Болезнь излишеств
Что это за болезнь и почему она возникает?
Подагра – это нарушение обмена мочевой кислоты, когда ее избыток в виде кристаллов накапливается в суставах, вызывая их воспаление, при этом кроме суставов соли мочевой кислоты (ураты) могут откладываться в мягких тканях и почках. Причин возникновения этой болезни достаточно много: генетическая предрасположенность, избыточный вес, нарушение обмена веществ, снижение функции почек, использование мочегонных препаратов. Мужчины болеют подагрой в 10 раз чаще женщин. Как правило, болезнь возникает после 40–50 лет, но иногда мы видим подагру и у 30-летних. Нужно помнить, что это заболевание раньше называли болезнью богатых в связи с избытком потребления алкоголя и постоянным перееданием среди этой прослойки жителей. Сейчас необязательно быть мультимиллионером, чтобы заболеть подагрой! Нас повсюду окружает фастфуд, мы ведем малоподвижный образ жизни, часто потребляем пиво, и холодильник, полный еды, всегда под рукой! Все это легко способствует возникновению подагры у любого обывателя старше 30 лет.
Какие проявления у подагры?
Подагра – это всегда «взрыв» в суставе, т. е. заболевание начинается остро, а воспаление нарастает молниеносно. Чаще всего на начальных стадиях болезни поражается сустав основания большого пальца стопы, голеностопный или коленный сустав, причем, как правило, в первые годы заболевания беспокоит только один, реже два сустава одновременно. Иногда пациенты отмечают, как подагра выбирает со временем аналогичный сустав, но с другой стороны. Во время атаки сустав становится резко болезненным как при нагрузке, так и в покое, в некоторых ситуациях боль сравнивают с «дрелью», как будто что-то сверлит в ноге. Пораженный сустав всегда увеличивается в размерах из-за отека, иногда можно отчетливо увидеть, как он краснеет, а если положить руку на место воспаления, то под ней можно почувствовать жар. Нередко на ногу бывает невозможно наступить, и в острый период при ходьбе возникает хромота. Самые худшие по самочувствию – это первые два дня болезни, потом боль и воспаление стихают даже без приема противовоспалительных лекарств. Как правило, атака подагры всегда проходит через 7—10 дней и затем наступает спокойный период, когда боль и отечность в суставе полностью отсутствуют, как будто ничего и не было. Период без атак у всех длится по-разному и иногда может продолжаться месяцы и годы. Плохие признаки, когда мы видим учащение приступов подагры более 4 раз в год, увеличение протяженности атаки более 14 дней, вовлечение одновременно более 3 суставов.
Важно знать, что кристаллы солей мочевой кислоты (ураты) могут откладываться в почках, то есть возникает мочекаменная болезнь, а еще в мягких тканях (по-научному эти отложения называют тофусы), чаще в области ушных раковин и локтей в виде «мягких мешочков с песком», эти отложения безболезненные и свидетельствуют о большом стаже болезни.
Как диагностируют подагру?
Самый надежный способ подтвердить подагру – получить кристаллы солей мочевой кислоты при пункции сустава или тофуса (отложения уратов в мягких тканях). К сожалению, подобный метод диагностики не всегда возможен, и в обычной практике чаще всего мы основываемся на характерной клинической картине болезни, когда за плечами больного многомесячная или даже многолетняя история острых воспалений большого пальца стопы, голеностопных или коленных суставов. В крови мы видим стойко повышенные уровни мочевой кислоты (более 480 мкмоль/л или 8 мг/дл), а в момент атаки подагры отмечаем повышение СОЭ и С-реактивного белка.
Определять мочевую кислоту в крови в момент острого подагрического артрита – не целесообразно, поскольку она может существенно снижаться и иногда даже достигать нормальных величин. Ведь во время атаки часть мочевой кислоты из крови уходит как раз в полость сустава!
Более правильные цифры мочевой кислоты определяются через 2–4 недели с момента окончания атаки артрита, в спокойный период, как раз именно в это время лучше всего брать анализ крови!
В последнее время на помощь в своевременной диагностике подагры приходит ультразвуковая диагностика (УЗИ). При этом заболевании на УЗИ врач видит два контура поверхности сустава вместо одного, важно, чтобы этот двойной контур не пропадал при изменении угла датчика ультразвука! Нередко именно УЗИ позволяет провести разграничение между банальным артрозом основания большого пальца стопы и подагрой!
Как лечат подагру?
Лечение подагры делится на два больших блока: борьба с самим приступом подагры и профилактика обострений болезни.
Давайте сначала поговорим о том, как прекратить острую атаку подагры. Подагрический артрит – это всегда очень и очень больно, поэтому, как правило, НПВП назначают в максимально возможных дозировках, чтобы хоть как-то улучшить самочувствие. Длительность курса подбирают индивидуально, но в большинстве случаев мы продолжаем принимать препараты до полного стихания воспаления. К сожалению, в больших дозировках НПВП могут вызвать целый ряд нежелательных реакций: боли в животе, подъемы АД, перебои в работе сердца и т. д. Поэтому современные международные рекомендации настоятельно советуют во время приступа подагры сочетать НПВП с таким препаратом, как колхицин, – это позволяет не только быстрее снять воспаление, но и оградить больного от злоупотребления высокими дозами НПВП.
Мифы о токсичности колхицина родились на заре его использования при подагре, когда в первый день атаки рекомендовали большую дозировку, и в связи с его избыточным приемом у пациента нередко наблюдались тошнота, рвота, поносы.
Сейчас колхицин назначается существенно меньшими дозировками, но дольше, и его переносимость стала гораздо лучше.
Иногда течение подагры напоминает бесконечную карусель воспаления то одних, то других суставов, и кажется, что сама атака никогда не закончится, в таких ситуациях врач может порекомендовать короткий курс преднизолона или однократную подкожную инъекцию биологического препарата канакинумаба (к сожалению, это эффективное средство на практике мы используем крайне редко в силу его огромной стоимости).
Теперь перейдем к профилактике обострений подагры, которая подразумевает соблюдение так называемой низкопуриновой диеты (пурины – это предшественники мочевой кислоты) и/или прием лекарств.
Что нужно по возможности исключить или уменьшить в своем рационе при подагре? Ограничение номер один – алкоголь (причем в первую очередь пиво), поскольку он задерживает выведение мочевой кислоты почками и способствует ее накоплению в крови. Далее идут колбасные изделия, субпродукты (печень, почки, мозги, сердце), мясо молодых животных, цыплята, ракообразные, икра, рыба, мясные и рыбные наваристые бульоны, бобовые (фасоль, горох, чечевица, бобы), щавель и шпинат, томаты, грибы, т. е. все продукты, где высока концентрация пуринов – предшественников мочевой кислоты. Подробнее см. таблицу на следующей странице.
Как мы видим, перечень продуктов достаточно обширный и основное ограничение касается белковой пищи, таким образом для большинства людей с подагрой питание переориентируется на углеводы. Как быть, если помимо подагры есть лишний вес или сахарный диабет? Конечно, одновременно двух диет – низкобелковой от ревматолога и низкоуглеводной от эндокринолога – придерживаться попросту невозможно. Какая из них важнее? Как правило, своим пациентам в подобных ситуациях я все же говорю следовать рекомендациям диетолога-эндокринолога и ограничить именно углеводы, т. к. в большинстве случаев, где это необходимо, мы все же можем «прикрыть» погрешности низкопуриновой диеты при помощи препаратов (например, аллопуринола). На мой взгляд, нельзя всерьез рассчитывать на то, что мужчина, прожив 50 лет с преобладанием мяса в своем рационе, может легко и безболезненно от него отказаться. Поэтому со многими пациентами мы проговариваем, что точно ограничиваем: например, ежедневное употребление пива, томатного сока, креветок в большом количестве, а что сохраняем в рационе (например, мясо курицы, индейки, кролика). Во время атаки подагры диеты все же нужно придерживаться как можно строже и точно избегать употребления алкоголя до полного стихания воспаления в суставах.
Многим пациентам, особенно с камнями в почках, мы рекомендуем пить много воды (более 2 л в сутки), при этом можно смело (как минимум несколько раз в неделю) принимать щелочные минеральные воды.
Среди препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в крови, основная роль отводится аллопуринолу. Данный препарат подавляет образование мочевой кислоты в организме человека и таким образом снижает концентрацию мочевой кислоты в крови. Обычно в начале лечения его назначают в минимальной дозировке (не более 100 мг один раз в сутки) вне периода острой подагры (этот момент очень важен, так как начальный прием аллопуринола сам может провоцировать атаку артрита!). Постепенно врач увеличивает дозировку лекарства, чтобы достичь нужного уровня мочевой кислоты в крови, для большинства пациентов это ниже 360 мкмоль/л или 6 мг/дл. Если есть тофусы, то наша цель еще ниже – концентрация мочевой кислоты должна быть менее 300 мкмоль/л или 5 мг/дл. Для контроля болезни препарат нужно принимать многие годы! Важно помнить, что одно только повышение уровня мочевой кислоты не повод начинать прием аллопуринола. Как правило, мы рекомендуем этот препарат при частых приступах подагры (более 3 раз в год), при сочетании подагры и мочекаменной болезни или при тофусах (отложение солей мочевой кислоты в мягких тканях). Относительным показанием к назначению аллопуринола является невозможность соблюдать низкопуриновую диету, и как результат – учащение приступов подагры.
В мире существует лишь несколько новых препаратов, которые применяют для лечения подагры. Все они пока не зарегистрированы в нашей стране.
Фебуксостат (таблетки) – этот препарат подобен аллопуринолу и снижает образование мочевой кислоты в организме. Лезинурад (таблетки) – лекарство, способствующее выведению мочевой кислоты через почки, применяется только в сочетании с аллопуринолом или фебуксостатом у людей с очень высокими показателями мочевой кислоты. Пеглотиказа (капельницы) – препарат, который частично растворяет соли мочевой кислоты, способствуя частичному рассасыванию тофусов.
Чем мне грозит подагра?
Длительно нелеченная и часто обостряющаяся подагра способна существенно снизить качество жизни. При затяжном течении в процесс вовлекаются не только суставы ног, но и суставы рук, кристаллы мочевой кислоты откладываются во многих участках нашего тела, в том числе и в области пальцев кистей и стоп, в почках образуются камни. Очень важно помнить, что подагра почти всегда сопровождается повышенным артериальным давлением, избыточной массой тела. Обязательно нужно проверить у себя уровень холестерина и глюкозы (сахара) крови, так как их нарушения нередки у людей с подагрой. Другими словами, если у вас подагра, то кроме проблем с суставами есть весьма высокая вероятность сердечно-сосудистых осложнений, которые можно и нужно избежать, если вовремя обратиться к терапевту или кардиологу!
