Глава 22. Психотерапевтическая помощь суицидентам

Глава 22. Психотерапевтическая помощь суицидентам

Проблема самоубийств не утрачивает свою актуальность на всем протяжении существования человечества. Однако до настоящего времени не существует признаков, по которым можно было бы достоверно выявить человека, готовящегося к самоубийству, как нет и способов, полностью ликвидирующих суицидальный риск. Кроме того, трудность предупреждения самоубийств и помощи суицидентам обусловлена тем фактом, что любое переживание может явиться субъективным поводом для сведения счетов с жизнью, от банальных неприятностей, до глубоко трагичных событий. Самоубийство становится все более распространенным и обыденным явлением для жизни общества.

В нашей стране суицид рассматривается как социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого конфликта (Амбрумова А. Г., 1974). За рубежом получила распространение модель стресс-уязвимости суицидального поведения (Mann J. J. [et al.], 1999), согласно которой в конституционную предрасположенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания ЦНС, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие факторы играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза».

Предрасположенность, склонность к суицидальному поведению является решающей детерминантой, которая определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса. Исходя из этого, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно пытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасположенности (диатеза) к суициду. В связи с тем что подавляющее большинство суицидентов не обнаруживает выраженных расстройств психики, все более активно в практику помощи им внедряются методы психологической коррекции и психотерапевтического воздействия. Необходимо учитывать, что в последнее время получены новые данные о механизмах суицидального поведения, основанные на объективных психологических и психофизиологических показателях, которые существенно изменяют подходы к диагностике, профилактике и психотерапевтической помощи суицидентам. Так, в частности, было показано:

1. Лица с суицидальным поведением обнаруживают специфические изменения внимания, проявляющиеся в трудностях отвлечения от негативной информации (Bradley B. P. [et al.], 1997), а также непроизвольной фиксации внимания на информации, связанной с темой суицида (Зотов В. М., Петрукович В. М., 2002; Beker E. S. [et al.], 1999).

2. Английские исследователи Г. Маттеус и Дж. Антес (Mathews G. R., Antes J. R., 1992) показали, что депрессивные и суицидальные индивиды чаще фиксируют взгляд на эмоционально негативном, чем на нейтральном и позитивном материале.

3. Немецкий психолог Э. Беккер с соавт. (Beker E. S. [et al.], 1999) при помощи модифицированного «Струп-теста» установили, что суициденты значимо дольше называли цвет шрифта, которым напечатаны слова с суицидным содержанием, чем цвет позитивных и нейтральных слов. Таким образом, лица с суицидальным поведением непроизвольно отмечают информацию негативного и суицидального характера, фиксируют на ней внимание, что приводит к дальнейшему нарастанию суицидальных тенденций.

В свою очередь, М. В. Зотов и соавт. (2003) предложили методику экспресс-оценки суицидального риска «Сигнал», согласно которой при наличии у человека суицидальных намерений его внимание непроизвольно фиксируется на любой информации, имеющей отношение к теме самоубийства. Время простой сенсомоторной реакции (ПСР) при нейтральной и суицидальной информации различна (отмечается «предвзятость», «прилипание» внимания к суицидальной тематике).

4. Согласно американской исследовательнице М. Линехен (M. M. Linehan) у суицидентов отмечается недостаточность эмоциональной регуляции (дисрегуляция эмоций). Она характеризуется высокой сенситивностью и реактивностью по отношению к стрессам и снижением способности произвольно контролировать негативные эмоции и связанное с ними поведение, что проявляется в неспособности отвлечь внимание от негативных раздражителей. Для выявления склонности к аффективному поведению рекомендуется применять методику экспресс-диагностики В. В. Бойко. Недостаточная регуляция эмоциональных процессов возникает в результате взаимодействия биологической предрасположенности с факторами внешней среды, а именно условиями воспитания и особенностями социального окружения, в которых формируется личность ребенка. M. I. Posner и M. K. Rothbart (1998) было установлено, что в процессах регуляции эмоций важную роль играют качество внимания и памяти. Таким образом, дисрегуляция эмоций, являясь фактором риска развития суицидального поведения, тесно связана с недостаточностью регуляторных компонентов познавательной деятельности.

5. Другим фактором развития суицидального поведения является высокая импульсивность, отражающая сниженный уровень произвольной регуляции поведения. Под импульсивностью принято понимать тенденцию быстро реагировать на ситуационные стимулы без предварительного обдумывания, планирования своих действий, а также без учета возможных негативных последствий своего поведения для себя или окружающих. Выделяют два основных аспекта импульсивности: склонность к непосредственому реагированию на раздражители (без предварительного обдумывания и анализа ситуации) и низкий уровень контроля над возникающими импульсами и побуждениями. Импульсивность тесно связана с суицидальным поведением. В большинстве случаев импульсивность рассматривается как постоянная личностная характеристика, но может выступать как временная, зависящая от психического состояния характеристика.

6. Особое значение приобретает снижение эмоционального напряжения – как основной функции суицидального поведения. Исследования самоотчетов лиц с парасуицидами показали, что 70–96 % из них указывали на облегчение душевного состояния и уменьшение негативных эмоций как на основной мотив своего самоповреждающего поведения (Brown M. Z. [et al.], 2002; Rodham K. [et al.], 2004). До 90 % пациентов отмечают, что после совершения актов самоповреждения они испытывают субъективное облегчение душевного состояния (Bennum I., Phil M., 1983). При переключении внимания с негативных переживаний на болевые ощущения происходит смена сенсорной доминанты. Поскольку наступает облегчение, то такое поведение закрепляется и повторяется.

Недостаточность навыков эмоциональной регуляции и сниженная толерантность к негативным эмоциям приводят к тому, что негативные переживания быстро нарастают и достигают критического уровня, воспринимаются индивидом в качестве «невыносимых», вызывая у него импульсивное побуждение немедленно прекратить тягостное душевное состояние.

Отдельно следует остановиться на значении когнитивных факторов в развитии суицидального поведения и, в частности, на следующих аспектах, их характеризующих:

1. Дисфункциональные установки и убеждения. По утверждению А. Бека и соавт. (2003), предрасположенность к развитию депрессивных и суицидальных переживаний определяется наличием у индивида стабильных дисфункциональных установок и убеждений. Эти установки и убеждения формируются на ранних этапах развития индивида под влиянием различного рода психотравмирующих факторов, оказывающих влияние на то, каким образом он воспринимает и интерпретирует события во взрослой жизни. Травматические ситуации, первоначально ответственные за возникновение и закрепление негативных установок, становятся прототипами специфических стрессоров, которые в дальнейшем могут активировать эти установки. Когда человек сталкивается с ситуациями, напоминающими его первоначальные травматические переживания, он может реагировать на них депрессией и суицидом. При оценке жизненных событий происходит генерализация (неоправданно общий вывод на основании единичного случая) или персонализация (неоправданное соотнесение к себе событий, вызванных внешними причинами).

2. Негативный атрибутивный стиль. В результате действия неконтролируемых стрессовых событий человек «обучается беспомощности», формирует убеждение, что он не способен контролировать негативные события своей жизни. В дальнейшем это становится фактором риска развития депрессии и суицидального поведения. Согласно М. Селигману (Seligman M. E. P. [et al.], 1979), негативный или депрессогенный атрибутивный стиль проявляется в том, что негативные жизненные события человек объясняет стабильными, глобальными и интернальными причинами, в то время как позитивные события – нестабильными, специфическими и экстернальными.

3. Недостаточный уровень развития способностей к решению проблем. Риск развития суицидального поведения тесно связан с недостаточностью способности к решению межличностных проблем (Linehan M. M. [et al.], 1987; Schotte D. E., Clum G., 1987). Это способствует развитию беспомощности и стремлению «избежать» субъективно неразрешимых жизненных ситуаций и связанных с ними болезненных переживаний. У лиц с суицидальным поведением выявляются нарушения мотивационных и когнитивных аспектов проблемно-решающего поведения. Нарушения мотивационных аспектов выражаются в недостаточности инициативы, трудностях принятия решения, заниженной оценке своей способности самостоятельно решить проблему и ожидание неэффективности собственных усилий по решению проблемы.

Пациенты с суицидальными попытками продуцируют в 2 раза меньше решений, чем больные без суицидальных тенденций.

4. Склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий в будущем. Под безнадежностью понимают состояние, которое характеризуется устойчивым ожиданием в будущем крайне нежелательных, негативных событий, а также убежденностью, что в поведенческом репертуаре нет средств, позволяющих повлиять на возникновение этих событий. Состояние безнадежности включает два основных компонента: пессимистические установки в отношении будущего и ощущение беспомощности перед ожидаемыми негативными событиями.

Высокие показатели безнадежности позволяют предсказать повторение суицидальных попыток в течение последующих 6 мес. (Petrie K.) и осуществление завершенного суицида в течение последующих 10 лет (Beck A. T., Steer R. A., 1989). Пациенты с суицидальным поведением оценивают негативные события как более вероятные по сравнению с позитивными, они не могут предотвратить появления негативных событий (Mac Leord A. K. [et al.], 1993).

В целом дисфункциональные установки, негативный атрибутивный стиль, недостаточность развития способности к решению проблем, склонность к переживанию безнадежности и сниженная способность к прогнозированию позитивных событий играют важнейшую роль в возникновении и развитии депрессивных переживаний и истинных суицидальных тенденций.

Некоторые авторы (Burnet P. A., Gotlib I. H., 1988) выдвинули предположение, что когнитивно-психологические характеристики, рассматриваемые в качестве причинных факторов суицидального поведения, на самом деле есть проявления или следствия кризисного состояния, переживаемого пациентами. Вместе с тем, исследования последних лет показали, что многие индивиды, характеризующиеся высоким суицидальным поведением, находясь в нормальном эмоциональном состоянии, по своим психологическим характеристикам существенно не отличаются от здоровых лиц. В моделируемых состояниях сниженного настроения, в отличие от здоровых лиц, пациенты с суицидальной предрасположенностью обнаруживают выраженную активацию негативных установок и снижение способности к решению проблем (Scher C. D. [et al.], 2005). Таким образом, здоровые лица успешно переносят состояния сниженного настроения, а предрасположенные индивиды реагируют на эмоциональную нагрузку активацией негативных установок и снижением способности к решению проблем.

В развитии отмеченных изменений внимания, памяти и мышления важную роль играет явление «умственной жвачки» или руминации. Под руминацией понимают мыслительную активность преимущественно вербального характера, при которой внимание человека полностью поглощено мыслями негативного содержания, непрерывными размышлениями о прошлых или ожидаемых в будущем негативных жизненных событиях. «Пережевывание» негативных мыслей приводит к усилению переживаний и провоцирует мысли о самоубийстве. Когнитивная реактивность – легкая активация негативных ожиданий и установок у индивида в состоянии пониженного настроения (Scher C. D. [et al.], 2005).

Активация негативных ожиданий и установок существенно изменяет восприятие индивида: его внимание заостряется на негативных аспектах ситуаций, позитивные моменты игнорируются, возникает склонность к пессимистическим интерпретациям происходящих событий, отмечаются трудности произвольной актуализации позитивного жизненного опыта.

Neeleman [et. al.] (2004) пришел к выводу, что жизненные события и социально-экономические факторы риска играют большую роль в возникновении первых суицидальных действий, но не последующих. Последующее повторяющееся суицидальное поведение носит относительно «самостоятельный» характер и меньше связано с социально-средовыми влияниями, чем первые острые суицидальные попытки. Повторяющиеся депрессивные состояния и суицидальные эпизоды провоцируются уже внешне незначительными, символическими или предвосхищаемыми индивидом стрессовыми ситуациями. С увеличением числа кризисных состояний повышается сенситивность индивида к действию факторов эмоционального стресса и возрастает легкость к срывам когнитивных функций, активизируются негативные установки и суицидальные тенденции (Lau M. A. [et al.], 2004; Williams J. M. G. [et al.], 2005; 2006). Мысли о суициде приобретают стереотипный, автоматизированный характер, привычно возникают у человека под воздействием различного рода провоцирующих стимулов и ситуаций.

Описываемые психологические и психофизиологические особенности личности суицидентов не являются постоянным свойством, а появляются при изменении их эмоционального состояния в стрессовой ситуации, что необходимо учитывать при проведении психотерапии.

По мнению А. Бека с соавт. (2003), суицид характеризуется несколькими общими закономерностями:

а) суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, и тогда даже ничтожные трудности воспринимаются как неразрешимые проблемы;

б) эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями;

в) они склонны проецировать результат собственного поражения в будущее.

Иначе говоря, будучи суицидально уязвленными, они обнаруживают признаки когнитивной триады: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны, своего будущего. Очень важно своевременно реагировать на чувство обиды, стыда, вины у суицидальных пациентов (обида, ощущение покинутости, социальный неуспех).

Д. Вассерман (2005) выделяет два основных когнитивных механизма, которые проявляются у суицидентов:

а) недостаточность навыков разрешения проблем (особенно в среде межличностных отношений);

б) суицидентам свойственна очевидная склонность возврата к обобщенным (а не специфическим) переживаниям.

В структуре суицидальных реакций Г. В. Старшебаум (2005) определил аффективный, когнитивный и поведенческий компоненты. Аффективный компонент характеризуется аффективной напряженностью, чувством обиды, тревоги, ощущением безысходности и отчаяния. Для когнитивного компонента типично представление о собственной несостоятельности, бесцельности дальнейшей жизни, невозможности разрешения трудной ситуации. Поведенческий компонент включает различные формы суицидального поведения, активную или пассивную деятельность по его прекращению.

Важное значение при оказании помощи суицидентам придается кризисной психотерапии как начальному этапу помощи пациентам. Она наиболее показана в пресуицидальном периоде, когда существует еще возможность предотвращения суицидальных действий. Почти все пациенты, совершившие суицидальную попытку или выявляющие суицидальные намерения, нуждаются в психологической поддержке.

L. Rapport (1962) определил следующие цели кризисной терапии:

1) снятие симптомов;

2) восстановление докризисного уровня функционирования;

3) осознание событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

4) выявление внутренних ресурсов пациента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

5) установление связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

6) освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств; развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Выделяют три метода кризисной терапии: 1) кризисная поддержка; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации (устойчивости) к кризисным ситуациям. Кризисная помощь может оказываться психиатром (психотерапевтом) на индивидуальном, групповом и семейном уровнях и проводиться в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и значительно реже на дому. Кризисная терапия в первую очередь должна быть направлена на выявление и осознание пациентом суицидальной проблемы, оказание ему сочувствия и поддержки, выработку стратегии купирования кризисной ситуации и разрешения возникших проблем. Необходимо сразу же установить с пациентом отношения доверия и взаимопомощи, эмоционального контакта. Проводимая кризисная психотерапия должна быть краткосрочной и оказывать практическую помощь при решении кризисной ситуации. Индивидуальная кризисная терапия имеет целью купирование конфликтной ситуации и поддержку суицидента, групповая – преодоление пациентом иждивенческой позиции, рассчитанной только на помощь врача. При работе с суицидальным пациентом обязательно необходимо учитывать тип его установки:

а) конструктивный – стремление с помощью психотерапевта разрешить конфликт;

б) симптоматический – склонность лишь к ликвидации симптомов;

в) манипулятивный – попытки использовать ситуацию для получения выгод;

г) демобилизирующий – пассивная позиция с отказом от помощи.

Показаниями к кризисной терапии являются: суицидальные тенденции с высокой вероятностью совершения повторных суицидальных действий, потребность в психологической поддержке и практической помощи, формирование новых моделей совладания со стрессом, системы межличностных взаимоотношений.

В кризисную группу включают практически здоровых и больных пограничными состояниями, из которых 3–7 человек имеют суицидальные мысли и замыслы и двое – суицидальные намерения, а также одного больного с расстройством личности (возбудимого или истерического типа) и суицидальными мыслями или замыслами. Занятия проходят 5 раз в неделю и длятся 1,5–2 ч. Курс групповой кризисной терапии рассчитан на один месяц, так как срок разрешения кризиса составляет около 4–6 недель.

М. Я. Соловейчик (2002) дает следующие советы консультанту, работающему с суицидальным клиентом:

1) не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным;

2) не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор;

3) не стремитесь преуменьшить боль, пережитую другим; высказывания типа: «нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете;

4) не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента; ему больно, и важно показать, что вы это понимаете;

5) не предлагайте простых ответов на сложные вопросы; принимайте проблемы человека серьезно, говорите с ним открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой;

6) не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!»; эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому могут принести только вред;

7) никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

При работе с суицидентом И. А. Акидинова (2001) описывает эмоциональные реакции, возникающие у психотерапевта и снижающие эффективность оказываемой им помощи:

1. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь».

2. Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?».

3. Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор».

4. Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?».

5. Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня?».

6. Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить».

7. Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?».

8. Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же».

K. Denner, W. Ploh (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:

1) недостаточное внимание к заявлениям пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом психотерапевта перед смертью;

2) навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

3) бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;

4) взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.

При контакте с родственниками психотерапевт обычно играет роль посредника, а не судьи, не принимая чьей-либо стороны в конфликте. В процессе бесед выявляются точки зрения конфликтующих сторон, проводится отреагирование негативных эмоций по отношению друг к другу.

Кратковременная кризисная психотерапия может быть эффективна для лиц, впервые переживающих суицидальный кризис, но явно недостаточна для пациентов с многократными эпизодами суицидального поведения.

В настоящее время поиск эффективных психотерапевтических методик помощи суицидентам продолжается. В ходе исследований лиц с суицидальным риском установлена эффективность двух целенаправленных психотерапевтических подходов:

1. Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) – терапия решения проблем.

2. Диалектически бихевиоральная терапия (ДБТ) – терапия модулирования эмоциональных реакций.

Когнитивно-бихевиоральная терапия имеет существенные достоинства, состоящие в краткости терапии (5–10 сеансов) и широком влиянии не только на способность разрешения проблем и снижения частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, депрессивных расстройств и чувства безнадежности (Salkovskis P. M. [et al.], 1990).

Диалектическая бихевиоральная терапия также уменьшает частоту суицидальных попыток, однако имеет ряд негативных сторон: сложность пакета техник, существенные затраты времени психотерапевтом (несколько сеансов в неделю в течение длительного времени), незначительное влияние на психопатологию.

Возможно, перспективной окажется межличностная терапия, пока еще недостаточно изученная и редко используемая суицидологами. Эта терапия уделяет основное внимание работе с межличностными проблемами и изменениями ролевого функционирования пациента, она также оказалась эффективной при лечении депрессии (Klerman G. L., Weissman M. M., 1989).

Суицидальное поведение пациентов связывается с недостаточностью навыков разрешения проблем и возвращением к обобщенной памяти негативных событий, которые способствуют возникновению чувства безнадежности. Целью КБТ решения проблем является обеспечение пациента возможностью целенаправленного (гибкого) применения в дальнейшем в различных трудных ситуациях знаний и навыков, полученных в процессе психотерапии. Психотерапевт стимулирует мотивацию пациента на совместное участие в попытках решения проблем. Алгоритм стратегии решения проблем в общем виде может выглядеть следующим образом:

1) составление перечня проблем;

2) выбор приоритетных проблем, которыми следует заняться не только с точки зрения важности и влияния, но и возможной кратковременной эффективности;

3) выбор ряда возможных решений обычно методом свободного «мозгового штурма», в котором суицидента поощряют учитывать любое возможное решение;

4) выбор конкретного решения путем систематического исследования всех «за» и «против» в наиболее доступных вероятных решениях;

5) преобразование процесса воплощения выбранного решения на более мелкие и выполнимые этапы;

6) предвидение и определение препятствий, которые могут возникнуть при реализации каждого этапа (включая не только трудности, связанные с обстоятельствами, но и когнитивные и эмоциональные проблемы);

7) систематическое исследование между этапами достигнутого прогресса перед началом реализации нового этапа.

Процесс научения носит повторяющийся характер и завершается желаемым конечным результатом, заключающимся в освоении пациентом не только навыков разрешения специфических проблем, но и умений решения проблем, возникающих в процессе их решения. Этот способ терапии может исправить как недостаточность навыков разрешения проблем, так и нарушение специфической памяти. Вероятно, эти навыки обладают эффектом уменьшения чувства безнадежности у тех людей, которые не видели какого-либо выхода из ситуации, казавшейся неразрешимой.

M. M. Linehan (1939), предложившая диалектическую бихевиоральную терапию (ДБТ) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности и хронической суицидальностью, указывает, что данный подход разделяет многие черты и процедуры когнитивно-бихевиоральной терапии решения проблем, однако его теоретическая основа и спектр терапевтических воздействий являются более широкими. При этом ключевой проблемой она считает эмоциональную дисрегуляцию, которая возникает в раннем возрасте, когда биологически уязвимые пациенты испытывают травматическое воздействие семьи и близкого окружения. В итоге формируется эмоциональная лабильность, которая затем дополняется поведенческой, межличностной и когнитивной нестабильностью, и их взаимодействие обусловливает выработку характерных моделей решений, включающих парасуицидальное поведение. Таким образом, пограничное расстройство личности становится обобщающим понятием для описания широкого спектра весьма длительных проблем, способов, которыми некоторые люди пытаются справиться с межличностными и эмоциональными трудностями.

В отличие от многих других подходов к лечению расстройств личности, ДБТ настойчиво избегает «обвинений жертвы». Целью ДБТ является оказание помощи пациенту в модулировании эмоциональных реакций, уменьшении проявлений дезадаптивного поведения и принятии своих собственных реакций. Основная стратегия терапии – выработка навыков решения проблем, дополненная рядом вспомогательных терапевтических методик, поддерживающей работой в группе и консультациями по телефону. Гораздо больше внимания уделяется терапевтическим отношениям (как их понимает скорее когнитивная, а не психодинамическая психотерапия). Другими основными навыками, которым обучает ДБТ, являются тренинг сенситивности, эффективности в межличностных отношениях и техники преодоления психологического дисстресса (включающие эффективные когнитивные и бихевиоральные техники работы с депрессией, тревожными расстройствами и посттравматическим стрессом). Применение тренинга сенситивности, включающего ряд адаптированных техник медитации, показало, что он может быть эффективным у больных хронической депрессией. Эти структурированные техники применяются на основе интеграции способов, адаптированных для конкретной группы пациентов и учитывающих их особую чувствительность.

Сегодня совершенно очевидно, что активное психологическое лечение нуждается в критериях успешности в отношении снижения частоты повторных суицидальных попыток и самоубийств:

а) оно должно возвращать пациенту взаимопонимание (путем применения «неспецифических» терапевтических факторов, подобных эмпатии, искренности и теплоте, и использования внутренних ресурсов пациента);

б) основные терапевтические усилия следует сосредоточить на установленных факторах, определяющих переживание и поддержание затяжного интенсивного дистресса в конкретных группах (состоящих преимущественно из однородных в клиническом отношении пациентов);

в) терапия должна быть нацелена на характерные, в том числе специфические проявления обычных факторов поддержки (т. е. способов, которыми они влияют на конкретного пациента, нуждающегося в психотерапевтической помощи);

г) следует продемонстрировать эффективность нового вида терапии по сравнению с «листом ожидания» или лечением «по старинке».

Сегодня всем этим критериям соответствуют лишь КБТ в форме терапии решения проблем и ДБТ – модулирование эмоциональных реакций. Стандартная когнитивная терапия депрессии и межличностная терапия удовлетворяют лишь первым трем критериям.

Детальное исследование четырех критериев успешности терапии позволяет говорить о наличии следующих общих элементов:

1) сосредоточение на ситуации «здесь и сейчас»;

2) внимание к негативным эмоциям, раскрывающим соответствующий фокус терапии;

3) включение в терапевтический пакет как основы тренировки способности решения проблем и базовых навыков;

4) терапевтические отношения, основанные на эмпатии и сотрудничестве, предоставляющие пациенту возможности осуществления изменений в актуальной ситуации.

На протяжении последних десятилетий развитие бихевиоральной и когнитивно-бихевиоральной терапии радикально изменило взгляд на психологическое лечение суицидентов. Сегодня перспектива кратковременного, целенаправленного и эффективного лечения стала реальной. Дальнейшее изучение факторов, определяющих суицидальное поведение, исследование причин и механизмов суицидальных действий, совершенствование их диагностики и профилактики позволит лучше понять сущность данного феномена и решить практические вопросы помощи суицидентам.