Заключение
Среди населения цивилизованных стран более 20 % страдает варикозной болезнью и постфлебитическим синдромом нижних конечностей. В США эта патология отмечается у 25–40 млн человек. Около 500 000 пациентов страдают трофическими язвами и это несмотря на то, что используются все механизмы профилактики и лечения таких больных. Ежегодно в США затрачивается на их лечение более 1 млрд долларов. В Беларуси, исходя из соответствующих расчетов, этой патологией страдают около 2 млн человек; среди них 40 000 человек – с трофическими язвами. Следует считать, что такая высокая заболеваемость – социальное явление в обществе. Всякое разумное внедрение рационального метода профилактики, а тем более лечения, положительно влияет на бюджет государства. Поэтому очень важно для врачей любых специальностей (особенно хирургов, ангиологов) освоить все нюансы рассматриваемой патологии. Немаловажное значение имеет и подготовка соответствующих специалистов. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей – понятие неоднозначное, хотя варикозная болезнь и постфлебитический синдром в ее патогенезе занимают ведущее место. Варикозная болезнь нижних конечностей при этом неравноценна варикозу, т. е. симптому, который наблюдается при ряде заболеваний: постфлебитическом синдроме, артериовенозных свищах, гипоплазии магистральных вен, в том числе нижней полой вены.
Современные методы исследования и прежде всего ультразвуковая диагностика позволяют локализовать поражение венозных стволов, установить характер поражения венозной стенки и ее клапанов во всех системах: поверхностной и глубокой, перфорантных и коммуникантных венах. Однако до сих пор отсутствуют соответствующе подготовленные специалисты УЗИ. В каждом лечебном учреждении имеются свои подходы к обследованию, и в большинстве своем они не соответствуют необходимым стандартам. Одни специалисты ультразвуковой диагностики видят основную задачу в установлении проходимости глубоких вен, другие – в нарушении клапанного аппарата поверхностных вен и перфорантов. Причина этого кроется в одном – абсолютном непонимании этиологии и патогенеза варикозной болезни, постфлебитического синдрома и другой патологии, при которой имеет место расширение подкожных вен. Важное значение при дифференциальной диагностике в таких ситуациях придается вазографии, артериографии. Имея большой арсенал специальных методов исследования, в некоторых случаях решающими являются обычные или специально разработанные функциональные пробы, которые нельзя не учитывать при определении показаний к операции, объема хирургического вмешательства. Именно они уточняют сроки для хирургического вмешательства, предопределяют прогноз и исход лечения. Наш опыт подчеркивает необходимость комплексного подхода в диагностике венозной патологии. Особенно это важно при определении клинических групп больных при варикозной болезни или постфлебитическом синдроме. Без этого невозможно провести сравнительную оценку применения методик лечения или их комплекса, предопределить сроки нахождения больных в стационаре, время реабилитации. Они неодинаковы в различных группах.
Формирование групп базируется на формах клинического течения варикозной болезни (нисходящая или восходящая), постфлебитического синдрома (окклюзионная или реканализационная) с учетом возможности коллатерального оттока венозной крови. К сожалению, во многих ведущих специализированных стационарах не проводится такой стандартизации больных. Это в свою очередь не позволяет решать многие организационные вопросы, использовать стандартные обоснованные принципы лечения, амбулаторно лечить больных с венозной патологией, лечить больных по принципу однодневного хирургического стационара (“хирургия одного дня”). Все вышеперечисленное наносит большой экономический урон здравоохранению. Таким образом, подготовка специалистов по ультразвуковой диагностике, освоение хирургами методов стандартизации позволят существенно улучшить лечение больных и укоротить сроки адекватной реабилитации.
Развитие фармакологической науки и промышленный выпуск целого ряда фармакологических препаратов, особенно венотоников, ослабляет течение хронической венозной недостаточности. Несмотря на то что введение венотоников является преходящим этапом лечения, венозный отток из нижних конечностей улучшается, что способствует ослаблению патологических явлений и создает благоприятные условия для проведения различных хирургических вмешательств. Такую же роль играет и компрессионная терапия. Она значительно улучшает венозный отток, удлиняет сроки прогрессирования заболеваний, предупреждает развитие серьезных осложнений (особенно у беременных женщин), возникающих после хирургических вмешательств у онкологических больных (имеется в виду эмболия легочной артерии) и у пациентов, подвергшихся высокотравматичным операциям на органах грудной и брюшной полостей.
Фармакотерапия, компрессионная терапия и хирургическое вмешательство являются обязательными компонентами комплексного лечения больных. Этот комплекс лечения необходим при тромбофлебитах и флеботромбозах для профилактики эмболии легочных артерий.
В настоящее время четко установлено, что радикальных хирургических методов лечения варикозной болезни и постфлебитического синдрома не существует. Это прежде всего связано с тем, что указанная патология носит прогрессирующий характер. Однако это прогрессирование протекает по-разному и зависит от форм заболевания. При восходящей форме варикозной болезни, как и при постфлебитическом синдроме, в довольно короткие сроки развивается рецидив заболевания. Уже в течение 2–3 лет он наблюдается в 20–50 % случаев. Особенно он велик при несостоятельности клапанного аппарата глубокой системы вен. Именно этот раздел хирургии во флебологии слабо развит, находится в стадии изучения, внедрения различных новых методик.
Кроссэктомия и стриппинг большой подкожной вены бедра при лечении варикозной болезни является “золотым стандартом” во флебологии. Это подтвердил 21-й Всемирный международный конгресс союза ангиологов, который состоялся в Риме в мае 2004 г. Дискутабельным остался вопрос о видах методик, блокирующих высокий горизонтальный сброс венозной крови из бедренной вены в поверхностную вену бедра. Имеются довольно травматичные методики (стандартный антеградный или ретроградный стриппинги, с помощью которых удаляется большая подкожная вена бедра до уровня подколенной ямки) или же малотравматичные методики: склеротерапия, коагуляция внутривенозная, внутривенозное лазеросклерозирование (FVLT-endove-nous laser Therapy). В настоящее время используется радиочастотная облитерация (VNUS-closure). Однако последние находятся в стадии разработки и освоения.
Вертикальный сброс на уровне подколенной ямки, т. е. из подколенной вены в малую подкожную вену и при отсутствии в этой системе варикоза всегда рассматривается индивидуально, и чаще всего, флебэктомию не производят. Это слабое звено часто является причиной рецидива заболевания. Однако в последнее время эта точка зрения укрепляется – следует удалять только варикозные вены.
Особенно изменилась хирургическая тактика в отношении стриппинга большой подкожной вены голени. Четко установлено, что основной горизонтальный сброс венозной крови из глубокой системы в поверхностную по перфорантам происходит в заднюю ветвь (вена Леонардо). Поэтому к удалению средней и передней вены в последнее время стали относиться с большой осторожностью, помня о том, что они являются аутоматериалом при аортокоронарном шунтировании. Если эти вены варикозно не изменены, то лучше их не удалять.
Удаление поверхностных подкожных вен бедра и голени, малой подкожной варикозно измененной вены является лишь частью комплексного хирургического лечения варикозной болезни и постфлебитического синдрома.
Основным в профилактике трофических изменений является ликвидация горизонтального сброса по перфорантным венам. До настоящего времени конкурировали между собой две стандартные методики: надфасциальное и подфасциальное удаление. Последнее является наиболее травматичной операцией. Индивидуальный подход, диагностика несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен голени с помощью функциональных проб оправдывает это вмешательство, создающее плотную манжетку мышечно-фасциального кольца. В такой ситуации на всем протяжении голени имитируется сдавление глубоких вен, что по всей вероятности приводит к состоятельности клапанного аппарата, чем-то напоминая методику А.Н. Введенского. Однако такая ситуация наблюдается редко и большинство хирургов перешло только к лигированию надфасциальных перфорантов или удалению их с помощью криофлебэкстракции.
Современные направления во флебологии диктуют переход к малоинвазивным операциям, обеспечивающим выполнение всех задач в лечении варикозной болезни и постфлебитического синдрома на высоком эстетическом уровне. Основную роль играет склерофлеботерапия, т. е. внутривенное введение препаратов, приводящих к облитерации вен.
Практически флебосклеротерапия лежит в основе всей амбулаторной хирургии варикозных вен. В настоящее время в этом направлении достигнуты значительные успехи как в техническом выполнении, так и во внедрении в практику более совершенных склерозантов. Четко отработаны показания и противопоказания. Основным преимуществом данной методики является то что лечение проводится амбулаторно, достигается высокий эстетический результат. Однако, естественно, частота рецидива очень высокая, требуется частое повторение процедуры или проведение хирургического вмешательства. Причинами неудач является и то, что хирурги осваивают данную методику самостоятельно, не проходя соответствующей подготовки и лицензирования. Несмотря на то, что бывают довольно частые осложнения в виде флеботромбоза, интенсивность внедрения такого метода лечения довольно высокая. Естественно, что успех лечения будет возрастать по мере обязательного лицензирования специалистов в этой области.
Криофлебэкстракция при первичном лечении варикоза имеет ограниченное значение и применяется как малоинвазивный метод, чаще вспомогательный при незначительно выраженных формах варикозной болезни. Эта методика стала незаменимой в лечении рецидива заболевания и используется широко в амбулаторной практике. Направления современной флебологии обозначились в лечении трофических язв, заменяя малоинвазивными вмешательствами такую травматичную операцию, как подфасциальное лигирование перфорантов по Линтону. Почти в 10 раз уменьшилась частота применения данной методики. При точной диагностике удаление перфорантов вполне логично с помощью криофлебэкстракции.
При рассмотрении всего арсенала лечения варикозной болезни и постфлебитического синдрома в современных условиях становится ясно, что каждый из методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Понимая основы патогенеза заболевания, хирург должен выбрать методику, оптимальную в каждой ситуации, а не ту, которой он владеет.
В настоящее время ведутся разработки методик, корректирующих клапанный аппарат глубоких вен. Это прогрессивное направление развивается очень медленными темпами. Каждый из видов лечения должен дополнять друг друга. Выполнение хирургического вмешательства не является гарантией излечения. Периодическое использование склеротерапии, криофлебэкстракции, компрессионной терапии или специальных препаратов отодвигает возможность развития рецидива заболевания на длительные сроки, предупреждает все осложнения, (в том числе развитие трофических язв) на неопределенный период. Это возможно лишь при раннем выявлении рецидива, который можно устранить малоинвазивными методиками даже в амбулаторных условиях. Логичным становится и то, что каждый больной, леченный по поводу варикозной болезни или постфлебитического синдрома, обязан находиться на диспансерном наблюдении и об этом он должен быть предупрежден лечащим врачом.
Таким образом, раннее лечение варикозной болезни, установление форм заболевания с помощью современных методов исследования, подготовка специалистов в области флебологии, применение оптимальных, в том числе и малоинвазивных методов лечения, диспансерное наблюдение за лечением, являются основными путями получения хороших результатов и высокого экономического эффекта для общества.
