Профилактика и консервативное лечение варикоза и варикозной болезни
В следствие различия этиологии и патогенеза варикоза принципы его лечения многообразны. Конкретно это касается варикозной болезни как наиболее распространенного заболевания. О радикальности лечения всегда приходится говорить с большой осторожностью. Ликвидация артерио-венозного свища в какой-то мере подразумевает радикальность, но при множественных свищах она также сомнительна. Следует отметить, что основные принципы лечения варикозной болезни и постфлебитического синдрома очень близки, хотя конечные результаты различны. Это касается медикаментозного, хирургических методов лечения, компрессионной терапии. Поэтому на примере варикозной болезни и будут рассмотрены все основные принципы лечения. К хирургическим методам относятся не только радикальные, но малоинвазивные вмешательства.
По своей сути лечение варикозной болезни должно быть комплексным и включать три основных направления: 1) профилактику развития варикозной болезни; 2) максимальные мероприятия, направленные на ограничения прогрессирования патологического процесса; 3) “удаление “ варикозно измененных вен или исключение их из венозного кровотока и последующего прогрессирования заболевания, что проявляется развитием рецидива; 4) профилактику рецидива. Наиболее эффективны хирургические методы. Однако следует признать, что любое хирургическое вмешательство в самом большом объеме не является “радикальным”, так как патологический процесс в оставленных венах постоянно прогрессирует. В связи с этим мнение некоторых хирургов о том, что “сделаешь хорошо и рецидива не будет”, является ошибочным и, более того, самоуверенным. Опыт показывает, что через 10–15 лет после хирургического лечения у пациентов наступает в той или иной мере рецидив заболевания. Другой вопрос, в какой мере он проявляется: от единичных варикозных узлов до развития индурации тканей и образования трофических язв. Раннее выявление рецидива позволяет проводить малоинвазивные вмешательства в условиях поликлиники.
Медикаментозное лечение. Оно направлено прежде всего на максимальное блокирование прогрессирования патологического процесса в стенках вен и их клапанов:
1) уменьшение проявления варикозного расширения вен;
2) ослабление признаков хронической венозной недостаточности; 3) профилактику тромбоообразования; 4) лечение острого тромбофлебита; 5) лечение острого флеботромбоза.
Флеботоники и флебопротекторы. Они используются для решения первых двух задач. К этой группе относятся препараты растительного происхождения, выпускаемые в различных фармакологических формах. В Республике Беларусь на них выданы соответствующие лицензии.
Анавенол – оказывет противоотечное и венотонизирующее действие. В его состав входит дигидроэргокристин, который расширяет артериолы, повышая одновременно тонус вен за счет воздействия на их гладкую мускулатуру. Рутин и экскулин, входящие в состав этого препарата, снижают проницаемость и хрупкость капилляров. Дозировка – по 2 драже 3 раза в день. Может использоваться в жидкой форме аналогично эскузану по 20–25 капель внутрь 4 раза в день.
Гливенол близок к антигистаминным веществам. Оказывает капилляропротекторное действие, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительной активностью. Антагонист брадикинина, серотонина, обладает антиаллергическим действием. Препарат следует принимать при лечении хронической венозной недостаточности, трофических язвах. Доза – 800 мг в сутки, курс лечения 1,5–2,0 месяца.
Гинкор-Форт оказывает ангиопротекторное действие, повышает венозный тонус, уменьшает действие гистамина, что проявляется снижением проницаемости сосудистых капилляров. Дозировка – по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды. При выраженных венозных отеках целесообразно удвоить дозу в первые 2 недели. Дает положительный тест при допинг-контроле.
Детралекс, обладая венотонизирующим свойством, оказывает лимфогенное ангиотропное действие, снижает застой венозной крови, снимает довольно быстро отеки на голенях. Доза – по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение одного месяца утром и вечером после еды.
Мадекасол повышает пластичность сосудистой стенки вен, что приводит к уменьшению отеков, улучшению трофики тканей, особенно при восходящей форме варикозной болезни. Начинают прием по 6 таблеток в сутки, затем после недельного приема переходят на 1 таблетку в день в течение 4 недель.
Эскузан обладает капилляропротекторным свойством. В его состав входит экстракт семян конского каштана. Он оказывает противоотечное свойство. Особенно известен как антикоагулянт. Дозировка – по 15–20 капель (или 1 таблетка) 4 раза в день. Всасываемость эскузана происходит в полости рта, о чем следует уведомить пациента. Производные эскузана следует применять в сочетании с аскорутином (по 1 таблетке 3 раза в день), который потенцирует действие эскузана.
Имеющиеся препараты (найлекс, эрготем, возобрал, кальция добезилат) применяются реже, хотя обладают выраженным флебопротекторным действием, повышают тонус венозной стенки. Препараты следует применять после тщательного изучения показаний и противопоказаний. Назначаются они под строгим контролем лечащего врача.
Тонические лекарственные препараты. Стоимость препаратов этой группы для наружного применения значительно ниже, чем для внутривенного. Препарат проникает в поверхностные слои кожи. Практически все лекарственные средства этой группы назначаются для лечения острого тромбофлебита, трофических расстройств, для быстрейшего рассасывания послеоперационных гематом {гепариновая мазь, гепароид-лечева, эссавен-гель, венобет, гепатромбин, тромбофоб). В последнее время широко применяется новый препарат Лиотон-1000 в виде геля. В виде гелей выпускаются следующие веноактивные препараты: венитан, венорутон, гинкор-гель, мадекасол-гель, троксевазин-гель. Некоторые из них дают вено-, капилляропротекторный эффект. Гели наносятся тонким слоем на всю поверхность с выраженными изменениями.
Широко используются противовоспалительные мази: троксикам, кетопрфен, диклофенак, индометацин, фенилбутазон, фастум-гель.
Наиболее выраженным противовоспалительным свойством обладают мази, гели, содержащие глюкокортикоиды. Действие их сложное, подробно описано в соответствующей литературе. Глюкокортикоиды нормализуют капиллярную проницаемость, снимают интоксикацию, способствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. Чем активнее глюкокортикоид, тем больше выражено его действие. По степени возрастания действия это выглядит следующим образом: гидрокортизоновая, преднизолоновая мази, флуметазон, метилпреднизолона ацетат, клобезатола пропионат. Указанные препараты применяют, начиная с более слабых по действию. При экземах лучше использовать более сильные глюкокортикоиды на водорастворимых основах.
Согревающие содовые компрессы применяются (это подтверждено в наших клиниках) для ускорения рассасывания послеоперационных гематом. Методика заключается в следующем: в стакан теплой воды (200 г) с температурой 40–5 °C засыпается питьевая сода (десертная ложка -15,0 г), размешивается. Смачивается марлевая салфетка и обматывается оперированная конечность. Сверху марли накладывается целлофан или вощеная бумага и накрывается слоем марли. Затем накладывается нежная бинтовая повязка. Согревающий компресс следует применять с 3-го дня после операции на ночь. Как показали наши наблюдения, больные всегда отмечают ослабление болевого синдрома, уменьшение отечности. Рассасывание гематом проявляется изменением цвета кровяных подтеков с цианотичных (синяков) в желтый.
Флебосклерозанты. Все эти препараты объединяет один фактор – облитерация просвета вены, в которую вводится препарат.
Представителями детергентов являются фибровейн, тромбовар, этоксисклерол. В Республике Беларусь необходимо следить за лицензированием этих препаратов. К наиболее эффективным относится фибровейн. После введения он фиксируется к стенке вены в месте прокола, на 10–15 см разрушает эндотелий по току крови. За 1 с образуется десквамированная площадка сосуда. Трудно представить, что в этих местах не образуется тромб, как утверждают А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, С.Г. Леонтьев в книге “Флебология” (1999 г.). В ранее выпущенной ими монографии указывается, что основной процесс облитерации вены идет через тромбообразование и воспалительный процесс с последующим склерозированием вены (D. Fegan). Данные препараты являются наиболее эффективными для широкого применения.
Осмотические растворы типа 40 % раствора натрия салицилата, 1 % раствора фенола, 20 % раствора натрия хлорида применяются редко и в настоящее время. Они обладают склерозирующим эффектом, повреждая эндотелий, что приводит к тромбообразованию в течение от 30 мин до 4–5 суток. Облитерация наступает на расстоянии 3–5 см от места инъекции. Поэтому мы не рекомендуем пользоваться такими методиками.
Каррозивные препараты варикоцид, вистарин, вариглобин при внутривенном введении грубо повреждают не только эндотелий, но и мышечную оболочку, кроме того, плохо контролируется их действие. Вследствие этого их применение ограничено.
Препараты, применяемые при острых флеботромбозах. К ним относятся прежде всего прямые и непрямые антикоагулянты.
Гепарин и его низкомолекулярные формы – клаксан, фрагмин, фраксипарин. При назначении этих препаратов необходим контроль над состоянием гемостаза, чтобы вовремя откорректировать дозировку. Конечно, внутривенная инфузия предпочтительнее, однако на практике гепарин вводят подкожно в переднюю брюшную стенку из расчета 5-10 тыс. ед. 2 раза в сутки в течение 5–7 суток с постоянным снижением дозы.
Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) назначают за 3 дня до отмены гепарина. Срок введения этих препаратов до 3–6 месяцев для профилактики развития ретромбоза. Основным критерием введения и эффективности лечения является показатель индекса протромбина – его снижение на 45–65 %.
При болевых синдромах назначают внутрь противовоспалительные препараты: аспирин, вольтарен, бруфен. Препараты, рассасывающие тромбы (стрептокиназа, целиаза, урокиназа), чаще применяются при эмболиях легочной артерии в комплексе с другими средствами. Эти препараты активны только в свежих случаях тромбоза (до 3 суток), т. е. до развития воспалительной неспецифической реакции – флебита.
Гепарин нефракционированный – доза подбирается следующим образом. Массу тела умножают на 450 ед. При дробном внутривенном введении полученное число делится на 8, при подкожном – на 3.
Низкомолекулярный гепарин (глексан) вызывает меньше осложнений (геморрагические кровоизлияния) и действует более продолжительное время. Обычно вводят подкожно 2-40 мг 1 раз в сутки. При лечении острых флеботромбозов препарат назначается из расчета 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки подкожно.
Фраксипариндоза подбирается в зависимости от массы тела. Препарат водится подкожно 1–2 раза в день.
Фрагмин назначается подкожно. Противопоказанием является тромбоцитопения.
Появление гематом, кровохарканья, кровоточивости десен, гематурии, меноррагии указывает на передозировку гепарина и его производных. Но наиболее опасным осложнением служит тромбоцитопения, которая может быть длительной. В некоторых случаях тромбоцитопения может быть резко выраженной и послужить причиной смерти больного. Она развивается между 5-м и 31-м днями применения. Уровень тромбоцитов быстро снижается более чем на 30 %. По крайней мере, необходимо всегда помнить, что антикоагулянты не являются идеальными препаратами. Назначать и контролировать их действие необходимо с большой тщательностью.
Синкумар, варфарин – непрямые антикоагулянты, производные кумарина, не изменяют свертываемости при непосредственном соприкосновении с кровью. Назначать их следует при исключении витамина К и таких продуктов, как капуста, печень, кофе, салат, шпинат. Контроль действия осуществляется по показателям протромбиново-го времени.
Осложнения после использования непрямых антикоагулянтов довольно велики: геморрагии, кишечный дискомфорт, отек Квинке, багровые эритемы, гематомы, буллезный геморрагический некроз кожи, агранулоцитоз, нефрит и др.
Нестероидные противовоспалительные препараты.
Механизм их действия заключается в следующем: они проникают в очаг воспаления благодаря высокой проницаемости эндотелия сосудов при воспалительном процессе. Кроме того, эти препараты обладают обезболивающим эффектом.
Салициловая кислота (или аспирин) принимают внутрь по 1000-15 000 мг в день. К производным арилалкановой кислоты относят препараты фенопрофен, диклофенак.
Тромбоцитарные дезагреганты. Эти препараты снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, уменьшают ангиоспазм, улучшают микроциркуляцию. К ним относится дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал, агапурин, клофидогрель, клавикс) и, наконец, низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин и другие аналоги.
Никотиновая кислота – это препарат широкого спектра действия, снимает ангиоспазм, осуществляет дезагрегацию тромбоцитов. Широко используется (внутривенно, внутрь) не только во флебологии, но и при лечении острой и хронической артериальной недостаточности. Является составным компонентом различных препаратов.
Препараты, созданные на основе простагландина ПГЕ. Представителем этой группы препаратов является вазопрессин. Он подавляет адгезивные свойства форменных элементов крови, защищает эпителиальные слои стенок сосудов, снимает спазм сосудов, повышает венозный тонус. Этот препарат может применяться при тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно при индурации тканей и язвах на голенях и стопах. Выпускается в ампулах. Считаем, что его эффект связан прежде всего с улучшением кровоснабжения тканей при трофических расстройствах. Курс лечения длится до 1 месяца.
Актовегин используется для внутривенного или внутримышечного введения. Курс лечения – 10–15 инъекций внутримышечно по 5 мг ежедневно или через день. Внутривенно вводят 250 мл стандартного раствора со скоростью 2–3 мл/мин.
Солкосерил вводится капельно по 10–20 мл внутривенно ежедневно. При этом используют соответствующий базовый раствор или используют изотонический раствор натрия хлорида или реополиглюкина (250 мл). Внутримышечно вводится 5 мл солкосерила.
Указанных три препарата используются для улучшения микроциркуляции и кровоснабжения, что очень важно при трофических расстройствах. Улучшение кровоснабжения способствует активации грануляций, эпителизации, заживлению ран.
Медикаментозное лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. Характер этого комплексного лечения зависит от ряда сопутствующих обстоятельств, и прежде всего от состояния артериального кровоснабжения конечностей.
Компрессионная терапия. Этот вид терапии должен применяться при любых формах варикозной болезни и варикоза, в различных группах, в том числе и при индурации тканей голени, наличии трофических язв. Принцип использования его троякий: 1) диагностическая процедура (было сказано выше) для выявления проходимости бедренных, подвздошных вен; 2) самостоятельное терапевтическое лечение; 3) вспомогательное лечение до и после хирургического вмешательства.
Копрессионная терапия подразумевает использование медицинских эластических компрессионных изделий (МЭКИ). Сведения о них хорошо представлены А.В. Покровским и С.В. Сапелкиным. Основная задача использования МЭКИ – ослабление проявления признаков хронической венозной недостаточности при варикозной болезни и варикозе (табл. 11).
Таблица 11. Основные эффекты компрессионной терапии на уровне макроциркуляции микроциркуляторного русла
Естественно, что указанные эффекты зависят от эластичности чулок или бинтов. Для этого используется коэффициент эластичности. Однако на практике подбор МЭКИ осуществляется по размерам окружности конечности или ее сегмента, а также по субъективным ощущениям самого больного. Чрезмерное давление на ткани вызывает неудобства и болевой синдром. Однако до снятия отеков этими жалобами следует пренебрегать. Эти отрицательные ощущения при ходьбе практически могут исчезать, что указывает на хороший лечебный эффект МЭКИ. Иногда приходится подбирать индивидуально МЭКИ, используя изделия ряда фирм. Предложен Европейский стандарт Gen/TC 205/WG2 (или RAL-GZ378). Нижний уровень давления эластики взят за основу – 15 мм рт. ст., но это введение оспаривается рядом авторов. Эластические бинты или чулки должны иметь двойную оплетку, чтобы эластика не касалась кожи пациента. Они должны использоваться в течение 6 месяцев. В последующем эластичность и давление на ткани падают. При назначении компрессионной терапии необходимо обучить пациентов пользоваться эластическими бинтами или чулками. Обычно утром бинтование начинают со стопы. При этом наибольшее натяжение на стопе. По мере наложения витков давление следует уменьшать. Последний виток на бедре фиксируется специальными застежками. Такой же принцип приемлем и для чулок, у которых такое ослабление предусмотрено производителем. Вечером перед сном эластические изделия снимаются. Показания к использованию компрессионной терапии относительны при всех группах варикозной болезни и варикоза.
Рис. 40
Важное значение в компрессионной терапии имеет практическая сторона вопроса. Все понимают, что необходимо использовать эластические бинты, чулки, колготки, но как их правильно использовать – никто не знает. Ниже мы приводим разработки Белорусского общества врачей. Качественный медицинский трикотаж должен отвечать требованиям: 1) быть изготовлен по специально разработанной бесшовной технологии; 2) при одевании чулок, гольфов, колготок сдавление тканей конечности должно идти по убывающей и быть физиологически обоснованно: от 100 % сдавления на лодыжках до 70 % в области колена и 40 % в области бедра (рис. 40); 3) компрессионный материал должен быть эстетичным по внешнему виду и цвету, т. е. он должен нравиться пациентам.
Учитывая, что компрессионная терапия имеет различные цели: от профилактики до интенсивного лечения, в том числе и применение в послеоперационном периоде, предложено четыре класса компрессии, что представлено на рис. 41. На этом рисунке указана степень компрессии на лодыжки. Так, если компрессия применяется с профилактической целью, она не должна превышать 18–21 мм рт. ст. При слоновости, врожденных аномалиях давление довольно высокое, достигающее 50 мм рт. ст. На рисунке показаны различные формы изготовления компрессионных изделий, которые может рекомендовать врач. Наиболее частыми видами использования компрессии являются изделия I–II классов, но при особых состояниях очень важен и IV класс.
Для подбора изделия, соответствующего степени хронической венозной недостаточности, составлены специальные таблицы, по которым подбирается соответствующий размер.
Рис. 41
Учитывается ряд факторов: вес, размер обуви, размеры окружности нижней конечности на определенных уровнях. Различают 7 размеров компрессионного трикотажа (табл. 13).
Таблица 12. Размеры компрессионного трикотажа “Medi Bayreuth”
Примечание. Длина А-D, гольфы; укороченные: 34–38 см; стандартные: 39–44 см.
Длина А-G, чулки; длина А-М, колготки; укороченные: 62–71 см; стандартные: 72–83 см.
Здесь В – окружность лодыжки (см); С – окружность самой широкой части голени (обычно для гольфов) (см); D – окружность в области колена (см); G – окружность бедра на 5 см ниже промежности.
Понятно, что необходима и длина трикотажа для колготок, чулок, гольфов. В связи с этим очень удобен специальный рецепт, представленный на рис. 4.2. В нем не указан IV класс трикотажа, однако его можно указать при индивидуальном изготовлении. Имеют место и более упрощенные модели трикотажных изделий. Так, изделия Venoteks определяют только 4 размера (табл. 14) для женских и мужских гольфов и 6 размеров для женских колготок (табл. 15, 16).
Специальные компрессионные изделия в современных условиях довольно дорогие. Поэтому пользоваться ими нужно очень осторожно, соблюдая технику одевания и снятия чулок, гольфов или колготок. Должны быть хорошо острижены ногти не только на ногах, но и на руках. При постоянном использовании компрессионных изделий желательно применять специальные приспособления для одевания и снятия изделий фирмы “Medi Bayreuth ” с длинными или короткими ручками. В противном случае необходимо соблюдать следующие правила:
1) чтобы лучше скользил чулок, иногда следует применять тальк, особенно в жаркую погоду;
2) при надевании изделий необходимо быть осторожным, чтобы не образовывались складки;
3) шершавую кожу следует обработать, так как пятка должна скользить через узкие места;
4) при возникновении петли на изделии срезать ее не нужно;
5) нежелательным является применение мазей.
Рис. 42.
Для долговечности (до 6 месяцев) изделий следует соблюдать инструкцию по хранению. Они должны быть защищены от жары и влаги. Стирку необходимо проводить отдельно от другого белья и ежедневно, вручную, стиральным порошком без отбеливателя. При сушке изделий следует избегать прямого попадания солнечных лучей.
Таблица 14.Размеры женских компрессионных гольфов и чулок YENOTEKS THERAPY
Таблица 15.
Таблица 16.
Необходимо отметить, что компрессионная терапия желательна всем людям при путешествиях, длительной ходьбе. При этом необходимо использовать компрессию I–II классов.
