Поликлиническая хирургия варикоза и варикозной болезни
Проблема развития амбулаторной хирургии в Республике Беларусь связана с определенными трудностями и прежде всего с отсутствием регламентации объема хирургических вмешательств и операций. Это касается также варикоза и варикозной болезни нижних конечностей. Хирургическому вмешательству традиционными методами подвергаются больные в хирургических стационарах. Этому способствует хорошо развернутая сеть коечного фонда для лечения подобной патологии.
В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.), а также в некоторых странах СНГ и за рубежом большое внимание придается лечению больных в амбулаторных условиях. Почти 50–70 % пациентов с варикозной болезнью оперируются в амбулаториях, в частных больницах по принципу «хирургия одного дня». Тем не менее следует помнить о том, что любая традиционно выполненная флебэктомия может привести к осложнениям (нагноение раны, флеботромбоз, эмболия легочной артерии, в том числе и с летальным исходом). Если эти осложнения развиваются в стационаре, то они рассматриваются как вполне возможное явление. По нашим данным, серьезные осложнения встречаются редко и составляют 1–2 случая на 10 тысяч операций. Тяжелые осложнения, возникающие у больных, оперированных в условиях поликлиники, могут вызвать сомнения в целесообразности таких вмешательств с отрицательным резонансом и вытекающими последствиями. Поэтому врачи, оперирующие в условиях поликлиники, должны быть защищены соответствующими законодательными актами. В то же время экономический эффект от перемещения хирургической помощи из стационара в условия поликлиники неоспоримо высок (сокращение коечного фонда, концентрация в стационарах высококвалифицированных кадров для проведения сложнейших операций). Однако хирурги стационаров всячески препятствуют развитию амбулаторной хирургии. Амбулаторное лечение больных с варикозной болезнью и постфлебитическим синдромом проводится по двум направлениям: 1) склерофлеботерапия, которая в какой-то мере не узаконена в нашей стране, и вмешательство производится подпольно, хотя некоторые кабинеты по флебологии получили соответствующие лицензии и в них работают высококвалифицированные специалисты;
2) проведение хирургических вмешательств в определенных рамках у больных с варикозом и варикозной болезнью в условиях поликлиники.
В настоящее время этой проблемой занимается всего несколько специалистов. На основании опыта работы хирургического отделения поликлиники ГУ “Республиканская больница” Управления делами Президента Республики Беларусь сформулированы условия и этапы развития этого направления:
1) поликлиника, в которой предполагается выполнение хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей и варикоза, должна размещаться рядом с хирургическим стационаром. Это необходимо для того, чтобы в случае возникших трудностей во время операции или после нее, больных можно было беспрепятственно перевести в стационар. Такая ситуация на 200 операций возникла только в одном случае: в связи с флебэктомией. У больной в палате временного пребывания возникло незначительное венозное кровотечение из проколов кожи. Она была переведена в хирургическое отделение стационара. После наложения тугой повязки кровотечение было остановлено и через 12 ч больная выписана на амбулаторное лечение, а через 4 дня приступила к своей работе (легкий физический труд);
2) в поликлинике должны быть выделены койки для временного дневного наблюдения за оперированными больными. Больные, перенесшие операцию по поводу варикозной болезни и постфлебитического синдрома, а также после коррекции послеоперационного рецидива, должны наблюдаться на этих койках в течение 1–3 ч после операции. Необходимость такого наблюдения обусловлена рядом причин: а) адаптация больных во время послеоперационного периода происходит до тех пор, пока они самостоятельно не начинают передвигаться по палате. В этот короткий период они убеждаются в том, что операция произведена правильно, без осложнений; б) в этот период перестают действовать обезболивающие препараты и анестетики. Так, у одной больной после проведения криофлебэкстракции под местной анестезией (0,25 % раствор новокаина – 500 мл) при вставании с постели развилось головокружение по типу ортостатического коллапса. Через 3 ч эти явления прошли, нарушений гемодинамики не было и больная попросилась на лечение в домашних условиях; в) некоторые больные были оперированы под общим обезболиванием (внутривенный наркоз) и, естественно, период адаптации затягивался до 2–4 ч после операции;
3) в поликлинике должно быть современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение. При этом имеется в виду проведение не только местного обезболивания, но и общего с системой контроля за гемодинамикой. Оно не должно ничем отличаться от стационарного. Отсюда вытекает ряд требований: а) операционный блок должен был оснащен анестезиологической и реанимационной аппаратурой для проведения современного обезболивания, мониторного слежения за сердечной деятельностью, дыханием во время наркоза и в ближайшие часы после операции. Должен быть предусмотрен переход от местного обезболивания к общему; б) в операционной должен быть соответствующий инструментарий, арсенал медикаментов, чтобы в случае необходимости провести реанимационные мероприятия; в) при проведении операции обязательным является присутствие анестезиолога. В двух случаях пришлось перейти с местного обезболивания на внутривенный наркоз. В связи с этим квалификация анестезиолога не должна вызывать сомнения. Прежде чем оперировать больного в условиях поликлиники, необходимо детально разобраться в его общем состоянии. Всякое сомнение должно решаться в пользу больного и в этом случае он должен оперироваться в условиях стационара;
4) обследование больных перед операцией не должно отличаться от такового для больных, оперируемых в стационаре. Исследование должно быть общеклиническим и специальным. К первому относятся: оценка общего состояния, состояние сердечно-сосудистой и легочной систем (развернутый анализ крови, анализ мочи, коагулограмма, иногда – биохимические исследования, глюкоза крови, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, RW крови, группа крови, резус- фактор). К специальным методам относятся проведение функциональных проб, УЗИ;
5) операционный блок должен соответствовать современным требованиям. Упрощать их ни в коем случае нельзя. Обязательное условие – наличие предоперационной, операционной, отдельной комнаты для переодевания. Идеальным является наличие отдельной палаты для наблюдения за больными в ближайшие часы после операции. В противном случае больные должны быть помещены в палаты дневного стационара. Необходимо строго соблюдать санитарно-эпидемиологический режим в операционном блоке;
6) подготовка медицинского персонала должна быть адаптирована к тем операциям, которые проводятся в поликлинике. Это значит, что в операционном блоке должны быть соблюдены все принципы асептики и антисептики, освоены методики подготовки операционного стола, одевание стерильного белья, обработка рук и операционного поля и другие функции. Это относится и к оперирующим хирургам. Такой строгий подход необходим для предупреждения возможных осложнений. Ответственность за это несет заведующий хирургическим отделением поликлиники;
7) операционный блок должен быть оснащен достаточным инструментарием, который может потребоваться в случаях возникших осложнений (кровотечение), ведущих к увеличению объема операции. Набор стерильных инструментов всегда должен быть шире, чем для предполагаемого вмешательства: достаточное количество хирургических зажимов, шовного материала, ранорасширителей и др. Желательным является наличие термокоагулятора. Это облегчает проведение операций. Имеющиеся в арсенале аппараты (криофлебэкстрактор, хирургический лазерный аппарат и др.) должны быть хорошо проверены и годны для хирургической работы;
8) важным для развития “хирургии одного дня” в поликлинике является наличие санитарного транспорта. Он необходим, как правило, для доставки оперированных пациентов в домашние условия. Может также использоваться личный транспорт, такси. В послеоперационном периоде необходимо поддерживать телефонную связь с больным. В случае ухудшения его состояния оперирующий хирург обязан осмотреть больного на дому и при наличии показаний – госпитализировать. Перевязку следует назначать через сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода.
9) проведение хирургических вмешательств в условиях поликлиники по поводу варикозной болезни и постфлебитического синдрома должно осуществляться поэтапно, с учетом выделенных групп больных.
Варикозная болезнь. Выделено пять клинических групп (они указаны выше). Первая группа больных – основными показаниями к хирургическому лечению являются косметические неудобства. Эти больные могут быть оперированы в условиях поликлиники. Проводятся малоинвазивные вмешательства, ограничивающиеся удалением из небольших кожно-подкожных разрезов варикозно расширенных коммуникантов. В эту же группу может быть внесена и склеротерапия, криофлебэкстракция (1-й этап). Ко 2-му этапу могут быть отнесены операции у второй группы больных, у них из одного или нескольких кожно-подкожных разрезов могут быть удалены отдельные варикозные узлы или перфоранты с перетоками. Одним из важных малоинвазивных методик является метод криофлебэкстракции, разработанный нами и широко внедренный в практику. Операции обычно выполняются под местной новокаиновой анестезией. Склеротерапия у данной категории больных может проводиться с большой осторожностью при освоении хирургом соответствующих методик.
В третьей группе больных, когда приходится удалять основные стволы большой или малой подкожных вен, операции могут выполняться хирургом только в тех случаях, когда он овладел этими вмешательствами в условиях стационара и имеет соответствующую лицензию (сертификат, подтверждение). В республике должны быть лицензированы и соответствующие препараты – склерозанты. Проведение криофлебэкстракции стволов большой подкожной вены нами не рекомендуется. Больных с расположением варикозно расширенных вен в области головки малоберцовой кости лучше оперировать в условиях стационара.
Четвертую группу больных лучше оперировать в условиях стационара.
К пятой группе относятся больные с индурацией тканей и наличием трофических язв. Они не подлежат оперированию в условиях поликлиники.
Постфлебитический синдром. Выделены пять клинических групп больных. Общепринятым является мнение о том, что лечить их надо в условиях стационара.
Послеоперационные рецидивы варикозной болезни и постфлебитического синдрома. Нами выделено пять клинических групп. Они сходны между собой.
Первая клиническая группа – отдельные варикозные перетоки, коммуниканты могут быть удалены из 2–3 кожных разрезов. Может быть использована склеротерапия, лазерная окклюзия. Наиболее приемлемой является криофлебэкстракция из отдельных кожных проколов.
Вторая клиническая группа – у больных этой группы наиболее обоснованно удаление перфорантов не только из отдельных кожных разрезов, но и из проколов кожи. В последнем случае используется метод криофлебэкстракции. Склеротерапия в этой ситуации не показана.
Третья клиническая группа – у больных в условиях поликлиники можно перейти к удалению притоков устья большой и малой подкожной вен только после освоения хирургом обычной флебэктомии. По своей сути эти операции являются малоинвазивными.
Четвертая группа – у больных этой группы приходится удалять ствол малой подкожной вены, т. е., по сути, выполнять флебэктомию заново. Если имеется соответствующий опыт, может быть применена криофлебэкстракция, склеротерапия.
В пятой группе индуративные изменения в тканях, образование трофических язв всегда связаны с рецидивом несостоятельных перфорантных вен. Поэтому наиболее приемлемо использование криофлебэкстракции, особенно после операции по Линтону или Фелди.
Условием для успешного проведения повторных вмешательств при рецидивах является раннее их выявление. По нашим расчетам, сроки лечения таких больных в условиях поликлиники могут быть сокращены с 7-21 дня до 1 суток. Соответственно этому укорачиваются сроки временной нетрудоспособности в 3 раза.
Таким образом, при соблюдении всех требований, представленных выше, имеются все предпосылки для постепенного перехода хирургического лечения больных с варикозом и варикозной болезнью нижних конечностей в 70 % случаях в условиях поликлиники.
