Гормональная контрацепция — наиболее эффективный, доступный и распространенный метод предупреждения нежелательной беременности.
Появление гормональной контрацепции — это революционное открытие для человечества, которое по своей значимости можно прировнять к полетам в космос, созданию телевидения или интернета
Ее официальная история начинается в начале XX века, когда 1921 г. профессор Хаберландт (Австрия)
экспериментально доказал, что введение экстракта яичников вызывает временное торможение овуляции и предложил применять женские половые гормоны в качестве противозачаточных средств. После открытия естественных половых гормонов яичников (эстрогена и прогестерона) начались работы по синтезу искусственных гормонов. Первая контрацептивная таблетка «Эновид» была создана в 1960 году американским ученым Пинкусом с сотрудниками.
На первом этапе были созданы препараты с высоким содержанием гормонов, которые вызывали серьезные осложнения. В одной таблетке содержалась такая доза гормонов, которые в современных препаратах женщина получает практически в течение года. За прошедшие десятилетия сделаны выдающиеся открытия, что позволило синтезировать препараты с низким и очень низким содержанием эстрогенов и гестагенов, высокой избирательностью действия на клеточные рецепторы и минимальными. побочными эффектами.
Состав гормональных контрацептивов
Все гормональные контрацептивы состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов.
Эстрогены. В яичнике синтезируется 3 естественных эстрогена: эстрадиол, эстриол, эстрон. В зависимости от возраста женщины преобладает выработка того или иного гормона. В гормональных контрацептивах в качестве эстрогена используется синетический эстроген — этинилэстрадиол. Физиологическое действие эстрогенов весьма многообразно: они способствуют формированию женского фенотипа, стимулируют рост и созревание яйцеклетки, вызывают пролиферацию эндометрия, влияют на минеральную плотность костей, поддерживают тургор кожи, оказывают гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше вероятность прорывных «межменструальных» кровяных выделений.
Прогестерон — гормон, вырабатываемый желтым телом в яичнике. Он вызывает секреторную трансформацию эндометрия, тем самым способствуя имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Его главной функцией является обеспечение роста и развития плодного яйца. В гормональных контрацептивах применяют синтетические гестагены
Синтетические гестагены (прогестагены, синтетические прогестины) делят на производные прогестерона и производные нортестостерона (норстероиды).
Производные прогестерона при приеме внутрь разрушаются желудочным соком, поэтому их, главным образом, назначают с целью контрацепции в виде инъекций.
Норстероиды избирательно связываются с прогестероновыми рецепторами, оказывая более сильный биологический эффект, чем прогестерон. Кроме того, они действуют на различные виды обмена, в том числе липидный, осуществляют анаболический, андрогенный, минералокортикоидный эффекты, а гестагены последнего поколения обладают антиандрогенным влиянием, что дает возможность их применения не только с целью контрацепции, но и для лечения гиперандрогенных состояний (акне, себорея, гипертрихоз — повышенное оволосение).
Классификация гормональных контрацептивов:
Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы;
Гестагенные контрацептивы:
оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);
инъекционные;
импланты;
Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами.
Пластыри
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — это таблетки, содержащие эстрогены и гестагены.
Контрацептивный эффект при использовании КОК достигается в результате блокады гипоталамо-гипофизарной-яичниковой системы. Механизм действия КОК как бы имитирует состояние беременности. Не происходит роста, развития доминантного фолликула и овуляции. Повышается вязкость цервикальной слизи, она становится непроходимой для сперматозоидов. В эндометрии не происходит циклических изменений, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. При правильном применении КОК их эффективность достигает практически 100%.
КОК разделяют на моно-, двух- и трехфазные. Монофазные препараты содержат неизменное количество эстрогенового и гестагенового компонента во всех таблетках, рассчитанных на один курс приема. В двух- и трехфазных препаратах дозировка эстрогенного и гестагенного компонентов различная, они имитируют гормональные изменения при нормальном менструальном цикле. В каждой упаковке, рассчитанной на один курс приема КОК, для удобства находятся 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по своему составу.
Кроме того, КОК в зависимости от концентрации этинилэстрадиола делят на низкодозированные (фемоден, марвелон, регулон, жанин, ярина) и микродозированные (логест, новинет, мерсилон, зоэли).
Показания к приему КОК
Согласно рекомендациям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим воздержаться от беременности:
в послеабортном периоде;
в послеродовом периоде (через 3 недели после родов, если женщина не кормит грудью);
с внематочной беременностью в анамнезе;
перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;
с менометроррагиями (обильными длительными менструациями);
с железодефицитной анемией;
с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией;
с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;
с ретенционными образованиями (кистами) яичников;
с акне, себореей, гирсутизмом.
Противопоказания к приему КОК
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к назначению комбинированных оральных контрацептивов.
К абсолютным противопоказаниям, согласно рекомендациям ВОЗ относят:
злокачественные опухоли (рак молочной железы или эндометрия в том числе в анамнезе, аденома и карцинома печени и др.)
выраженные нарушения функции печени и почек;
беременность;
тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга (тромбоз артерий сетчатки, стенокардия, инфаркты, инсульты, в том числе в анамнезе);
кровотечения из половых путей неясной этиологии;
тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 180/110 мм рт. ст.);
мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;
острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия, в том числе в анамнезе;
длительная иммобилизация (неподвижность);
период в течение месяца до и после хирургических вмешательств (повышение риска тромботических осложнений);
Относительные противопоказания:
курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;
сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
ожирение III-IV степени;
лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).
Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять комбинированные оральные контрацептивы, определяют, индивидуально.
Осложнения при приеме КОК
У небольшого процента женщин наблюдаются побочные эффекты, связанные с действием половых стероидов. Возможны: тошнота, отеки, головокружение, изменение настроения, раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо, головная боль, нагрубание молочных желез, мажущие межменструальные кровяные выделения. Обычно эти симптомы самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема и не требуют отмены КОК.
Эстрогены активирует свертывающую систему крови. Возникновение тромботических осложнений напрямую зависит от дозы этинилэстрадиола и соматического статуса женщины. У женщин, относящихся к группе риска, повышается вероятность возникновения тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии.
К факторам риска относят:
возраст старше 35 лет,
курение,
артериальную гипертензию,
гиперлипидемию, дислипидемию,
ожирение,
тяжелые соматические заболевания
состояния после эндопротезирования и др.
Применение низко- или микродозированных комбинированных оральных контрацептивов не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.
При приеме КОК возможно повышение артериального давления у женщин с отягощенной наследственностью, страдающих ожирением, артериальной гипертензией, хроническими заболеваниями почек, перенесших во время предыдущих беременностей гестоз. У здоровых женщин, принимающих длительное время КОК, значимого изменения артериального давления не выявлено.
Кроме того эстрогены способствуют задержке жидкости в организме, действуют на печень, снижают толерантность к глюкозе. Эти нарушения могут спровоцировать развитие холестаза, возникновение латентно протекающего сахарного диабета.
Гестагены вызывают сгущение желчи в желчном пузыре, повышая риск образования в нем камней, отрицательно влияют на липидный обмен, увеличивая риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений.
Доказано, что современные комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами 3-го поколения практически не влияют на массу тела, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Эстрогены, наоборот, снижают уровень «плохих» липидов, и являются защитой сосудистой стенки от поражения атеросклерозом.
Длительный прием КОК может привести к изменению Рh влагалища, в результате чего активируется условно патогенная микрофлора, возникает кандидоз, бактериальный вагиноз.
Одним из осложнений, возникающим после окончания приема КОК является аменорея (отсутствие менструации более 6 мес.). Подавляющее большинство ученых считает, что в данном случае аменорея — не осложнение, а не выявленные ранее гормональные нарушения, например, не диагностированная аденома гипофиза.
В связи с применением новых низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты от использования гормональных контрацептивов встречаются редко.
Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:
внезапная сильная головная боль;
внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;
острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;
сильная боль в верхней части живота, особенно продолжительная, увеличенея печени или симптомы внутрибрюшного кровотечения
внезапная боль в ногах;
значительное повышение артериального давления;
зуд, желтуха;
кожная сыпь.
Преимущества применения комбинированных оральных контрацептивов
В первую очередь, это высокая эффективность метода при правильном приеме КОК, низкая частота побочных эффектов, простота использования, лечебный эффект при гинекологических (эндометриоз, альгодисменорея, предменструальный синдром, хр. сальпингоофорит и др.) и некоторых соматических заболеваниях (ревматоидный артрит, дисфункция коры надпочечников и др.), психологический комфорт.
КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 месяцев после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности, не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.
Доказано, что длительный прием КОК оказывает защитный пролонгированный эффект на органы и ткани-мишени организма женщины.
Длительный прием КОК способствует:
снижению риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50-60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-75%), миомы матки, постменопаузального остеопороза;
снижению частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%), внематочной беременности; ретенционных кист яичника (до 90%),
Защитный эффект КОК проявляется уже через год приема препарата и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.
КОК применяют не только для контрацепции, но и с лечебными целями, например, при ановуляторном бесплодии, эндометриозе, предменструальном синдроме, диспареунии (болезненном половом акте), альгодисменореи, гиперандрогенных состояниях, железодефицитной анемии, вызванной обильными менструациями. Отмечено положительное влияние КОК на течение ряда соматических заболеваний, например гипотиреоз, ревматоидный артрит и др.
Несмотря на положительные моменты, КОК имеют и некоторые недостатки, связанные преимущественно с «человеческим фактором»: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от заболеваний, передающихся половым путем, снижение эффективности при одновременном приеме других лекарственных препаратов, например антибиотиков, антидепресантов. Следует помнить, что рвота, диарея также снижают контрацептивный эффект КОК и требуют дополнительных методов предохранения от беременности, например, использование презерватива.
Ни в коем случае нельзя самостоятельно выбирать и начинать прием КОК. Назначать КОК может только врач. Предварительно женщина должна быть тщательно обследована. Женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, должны находится под наблюдением врача-гинеколога, проходить регулярные осмотры, сдавать мазки из шейки матки на цитологическое исследование 2 раза в год.
При правильном подборе современные комбинированные оральные контрацептивы безопасны. Длительность их приема не влияет на увеличение количества осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, т.к. осложнения при аборте многократно превышают риски применения современных комбинированных оральных контрацептивов. Приблизительно каждой 15-ой женщине в России ежегодно проводится медицинский аборт, причем 54% женщин использовали тот или иной метод контрацепции перед наступлением беременности. Каждый второй аборт протекает с осложнениями.
Оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили) содержат небольшие дозы гестагенов. К ним относятся континуин, эксклютон, микролют, чарозетта.
Мини-пили применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Чаще всего они показаны в период лактации, курящим женщинам и пациенткам позднего репродуктивного периода, имеющие противопоказания к приему
комбинированных оральных контрацептивов.
Механизм действия оральных гестагенных контрацептивов связан с повышением вязкости цервикальной слизи, препятствующим проникновению сперматозоидов в полость матки, отсутствием циклических изменений в эндометрии, что не позволяет имплантироваться оплодотворенной яйцеклетке. Но доза гестагенов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции (практически у половины женщин сохраняются овуляторные циклы), поэтому их контрацептивный эффект ниже, чем у КОК. Использование чистых гестагенов позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, но применение их для контрацепции ограничено. Одним из неприятных побочных эффектов оральных гестагенных контрацептивов — появление ретенционных кист в яичниках, ациклических кровяных выделений.
Противопоказания к приему мини-пили такие же как и к КОК. Учитывая, что гестагены нарушают перистальтику маточных труб и, соответственно замедляют продвижение яйцеклетки по ним, мини-пили противопоказаны пациенткам с эктопической (внематочной) беременностью в анамнезе.
Преимущества оральных гестагенных контрацептивов:
возможность применения во время лактации;
меньшее системное влияние на организм;
отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов.
Недостатки метода:
меньший, по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами, контрацептивный эффект;
высокая вероятность возникновения ретенционных кист в яичниках;
высокая вероятность межменструальных кровяных выделений
не предотвращают возможность эктопической беременности,
не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.
Влагалищные кольца с гормональными контрацептивами. В настоящее время выпускается гибкое контрацептивное влагалищное кольцо «НоваРинг». Контрацептивная эффективность «НоваРинг» такая же как и у комбинированных оральных контрацептивов.
Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 21 день, после чего его извлекают. После перерыва на менструацию в течение 7 дней, вводят новое кольцо.
Ряд преимуществ перед комбинированной оральной контрацепцией:
отсутствует системное воздействие и нагрузка на желудочно-кишечный тракт;
нет необходимости в ежедневном приеме таблетки;
плавное поступление гормонов в организм и их минимальная суточная доза позволяют практически избежать отрицательных побочных эффектов.
«НоваРинг» не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом и не вызывает каких-то неприятных ощущений при половой жизни.
Контрацептивный трансдермальный пластырь Евра (Evra) — это лейкопластырь, который содержит эстрогеновый и гестагеновый компоненты и относится к микродозированным контрацептивам. Контрацептивный пластырь Евра обладает пролонгированным (длительным) действи и обеспечивает постоянную равномерную подачу гормонов в кровь. Это один из самых эффективных и безопасных методов контрацепции. Эффективность метода составляет 99,4% и не зависит от функционального состояния желудочно-кишечного тракта, так как гормоны поступают через кожу.
Механизм действия: после прикрепления пластыря через кожу гормоны проникают в кровь и блокируют овуляцию, то есть яичник не выделяет яйцеклетки, которые возможно оплодотворить. Пластырь, так же как и другие гормональные контрацептивы, вызывает изменения слизи шейки матки, что затрудняет попадание спермы в полость матки.
Пластырь Евра очень удобен в применении. В течение одного менструального цикла используются 3 пластыря Евра, каждый из которых накладывается на 7 дней. Евра наклеивается на сухую чистую кожу (в области ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или верхней половины туловища). Нельзя наносить пластырь Евра на область молочных желез, а также на поврежденные участки кожи. Он надежно крепится на коже, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.
Преимущества использования контрацептивного пластыря Евра:
исключается «эффект забывания», который характерен для оральных контрацептивов. В течение менструального цикла практически каждая вторая женщина пропускает прием 1 таблетки, что снижает контрацептивный эффект оральных контрацептивов;
лечебное воздействие: отсутствие межменструальных кровянистых выделений, альгодисменореи (менструальных болей), предменструального синдрома;
простата и удобство применения;
возможность использования, вне зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта ;
быстрое восстановление фертильности после прекращения приема препарата.
Противопоказания и побочные эффекты у пластыря Евра такие же как и у комбинированных микродозированных оральных контрацептивов, причем побочные эффекты, обычно, самостоятельно исчезают через 2-3 месяца.
Риск проявления побочного действия при применении трансдермальной системы Евра — минимален, но возможно появление следующих состояний: головокружения, мигрени, эмоциональной лабильности, депрессии, повышение АД, сердцебиения, отеков, варикозного расширения вен, увеличение массы тела, холестаза, диспепсии, метеоризма, дисменореи, снижения либидо, нарушений менструального цикла, выделений типа «молозива» из молочных желез, фиброаденом молочных желез, миалгий, фотосенсибилизации, аллергических реакций, гиперхолестеринемии.
Комбинированные гормональные контрацептивы могут вызывать обострение некоторых хронических заболеваний, например, эпилепсии, язвенного колита.
Следует помнить , что контрацептивный пластырь Евра не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Поэтому обязательным условием для его применения являются наличие одного постоянного полового партнера, и отсутствие у обоих партнеров половых инфекций.
Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. С этой целью применяется Депо-провера. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие — через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, сразу после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 нед после родов при кормлении грудью
Преимущества метода:
высокая контрацептивная эффективность;
отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;
длительность действия;
небольшое число побочных эффектов;
отсутствие эстрогензависимых осложнений;
возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.
Недостатки метода:
отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес до 2 лет после прекращения действия препарата);
частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции приводят к аменорее).
В настоящее время препарат, обычно, применяют с лечебной целью, а не для контрацепции.
Импланты. На рынке представлены 2 импланта: — Норплант и Импланон.
Оба импланта вводятся подкожно в область внутренней поверхности плеча с 1-й по 5 -й день менструального цикла.
Норплант представляет собой 6 капсул, его контрацептивный эффект рассчитан на 5 лет. В настоящее время его используют достаточно редко, т.к. фертильность после извлечения Норпланта восстанавливается достаточно медленно, существуют определенные трудности при удалении капсул в связи с возможностью их смещения.
Импланон представляет собой тонкий силиконовый стержень длиной 4 см и диаметром 2 мм. Его контрацептивный эффект рассчитан на 3 года, а эффективность составляет 99,9%. Имплант можно использовать в послеродовом периоде во время лактации, он не влияет на качество и количество грудного молока. Импланон не влияет на минеральную плотность костной ткани, на метаболизм липидов. Восстановление фертильности сопоставимо с приемом комбинированных оральных контрацептивов: как правило, овуляция после удаления Импланона восстанавливается уже на следующий месяц.
Механизм действия. За счет постоянного выделения низких доз гестагенов блокируется высвобождение люлиберинов гипоталамуса, угнетается секреция гипофизом гонадотропных гормонов (лютеинизирующего и фолликулинстимулирующего) , происходит торможение овуляции, в эндометрии не возникают циклические изменения, кроме того увеличивается вязкость цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Хотя импланон угнетает овуляцию, он не блокирует работу яичников полностью. снижает объем менструального кровотечения, снимает пред- и менструальные боли.
Противопоказания к введению имплантов:
беременность,
венозозный тромбоз, тромбоэмболия, в том числе в анамнезе,
тяжелые заболевания печени (активный гепатит, рак печени), в том числе в анамнезе,
рак молочной железы, в том числе в анамнезе. Следует помнить, что риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом, не связан с длительностью приема контрацептивов, постепенно уменьшается в течение 10 лет после прекращения их приема,
гормонозависимые опухоли,
кровотечения из влагалища неясной этиологии,
гиперчувствительность к составляющим компонентам имплантов,
тяжелые нарушения жирового обмена.
Побочные эффекты связаны с действие гестагенов: аменорея, ациклические кровяные выделения, возможность развития инфекционного процесса (фарингит, цистит), психо-эмоциональных (бессонницы, нервозности, депресии, снижения полового влечения), сосудистых нарушений (головной боли, мигрени), появления масталгии, увеличения молочных желез, лактореи, акне, изменения массы тела.
Только 1 из 10 женщин отказывается от применения Импланона из-за побочных эффектов.
Преимущества использования имплантов:
исключается ежедневный прием таблеток;
лечебное воздействие: альгодисменореи (менструальных болей), предменструального синдрома;
простата и удобство применения;
возможность использования, вне зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта ;
быстрое восстановление фертильности после прекращения приема препарата.
тернета.
