Заключение. Психотерапия в современном мире
На рубеже ХХ и XXI вв. психотерапия переросла границы узкой профессиональной сферы и превратилась в самостоятельный островок современной культуры. Это «психотерапевтическое пространство», хотя и остается неоднородным, все же объединяется общим гуманистическим духом, общими целями, высокой толерантностью к иным взглядам и мнениям, чувствительностью и восприимчивостью. Преобладающей тенденцией развития психотерапии остается появление новых школ, методик и техник, то есть дивергенция. Однако в психотерапии второй половины XX в., наряду с продолжавшейся дивергенцией и поиском новых путей, набирала силу противоположная тенденция – к конвергенции, сближению и объединению различных подходов. Так, Дж. Доллард и Н. Миллер (1950) пытались перевести фрейдистскую концепцию на язык бихевиоральной теории. Е. Гендлин (1964) считал, что все психотерапевтические подходы работают благодаря воздействию на процесс переживаний пациента. Дж. Франк (1961) выдвинул одну из первых гипотез о существовании неспецифических общих факторов, определяющих эффективность всех видов психотерапии. В последующем психотерапевтическая интеграция стала полем интенсивных исследований и дискуссий, а затем начала обретать черты самостоятельного направления. Создано Международное общество по изучению психотерапевтической интеграции, в США издается соответствующий научный журнал. Было опубликовано более 50 монографий, посвященных различным интегративным подходам.
В настоящее время можно выделить четыре направления психотерапевтической интеграции: методический эклектизм, ассимилятивная интеграция, поиски общих факторов терапии и, наконец, теоретическая интеграция.
Для сторонников методического эклектизма теория вторична по отношению к практике и не должна препятствовать включению разнородных техник в комплексные (чаще их не совсем правильно называют системными) терапевтические схемы, модели, протоколы. За рубежом известны модели Л. Бютлера и Дж. Кларкина, Дж. Эгана, Б. Бетмана, У. Стайлса, Дж. Прохазки с соавт. и др. В нашей стране известна краткосрочная мультимодальная психотерапия Арнольда Лазаруса – одного из ведущих представителей методического эклектизма. Одно из научных исследований в этой области интеграции показало, что терапевтический процесс проходит более гладко, когда исследующие подходы (психодинамический или гуманистический) предшествуют предписывающим (бихевиоральному и когнитивному), а не наоборот.
Взаимное сближение различных теорий психотерапии называют ассимилятивной интеграцией. В этой области также достигнуты определенные успехи. Например, психология самости интегрирует аспекты динамического и гуманистического направлений. Интегративный когнитивный подход (Арфорд Б., Норкросс Дж., 1991) ассимилировал идею инсайта и приемы бихевиоральной и гуманистической терапии. Одна из моделей экзистенциально-гуманистического направления (Шнейдер К., Мэй Р., 1995) продуктивно использует когнитивные, бихевиоральные и психодинамические идеи, объединенные в рамках экзистенциализма. Большинство современных теоретиков всех трех основных направлений соглашаются, что на людей существенно влияют системы межличностных отношений, которые могут становиться психотерапевтическими мишенями.
Терапевтические факторы – это компоненты, аспекты, составные части терапевтического процесса. Дж. Франк (1982) был одним из первых, кто предположил наличие общих факторов во всех направлениях современной психотерапии. Основными среди них он считал борьбу с деморализацией пациента, эмоционально насыщенные доверительные отношения с терапевтом, ритуал восстановления здоровья, в который верят как пациент, так и терапевт. Другие авторы предлагали различные по составу и количеству списки общих факторов (Голдфрид М., 1980; Мармор Дж., 1987; Ялом И., 1995; и др.). Важно подчеркнуть, что во всех психотерапевтических подходах в разных пропорциях присутствуют универсальные психологические механизмы коммуникации – убеждение, внушение, эмоциональное заражение, подражание.
Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее последовательности и этапов. Это наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических модальностей, ориентированных на личностные изменения. Обычно выделяют следующие этапы:
1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;
2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;
3) определение «психотерапевтических мишеней»;
4) применение конкретных методик и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;
5) закрепление достигнутых результатов;
6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблемы зависимости от психотерапевта).
Наиболее принципиальной и сложной областью психотерапевтической интеграции является теоретическая. Будущая теория психологических воздействий и изменений напрямую связана с теоретическими представлениями о структуре и функциях психики человека, о природе сознания и его взаимодействии с бессознательным. Хотя эти фундаментальные научные проблемы еще не решены, психотерапевты-теоретики строят интегративные теории, обращая внимание на те или иные патогенные механизмы в психике человека. Так, Дж. Эндрюс (1990) утверждает, что тенденция поддерживать гармоничную и устойчивую «Я»-концепцию может стать источником патологии, когда человек будет упрямо отстаивать свои собственные дисфункции. М. Махони (1991) поддерживает позицию конструктивистов о том, что реальность относительна и каждый индивидуум конструирует свою реальность. Патологические реакции представляют собой результат неудачного переноса старых паттернов поведения на новые жизненные ситуации. В теории Дж. Богарта (1992) подразумевается, что причиной психопатологии является неумение учиться, извлекать уроки из собственных ошибок. В других интегративных теориях причинами психопатологии считаются межличностные дисфункции, недоверие к себе, неадекватное самопринятие, дезинтеграция системы личностных смыслов, жесткие схемы мышления и поведения, затруднения доступа разума к собственным эмоциям и поведению и др.
Несмотря на множество сложностей, движение к интеграции в психотерапии остается жизнеспособным и сильным. Уже сейчас оно дает возможность психотерапевтам-практикам преодолевать догматизм научных школ и авторитетов, создавать гибкие терапевтические комбинации применительно к потребностям своих пациентов. Психотерапия становится и будет становиться все более консолидированной и менее противоречивой. В 1963 г. К. Роджерс справедливо констатировал, что «поле психотерапии находится в состоянии хаоса». Другие авторы писали о «психотерапевтических джунглях». Конвергенция и интеграция в психотерапии дают основание надеяться, что когда-либо «хаос» будет упорядочен, а «джунгли» расчищены, и психотерапия обретет единую универсальную систему.
На рубеже XX и XXI вв. в психотерапии оформилось так называемое мультикультурное (транскультурное, кросс-культурное) движение. Первоначальный импульс к нему возник в США и был обусловлен низким качеством психотерапевтической помощи, достающейся представителям национальных меньшинств. В дальнейшем необходимость в широких кросс-культурных исследованиях была связана с массовыми переселениями жителей Азии и Африки в развитые страны. Появились прослойки населения – носители двух культур. Было показано, что психотерапия, создававшаяся в странах Запада для нужд «представителей белой расы» из средних и высших социальных слоев, не подходит для других групп населения, хотя бы и ассимилированных в массовую культуру. Причиной этого является незнакомство большинства психотерапевтов с культурными основами, обычаями, стилем жизни, менталитетом представителей этнических и культурных меньшинств. Большое значение приобретают религиозные различия. В соответствии с патернализмом традиционных культур, пациенты из такой среды проявляют зависимость, ожидают (а, порой, и требуют) от психотерапевта авторитарности, директивности, немедленного и однозначного разрешения собственных проблем. При этом они не склонны обсуждать и раскрывать свои переживания и демонстрировать эмоции. Эти и другие особенности требуют адаптации «продвинутых» психотерапевтических техник применительно к потребностям культуральных меньшинств.
Указанная проблема является актуальной и для нашей многонациональной и мультиконфессиональной страны. Преодоление межкультурных барьеров в психотерапии оказалось очень сложной задачей. Выяснилось, что рекомендации знать культуру своего пациента необходимы, но недостаточны для эффективного лечения. Попытки идти навстречу ожиданиям пациентов, проявлять активность и директивность в решении их проблем также приводят психотерапевта к неудаче. Авторы, работающие в этой области, указывают на особое значение межличностных отношений между психотерапевтом и «инокультурным» пациентом. Примером мультикультурного подхода, получившего некоторую популярность и в нашей стране, является позитивная психотерапия Н. Пезешкиана. Психотерапевт любого направления, работающий с культурными меньшинствами, должен улавливать внутреннее сходство между различными культурами и мировоззрениями, владеть философской ориентацией, позволяющей выйти за культурные рамки. Он должен быть способен преодолевать собственные предрассудки. Искренняя забота и внимание к пациенту будут способствовать успеху лечения. Определенные надежды возлагаются на новую теорию мультикультурного консультирования и терапии, разработанную в США Д. Сью с соавт. (1990; 1995).
Оценивая роль и место психотерапии в современной науке и культуре, следует остановиться на ее интердисциплинарной специфике. Психотерапия одновременно является наукой, искусством и общечеловеческой практикой.
Научная миссия психотерапии осознается далеко не всеми ее представителями. Однако теории психотерапии опираются как на естественные, так и на общественные науки, связывая их между собой. Из психиатрической дисциплины психотерапия превратилась в область пересечения медицины, психологии, педагогики, социологии, культурологии и других наук. Она не только заимствует их достижения, но и делится своими собственными открытиями. В области медицины психотерапия ищет и находит сферы применения во всех клинических дисциплинах. Биопсихосоциальная модель болезни предоставляет для этого широкие возможности. Постепенно оформляются бихевиоральная медицина и психология здоровья – две смежные области, общей идеей которых является применение всевозможных психотерапевтических методов к больным и здоровым людям с профилактическими, лечебными и реабилитационными целями. Тенденции медицины к интегративности, холистичности не могут воплотиться в жизнь без активного участия психотерапии.
Вклад психотерапии в психологическую науку многообразен и касается теорий личности, закономерностей общения, функционирования малых групп, теорий лидерства и других разделов. Влияние психотерапии на социальные науки (микросоциологию, политологию, экономику) не столь заметно. Об этом свидетельствует, в частности, негативный опыт марксистско-ленинских социальных наук, недооценивших иррациональный компонент психики человека и переоценивших возможности ее произвольной трансформации. Впрочем, работы Г. Саймона (1958, 1960, 1982) с его концепцией «ограниченной рациональности» в принятии экономических решений, а также других исследователей (Г. Хакен, А. Сен) внушают оптимизм в отношении интеграции психолого-педагогических и психотерапевтических знаний в социальные науки.
Психотерапия всегда нуждалась в философской поддержке. Это было обусловлено необходимостью в рациональных формах мировоззрения, не зависимых от религиозных представлений. Преодолеть деморализацию, свойственную психотерапевтическим пациентам, можно только путем опоры на определенную морально-нравственную систему, на идеалы и ценности. Например, советская гипносуггестивная психотерапия находилась в полном соответствии с господствовавшей философской и идеологической системой. В настоящее время мы имеем дело с философским и идеологическим плюрализмом, который не может реально помочь человеку в выборе жизненного сценария или иных решений, формировании личной точки зрения по какому-либо вопросу. Если психотерапевт совместно с пациентом ищут правильный путь, то они хотя бы смутно должны представлять себе цель, к которой стремятся. Поиск философских основ и оправданий психотерапии осложняется рядом обстоятельств. Существующие школы и направления в психотерапии отталкиваются от философских концепций неклассического периода. Так, психоанализ создал свою собственную философию, но позднее получил поддержку в структурализме Ж. Лакана и М. Фуко. Когнитивно-бихевиоральное направление жестко связано с философией прагматизма. Экзистенциальная психотерапия связана с одноименной философией, которая и послужила ее источником. Гештальт-терапия находит обоснование в феноменологии Э. Гуссерля. Философская герменевтика породила нарративные подходы в психотерапии. Однако неоклассический, модернистский период развития философии завершился. Философия вошла в эпоху постмодернизма и впала при этом в кризис (не первый и не последний в ее истории). Философское знание перестало быть знанием, оно потеряло универсальность и прогностичность. В особо сложном положении находится современная философия науки. Парадигма, созданная логическим позитивизмом, разрушена, выдвинуто множество альтернативных методологических концепций, но ни одна из них не может решить проблем, стоящих на повестке дня. Например, в лице П. Фейерабенда аналитическая философия науки дошла до выступления против самой науки и до оправдания самых крайних форм иррационализма. Автор назвал свою концепцию эпистемологическим анархизмом. Не находя твердой опоры в новейшей философии, каждый психотерапевт вынужден придерживаться устаревших философских взглядов, или, как большинство людей, отказаться от связного мировоззрения и отдаться иррациональному «потоку жизни», принимая решения «по обстоятельствам».
Психотерапия на практике сохраняет все признаки магического ритуала и театрального действа. Это хорошо понимали такие ее основоположники, как Ф. А. Месмер, З. Фрейд, В. М. Бехтерев, Дж. Морено и другие. Искусство, художественное творчество в его пассивной и активной формах обладает неисчерпаемым психотерапевтическим потенциалом. Достаточно вспомнить феномен катарсиса, описанный Аристотелем. Однако наряду с позитивным действием некоторые произведения искусства могут оказывать и психотравмирующее действие. В наше время сложилось оригинальное направление психотерапии – арт-терапия. Развиваются разновидности арт-терапии, вовлекающие пациентов в разнообразные области художественного творчества: литературу, музыку, танцы, живопись, фото– и киноискусство, скульптуру, драматическое искусство и многие другие. Например, недавно в нашей стране разработана трансдраматическая терапия, основанная на опыте крупнейших режиссеров – К. С. Станиславского, Б. Брехта, М. А. Чехова (Строганов А. Е., 2008). Психотерапия, особенно психоанализ, оказала заметное влияние на искусство XX в.
Научная, академическая психотерапия вошла в повседневную культуру развитых западных стран. Иметь «своего» психотерапевта (как правило, психоаналитика) считается необходимым и престижным среди высших слоев общества. Психотерапевты и психологи нередко становятся героями кинофильмов, участниками различных телешоу, выступают в качестве экспертов в масс-медиа и др. Высокая степень доступности психотерапевтических услуг, несомненно, является фактором, положительно влияющим на психическое здоровье. В странах второго и третьего мира психологическую помощь населению оказывают, в основном, представители альтернативной психотерапии. «Ученые» адепты парапсихологии и парамедицины, считающие себя носителями эзотерического знания; народные целители, апеллирующие к национальным корням; колдуны и маги, эксплуатирующие религиозные мифы – эти и другие деятели (чаще всего, непрофессионалы) в основном удовлетворяют потребности населения в психологической помощи и лечении. Так обстоит дело и в нашей стране, где две тысячи врачей-психотерапевтов и полторы тысячи клинических психологов составляют конкуренцию огромной армии целителей, численность которой оценивается не то в 400, не то в 800 тысяч человек. Данная пропорция если и сместится в пользу профессионалов, то очень нескоро. Очевидно, что форсировать этот процесс административными мерами бесполезно.
Если психотерапия и в состоянии дистанцироваться от подобных течений, то ей практически невозможно уйти от морально-этических проблем, встающих перед пациентами и их родственниками. Психотерапевт реально способен помочь пациенту сделать выбор, но не подсказывая «правильный» или «выигрышный» вариант, а создавая условия для принятия взвешенного и обдуманного решения. Многие юридические вопросы являются в то же время и вопросами психологическими. Можно мечтать о таких временах, когда общественные функции и авторитет психологов и психотерапевтов уподобятся функциям и авторитету юристов.
Психотерапия интенсивно развивается, находя все новые и новые области применения – как в медицине, так и за ее пределами. Общее число психотерапевтических методик приближается к 800 – это уже соответствует числу наиболее употребительных медикаментов. Освоить их на профессиональном уровне одному человеку не представляется возможным. Новые методы все чаще создаются «на стыке» различных направлений и школ. Все это приводит трезвомыслящих ученых и практиков к необходимости интеграции в психотерапии, несмотря на ее непрерывную дивергенцию. Интересы больных и людей, находящихся в трудных жизненных ситуациях, настоятельно требуют наведения порядка в «психотерапевтических джунглях», придания им хотя бы внешней стройности. Хотелось бы надеяться, что эта задача будет решена в ближайшие десятилетия. Заметим, что при всем имеющемся многообразии форм и видов психотерапия остается научной дисциплиной, придерживается своих рациональных основ, объективно оценивает свои сильные и слабые стороны, способна выявлять и исправлять собственные ошибки. Психотерапия готова признать мифологическую сущность некоторых, а, может быть, и большинства своих систем. Одни мифы уводят от жизни и влекут к гибели, а другие помогают выживать, продлевают жизнь. Поэтому, соприкасаясь с философией и мистикой, психотерапия никогда полностью не сольется с ней, никогда не станет претендовать на роль новой идеологии, открывающей людям пути и способы «правильной» жизни. Ответственность за свой выбор, за свои поступки, за их предвидимые последствия может быть снята только с душевнобольных, да и то в ряде особых случаев (например, патологический аффект, помрачение сознания, грубые дефекты личности). В большинстве же случаев психотерапия помогает человеку стать сильнее, избавиться от внутренних помех и дискомфорта, приблизиться к полноценной, насыщенной жизни, ощутить свою индивидуальность. Общественные функции психотерапии полезны и позитивны. Некоторые школы психотерапии, например гештальт-терапия, склонны создавать постоянные поддерживающие социальные сети, неформальные сообщества, сама среда которых гуманна, терапевтична и, по сути, представляет высший эталон культуры межличностного общения. В нашей стране такие примеры имеют особое значение. Весьма перспективно создание групп психологической самопомощи, хотя это мало соответствует преобладающему российскому менталитету. Психотерапия, несомненно, способствует приближению людей к общечеловеческой жизненной мудрости, благоразумному и взвешенному поведению. Психотерапия помогает думать о духовности, а возможно, и приближает к ней. Психотерапию называют искусством заботы; жизнь и деятельность выдающихся психотерапевтов XX в., таких как Джейкоб Морено, Вирджиния Сатир, Эрик Берн, Фриц Перлс, Милтон Эриксон, Карл Роджерс, Ролло Мэй, Ирвин Ялом, Джеймс Бьюдженталь и многих других, дают примеры искреннего стремления помогать людям, высочайшего практического мастерства, творческой самоотдачи и житейского оптимизма.
