациент может осознать, как он принимает на себя ответственность за то, что он объективно не мог контролировать. В диалоге с терапевтом пациент может выявить влияние интроекции на его настроение и самооценку, восстанавливая ее саморегуляцию и позитивную обратную связь между действиями и их результатом. Интроецированные, не прошедшие критическую переработку суждения, сохраняются в форме долженствований и запретов, делают поведение ригидным и негибким. Присвоение интроецированого материала возможно также за счет выявления вытесненных психогенетических связей («как ты об этом узнал?», «кто так говорил?») и восстановления способности к критическому анализу («как ты сам к этому относишься?») в диалоге с терапевтом.
С механизмом проекции связан отказ от ответственности за какие-либо действия или явления, возникающие в самой личности, которые приписывают окружению или безличным факторам путем опредмечивания себя («что-то толкнуло меня на это», «что-то заставило меня это сделать»). Так, например, пациент будет считать другого человека очень агрессивным только потому, что он не может принять то, что он сам агрессивен и беспокоен. В данном случае можно также применить супрессивную технику – просто прервать проецирование пациента, предложив ему переадресовать себе высказывание, оценивающее другого. Если пациент говорит, что кто-то агрессивен, предложить сказать ему: «Я сам агрессивен» – несколько раз. Эта переадресация может помочь пациенту осознать свои настоящие, но не признаваемые сознательно чувства. Человек, использующий проекцию, чаще будет занимать внешне обвинительную позицию, перенося ответственность на других за происходящее с ним самим («ты меня раздражаешь», «ты заставляешь меня чувствовать себя…»). Проецироваться может и ранее пережитый травматический опыт. У лиц с эксплозивным вариантом реагирования механизм проекции опосредует возникновение импульсивных агрессивных действий. В работе с проекцией терапевт активно использует группу, предлагая пациенту интерпретировать переживания окружающих, описывая их эмоции и предполагаемый внутренний диалог («чтение мыслей»). Далее терапевт способствует присвоению проекции («как ты об этом узнаешь?», «попробуй сказать это от своего имени»).
Термин «ретрофлексия» буквально означает «обращение назад на себя». То есть, начиная контакт с окружающей средой, человек по каким-то причинам прерывает его и обращает действие на себя. Он становится и субъектом, и объектом всех своих действий, целью собственного поведения. Таким образом, субъект делает себе то, что предназначено окружающей среде. Для некоторых больных с невротическими расстройствами характерно наличие раздражительности и агрессивности. Результатом постоянного перенаправления агрессии с внешней среды на самого себя являются депрессивные и психосоматические расстройства. Если такие больные не умеют выражать свои чувства в приемлемой форме, то они либо совершают какие-либо брутальные действия, либо, подавляя агрессию, они становятся депрессивными, либо, удерживая агрессивные тенденции, как бы проецируют собственные негативные чувства на свое тело. В этом случае возникают различные психосоматические расстройства, такие как хроническое мышечное напряжение, повышение артериального давления, язва желудка, боли в области сердца, затруднение дыхания и др.
В гештальт-терапии существует стратегия работы с психосоматическими расстройствами, которую можно кратко представить в виде следующих этапов:
1. Генерализация проекции. Можно расспросить пациента о характере болезни, попросить описать ее. В традиционном варианте групповой терапии используется техника «идентификации с симптомом» (Стивенс Дж., 2002). Пациенту предлагается мысленно воспроизвести симптом в настоящем времени, вспомнить, какие переживания возникают при этом, как меняется поведение окружающих лиц, родных и близких. Затем пациенту предлагается мысленно представить самого себя в роли симптома и поговорить от его имени с самим собой и другими людьми. С целью выявления экзистенциального смысла симптоматики активно применяются арт-терапевтические и телесно-ориентированные техники (Царева Е. В., 2005). В таком случае содержание доминирующего конфликта раскрывается опосредованно, через символ или рисуночную метафору («переходный объект»).
2. Осознание блокированной потребности, символически отраженной в имеющейся симптоматике.
3. Выражение заблокированного чувства, осознанной потребности по направлению к личностному окружению в группе или с помощью техники «пустого стула».
4. Интеграция полученного опыта, включение его в систему целостной личности.
Далее психотерапевт подводит промежуточный итог – какие выводы можно сделать, и какие жизненные решения можно предпринять на основании того, что было осознано в упражнении.
При работе с пациентом следует проанализировать функциональное значение болезни, степень ее жизненной важности, то есть выяснить, что означает для него быть больным именно этим заболеванием («Что значит для тебя быть гипертоником?»). Выяснить, в чем заключается личностный смысл этой болезни для окружения, семьи, какое экзистенциальное послание может скрываться за этим симптомом и какими альтернативными путями оно может быть передано окружающим. Осознание символического выражения экзистенциальных проблем, отраженных в актуальной симптоматике, позволяет сформировать осознанный запрос на личностно-ориентированную психотерапию, перевести пациента в активно-сотрудничающую позицию.
Ретрофлексия выступает и в качестве основного механизма, опосредующего динамику невротических депрессий. Попытка пассивной адаптации к психотравмирующим обстоятельствам длительного межличностного конфликта приводит к усилению механизмов сдерживания агрессии и формированию патологической адаптации в форме регрессивной роли («мученика», «жертвы обстоятельств»). Длительно существующие противоречия «консервируются», таким образом, пациент, страдающий невротической депрессией, колеблется между самообвинениями и попытками обвинить других с постепенным перенесением ответственности за свое беспомощное состояние на окружающих.
Человек, для которого характерна дефлексия, пытается избежать непосредственного контакта с окружением, другими людьми, проблемами и ситуациями. Во время сеанса дефлексия или уклонение от реального контакта может проявляться в форме общих фраз, болтливости, шутовства, избегания смотреть в глаза собеседнику, ритуальности и условности поведения. В этом случае энергия рассеивается, так как индивид воздерживается от использования ее в полной мере тогда, когда это необходимо, или не умеет ее сконцентрировать таким образом, чтобы предпринять четко направленное действие. Это характерно для симптома избегания, выраженного при невротических расстройствах, который проявляется в избегании обсуждения и работы с травмирующим опытом, поскольку это требует больших психологических нагрузок. Пациент уходит в пустые рассуждения, не касающиеся трудных переживаний, и в этом случае могут быть применимы супрессивные техники, которые состоят в том, чтобы прерывать пациента в каких-либо действиях, например в избегании контакта или же ухода в болтовню.
Существует противоположная, экспрессивная техника, которая заключается в максимизации эмоций, жестов, позы, которую принимает пациент. То есть, отслеживая в процессе сеанса невербальные проявления и отметив какую-либо позу пациента или жест, мимику, следует предложить пациенту усилить это. Таким образом, пациент может выйти на новый уровень понимания своего состояния и осознать свою скрытую эмоцию. В групповой работе терапевт поощряет прямые высказывания («попробуй сказать прямо», «скажи это кому-то адресно») и ограничивает поведение избегания (интеллектуализацию, склонность к объяснению и рассуждательству). Механизм дефлексии также активно участвует в поддержании смещения и переадресации агрессии у пациентов, страдающих невротическими депрессиями. Смещенная агрессия приводит к нарушению межличностных и, прежде всего, семейных взаимоотношений. Агрессия переадресуется из той ситуации, в которой она возникла (чаще связанной с зависимым положением или переживанием роли «жертвы»), в ситуацию более безопасную (по отношению к родным и близким). В групповой работе стоит учитывать, что значительная часть агрессии у жертв насилия может переноситься и на терапевта. Механизм смещения агрессии опосредует формирование фонических и обсессивно-компульсивных расстройств сопутствующего им избегающего поведения. Осознание роли патологической дефлексии способствует уменьшению выраженности данной симптоматики и коррекции нарушенных межличностных отношений.
Адаптированный вариант гештальт-терапии в системе патогенетической психотерапии невротических депрессий реализуется в виде последовательных этапов. Во время диагностического этапа производится клиническая диагностика расстройства, отбор пациентов и установление уровня мотивации для участия в группе. Во время вводного этапа устанавливаются правила и нормы группы, отрабатывается процедура обратной связи, проводятся техники отождествления с симптомом, направленные на раскрытие экзистенциального смысла симптоматики, и техники супрессии, направленные на предотвращение избегания чувств. Так, в частности, техника осознавания внутреннего диалога позволяет осознать не выраженные своевременно чувства. На этапе фокусированной индивидуальной терапии в группе проводится работа с одним из участников на «горячем стуле», после чего участники группы дают обратную связь.
В групповой работе гештальт-терапевт может выбрать различный стиль взаимодействия – использовать традиционный «горячий стул», предлагать упражнения и эксперименты на самоисследование или исследование процесса контакта с другими, обращать внимание на построение контакта участников группы друг с другом (интерактивная гештальт-терапия). Индивидуальные сессии, как правило, проводятся более структурированно. Последовательность интервенций терапевта в индивидуальной сессии можно условно представить в виде следующих этапов (Курпатов В. И., Третьяк Л. Л., Федоров А. П., 2007):
1. Следование за «фигурой» повествования пациента. На этом этапе терапевт выслушивает пациента, обращая внимание на неосознаваемые самим пациентом невербальные (позу, мимику) и паравербальные (тональность, темп) характеристики высказываний. Терапевт не только отражает услышанное, но и восстанавливает утраченные связи в материале повествования («Вы начали говорить о работе, затем стали говорить о моем отношении к вам, как это связано, на ваш взгляд?»), эмоционально заряженные фрагменты высказываний, насыщая тем самым «фон» повествования. В процессе отражения материала происходит фокусировка доминирующего эмоционального содержания сессии – «фигуры» повествования.
2. Выделение процесса «там и тогда». Отразив и обобщив содержание высказываний пациента, отразив пациенту наиболее эмоциональные фрагменты его спонтанных высказываний, терапевт предлагает ему выбрать наиболее важную тематику («Что беспокоит вас больше всего?»).
Затем он предлагает пациенту сформулировать ответственный запрос, ответив на вопросы: «В чем состоит ваше главное затруднение?» и «Чего вы ожидаете от меня в связи с этим?». Первый вопрос позволяет исследовать характер прерывания контакта в ситуации «там-и-тогда», а второй, в свою очередь, позволяет осознать характер контакта в ситуации «здесь и сейчас». Для того чтобы сделать актуальным переживание ситуации «там и тогда», пациенту предлагается рассказывать о своей проблеме на примере конкретной ситуации от первого лица и в настоящем времени. Терапевт продолжает фокусировать внимание пациента не только на содержании, но и на процессах, сопровождающих рассказ («вы задержали дыхание», «у вас сжались кулаки»). Затем он предлагает исследовать выявленное прерывание в ситуации взаимодействия «здесь и сейчас», совершая так называемое «челночное движение» между ситуациями прошлого и настоящего (Purls F. S., 1969).
3. Гештальт-эксперимент. Если предыдущие этапы сессии были посвящены фокусированию и прояснению, то гештальт-эксперимент является ключевым моментом сессии. Его цель – сделать механизм прерывания контакта со средой осознанным и тем самым разблокировать способность к выбору наиболее оптимальной модели поведения и отношения. Построение гештальт-эксперимента – процесс творческий, но он моделируется на основании техник, направленных на осознавание конкретных механизмов прерывания и представленных в форме трех основных блоков (Наранхо К., 1993; Третьяк Л. Л., Курпатов В. И., Федоров А. П., 2009):
Супрессивные (сдерживающие) техники – направленные на развитие осознанности путем предотвращения избегания чувственного опыта.
Экспрессивные (раскрывающие, проявляющие) техники – направленные на развитие осознанности за счет повышения способности к интенсивному вниманию или осознанному преувеличенному выражению (амплификации).
Техники интеграции – способствующие присвоению и интеграции отчужденных вследствие интрапсихического конфликта частей личности.
В зависимости от того, какой механизм прерывания играет ведущую роль в формировании проблемы или симптома, могут быть использованы различные виды этих техник.
Если основным механизмом прерывания контакта становится слияние с потребностью (конфлюенция), то применяются различные техники супрессии и фокусирования – конкретизация и субъективизация высказываний, вербализация эмоции, телесное осознавание, удержание в фигуральном переживании («Побудь с этим!») (Yontef G., 1993).
При работе с проекцией широко используется вербализация фантазий, фантазийных репетиций возможного поведения и реакций других («чтение мыслей») и техники присвоения проекций («отождествление с симптомом», «отождествление с образом сновидения», «пустой стул», «перевод вопросов в утверждение»).
При работе с ретрофлексией поощряются экспрессия заблокированного материала и техники интеграции («поощрение прямых высказываний», «амплификация» высказывания путем повторения фразы или прямого усиления экспрессии или техника «реверса» – усиление механизма сдерживания, техника «двух стульев», «техника полярностей»).
При работе с интроекцией применяются техники «осознавания внутреннего диалога» и «осознавание внутреннего критика», вербализация интроекта терапевтом, задавание вопросов, направленных на переосмысление и формирование отношения, парадоксальные техники.
Например, пациенту, склонному к интроективной позиции, можно предложить спрашивать совета у участников группы по отношению к тем ситуациям или явлениям, которые ему и так хорошо известны. Можно усилить осознавание роли интроекции за счет проигрывания и преувеличения ригидной социальной роли («обвинитель», «мученик», «искатель правды»). Долженствования, связанные с социальной ролью, могут быть выделены из внутреннего диалога клиента и вербализованы терапевтом, а пациенту предлагается их самостоятельно опровергнуть. Можно, наоборот, предложить пациенту «поучить жизни» участников группы и проговорить долженствования по отношению к ним. А затем участники группы дают обратную связь о переживаниях в роли «учеников» и самостоятельно приводят контраргументы.
При работе с дефлексией применяется поощрение прямых высказываний и техники супрессии, а также техники преувеличения («попробуйте оценивать окружающих, но так, чтобы никто из них не почувствовал себя задетым даже в минимальной степени»).
В работе с эготизмом добиваются полноты экспрессии за счет эксперимента на взаимодействие с группой или в паре, осознавание контроля эмоциональной экспрессии. А если ключевая роль принадлежит обесцениванию (девалидизации), как, например, при наличии депрессивных или нарциссических личностных черт, уделяют основное внимание процессам присвоения и ассимиляции переживания («как ты меня услышал», «что важного в том, что вы услышали от других участников о себе»). Реакции отрицания характерны также для случаев острой психической травмы, когда блокируется экспрессия аффекта горя и, как следствие, закладываются основы патологического переживания. В таком случае имеет место бессознательная попытка отрицать случившееся и удержать утраченный объект, что впоследствии становится основой затяжной реактивной депрессии. Поэтому при работе с утратой гештальт-терапевт стремится к наиболее полному переживанию чувств, связанных с утратой. Широко используется техника «пустого стула», позволяющая в диалоге с ушедшим человеком выразить то, что не могло быть по тем или иным причинам выражено в жизни. Выражение чувств и слов прощания, прощения, благодарности к ушедшему, с последующим моделированием его возможной реакции на эти высказывания позволяют создать основу для ассимиляции самого факта утраты и пережить трагическое нарушение системы значимых отношений.
4. Завершение сессии. Основное на этом этапе – присвоение событий сессии, субъективной значимости проведенной работы. Терапевт сопоставляет полученную обратную связь с собственными представлениями о терапевтических эффектах, формулирует задания по самонаблюдению и поведенческим экспериментам. Так, пациенту, склонному к использованию проекций, может быть предложено активно интересоваться мнением других людей о себе, пациенту, склонному к дефлексии, может быть предложено наблюдать за тем, в какие моменты он начинает менять тему или пытается отшучиваться, пациенту, склонному к слиянию, – активнее заявлять о собственных потребностях и отслеживать свои чувства и желания при принятии определенных решений.
Таким образом, гештальт-терапия может применяться при следующих расстройствах: психосоматические расстройства, фобии и страхи, невротические расстройства, сексуальные расстройства психогенного характера, депрессивные проявления, суицидальные тенденции, нарушения сна (ночные кошмары), дезадаптирующие особенности личности (повышенная тревожность, агрессивность, раздражительность). Гештальт-терапия может эффективно применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике и относится к методам краткосрочной и среднесрочной психотерапии. В последнее время наблюдаются тенденции к реинтеграции гештальт-терапии и каузальных психодинамических методов (в частности, интерсубъективного психоанализа).
Кроме собственно подведения итогов пребывания в отделении самим больным (например, в виде доклада на собрании больных отделения, обсуждения изменений на занятии по групповой психотерапии и беседы с лечащим врачом), необходимо по возможности детально и структурированно составить план действий после выписки. В той или иной форме пациент составляет перечень возможных «ситуаций риска» и своего поведения при них; совместно с врачом и психотерапевтом прорабатывается включение его в реабилитационную программу на амбулаторном этапе.
