В течение последних десятилетий происходило увеличение доли подростков, имеющих опыт сексуальной жизни во все более раннем возрасте. К середине 1990 г. возраст приобретения сексуального опыта в России стал сопоставимым с показателями западных стран: приблизительно 70−80% мальчиков-подростков и более 50% девочек-подростков имеют сексуальный опыт к 18 годам.
Уровень абортов у женщин в возрасте до 20 лет в России продолжает оставаться одним из самых высоких в развитом мире. Обобщенная оценка распространенности аборта, основанная как на официальных данных, так и на данных выборочных исследований, свидетельствует о том, что от 30 до 60% беременностей в возрасте до 20 лет прерывается абортом (оценки различаются по регионам и источникам данных).
Возросла и гинекологическая заболеваемость девушек-подростков. Наиболее частой патологией являются различные эндокринопатии и воспалительные процессы; причем характер и частота патологии напрямую связаны с сексуальной активностью подростка.
На фоне высокой частоты абортов по-прежнему низкими остаются цифры использования современных методов контрацепции. Последние исследования показывают, что предпочтения подростков в России меняются от традиционных к более современным методам контрацепции. Растет число подростков, использующих гормональную контрацепцию, однако показатель ее распространенности остается ниже, чем в других развитых странах.
Большая часть подростков начинают применять комбинированную оральную контрацепцию (КОК) в связи с наличием неконтрацептивных эффектов [1]. Исследование, проведенное van Hoff (1998), свидетельствует о том, что только 36% подростков используют гормональную контрацепцию как метод предупреждения нежелательной беременности. Большая же часть из них начинает прием оральных контрацептивов с лечебной целью: 30% — для лечения дисменореи, 24% — восстановления менструального цикла, 18% — лечения акне и около 5% — для лечения кист яичников и мастопатии.
В 1997 г. на заключительной Ассамблее ВОЗ [2] был окончательно решен вопрос о возможности длительного использования гормональной контрацепции у подростков. Учитывая высокую частоту нежелательных беременностей и абортов у подростков, главным преимуществом использования контрацепции является предупреждение наступления нежелательной беременности. Препаратами выбора считаются низкодозированные и микродозированные гормональные препараты. Это связано с преимуществами использования низкодозированных КОК у подростков.
Среди наиболее изученных преимуществ КОК особенный интерес для подростков представляют следующие:
высокая эффективность при низкой частоте побочных реакций при условии правильного и длительного применения;
регулирующее влияние на менструальный цикл;
снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза и их последствий;
снижение риска эктопической беременности;
снижение частоты меноррагий, дисфункциональных маточных кровотечений, дисменореи, анемии, фиброзно-кистозной мастопатии, функциональных кист яичника;
положительное влияние на акне.
Неконтрацептивные положительные эффекты КОК были суммированы не более 20 лет назад. Исследования, проведенные в последнее десятилетие, подтвердили высокую эффективность применяемых в настоящее время низкодозированных таблеток по сравнению с высокодозированными.
Нарушения менструального цикла были одним из первых лечебных показаний для назначения КОК у подростков. Установлено, что незрелость гипофизарных структур гипоталамуса в пубертатном периоде приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что в свою очередь нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и, как следствие, приводит к ановуляции. Уже в 70−80−х гг. КОК использовали как лечебный фактор при нерегулярных ановуляторных циклах у подростков. Было установлено, что прием КОК снижает частоту нерегулярных кровотечений более чем на 30% и на 50% — частоту меноррагий [3, 4]. На фоне приема таблеток наблюдается регулярный менструальный цикл продолжительностью кровотечений не более 2−4 дней. Результаты исследований, проведенных при использовании таблеток, содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг левоноргестрела, подтвердили возможное использование КОК для этой цели [5].
На фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кровотечений [6]. Около 90% подростков, принимающих оральные контрацептивы, имеют регулярный цикл и объем кровопотери во время менструации в среднем меньше обычного на 50%. Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии. В 1992 г. датские исследователи обнаружили в крови женщин, использующих КОК, достоверно более высокий уровень железа, чем у не использующих этот метод контрацепции; при этом содержание железа в крови возрастало пропорционально числу лет применения таблеток. Это является очень важным в настоящее время, так как в связи с неблагоприятными социально-экономическими условиями жизни все большее число подростков страдает различной степенью выраженности анемии.
Ювенильные кровотечения относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в периоде полового созревания, их частота достигает 10% (М.Н.Кузнецова и соавт., 1981). Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Нарушение стероидогенеза в яичниках приводит к снижению образования прогестерона; возникает состояние относительной гиперэстрогении. Стимулирующее действие эстрадиола вызывает пролиферацию эндометрия; в условиях дефицита прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, что приводит к железисто-кистозной гиперплазии.
С конца 70−х годов при дисфункциональных кровотечениях в подростковом возрасте в качестве гемостатической терапии и для профилактики рецидивов назначаются оральные контрацептивы.
С целью гормонального гемостаза у девушек при ациклических маточных кровотечениях наиболее эффективны комбинированные препараты, в состав которых входит 0,03−0,05 мг этинилэстрадиола. Препараты назначают 3−4 раза в день по одной таблетке до остановки кровотечения. Как правило, гемостаз достигается в течение 2−3 дней; затем дозу препарата постепенно снижают до 1 таблетки в день и продолжают применение до 21 дня. Данную терапию проводят на фоне применения железосодержащих препаратов, витаминов, при необходимости — утеротонических средств. Через 2−3 дня после отмены гормональных таблеток наступает менструалоподобная реакция, во время которой необходимо следить за объемом кровопотери.
Второй этап лечения — профилактика рецидивов. С этой целью девушкам необходимо рекомендовать прием какого-либо КОК в циклическом режиме по 1 таблетке в день с 1−го по 21−й день индуцированного цикла в течение 4−6 мес. Для этой цели препаратами выбора являются монофазные низкодозированные препараты.
Первичная дисменорея встречается, как правило, у молодых девушек вскоре после менархе; при этом наиболее частой жалобой являются болезненные менструации. Известно, что прием КОК в циклическом режиме не менее 3 мес способствует значительному облегчению ее симптомов у 70−90% подростков. Использование КОК в качестве лечебного средства возможно благодаря тому, что подавление овуляции приводит к снижению уровня прогестерона, необходимого для синтеза простагландинов, наступлению ранней фазы пролиферации [7, 8]. КОК вызывают снижение порога возбудимости клеток гладкомышечной мускулатуры, снижают ее сократительную активность, тем самым способствуя снижению внутриматочного давления, частоты и амплитуды сокращений мышцы матки, что приводит к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи.
M.Vree (2000) изучал возможности использования монофазных микродозированных оральных контрацептивов (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мг дезогестрела) для снижения симптомов дисменореи. Результаты исследования подтвердили высокую эффективность микродозированных таблеток, сопоставимую с низко- и высокодозированными препаратами. M.Siroks, H.Zrubek (1996) отмечали улучшение состояния при использовании силеста в 73% случаев спустя 6 мес после начала приема таблеток. Важно, что снижение выраженной симптоматики дисменореи может служить лучшей мотивацией к использованию КОК у подростков с целью контрацепции [9].
У подростков, страдающих дисменореей, все чаще обнаруживается эндометриоз (Н.В.Старцева, 2000). В возрастной структуре частота эндометриоза у девушек до 20 лет составляет 27%. Методом выбора в таких случаях также являются комбинированные таблетки, причем предполагается их длительное использование (не менее 9−12 мес).
Известно, что сексуальные отношения между подростками отличаются большим количеством и частой сменой половых партнеров. Кроме этого, существуют физиологические предпосылки для более частого возникновения воспалительных процессов репродуктивных органов у девушек-подростков.
Установлено уменьшение в среднем на 50% вероятности развития воспалительных процессов органов малого таза у женщин, принимающих КОК. Это является суммарным результатом сгущения цервикальной слизи и уменьшения количества менструальной крови. Густая цервикальная слизь препятствует попаданию бактерий в полость матки, а истонченный эндометрий не создает среды, способствующей росту бактерий. Малое количество крови во время менструации также препятствует размножению бактерий и их продвижению по направлению к фаллопиевым трубам.
Несколько исследователей [10, 11] подтвердили снижение частоты острых сальпингитов у девушек, использующих оральные контрацептивы, по сравнению с теми, кто не использует их. В многоцентровом исследовании, проведенном в США, было установлено снижение частоты госпитализаций по поводу острых воспалительных изменений в репродуктивной системе в 2 раза у женщин, применявших гормональную контрацепцию по сравнению с теми, кто не использовал этот метод. Было обнаружено и лапароскопически подтверждено, что у женщин, использующих КОК, признаки воспаления в маточной трубе, как правило, выражены слабо или умеренно, в отличие от женщин, использовавших другой метод контрацепции или не использовавших никакого. Установлено, что доза гормонов в таблетке и их состав не влияют на выраженность клинического эффекта.
Наблюдение за женщинами, принимающими оральные контрацептивные таблетки и имеющими гонорейную или хламидийную инфекцию, показало, что эта группа пациенток реже имеет выраженную клиническую симптоматику сальпингитов по сравнению с аналогичной группой пациенток, не использующих оральные контрацептивы. Относительный риск развития острого сальпингита для пользователей КОК с гонорейной и хламидийной инфекцией составил соответственно 0,06 и 0,22, тогда как у женщин, не применявших КОК в аналогичной ситуации, — 1,0 [12].
Эктопическая беременность продолжает оставаться серьезной проблемой во всем мире, несмотря на развитие лапароскопических технологий. В некоторых странах эта патология является одной из ведущих причин материнской смертности. Женщины, принимающие КОК, имеют более низкий риск развития эктопической беременности. Результаты американского исследования [13] свидетельствуют о снижении этого риска на 90%. Препятствуя овуляции, КОК предотвращают почти все случаи внематочной беременности.
У девочек в пубертатном периоде опухолевидные образования яичников встречаются довольно часто (от 2 до 4%) и представлены в основном ретенционными образованиями (фолликулярные кисты и кисты желтого тела). Эта патология является 4−й наиболее частой причиной для госпитализации [28]. Когортные исследования в Великобритании выявили, что в настоящее время подростки, принимающие КОК, подвергаются в 2 раза меньшему риску возникновения фолликулярных кист яичников и в 5 раз меньшему риску образования кист желтого тела по сравнению с пользующимися другими методами контрацепции. Эффективность таблетки зависит от количества ее компонентов: высокодозированные таблетки оказываются эффективными в 76% случаев, низкодозированные — в 48% и трехфазные — только в 9% случаев [7].
До 70−х годов применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов было одним из единственных методов консервативного лечения поликистозных яичников. Как правило, при первичных поликистозных яичниках нарушение менструальной функции начинается с менархе. После менархе регулярный цикл не устанавливается, развивается олигоменорея. У 10−17% девушек и молодых женщин отмечаются циклические маточные кровотечения, причиной которых является длительное монотонное влияние эстрогенов на эндометрий, на фоне сниженной секреции прогестерона и отсутствия его секреторной трансформации, что приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия. Одним из важных морфологических признаков поликистозных яичников является увеличение их размеров, обычно двустороннее с множественными включениями фолликулов. Клинические симптомы андрогенизации проявляются в наличии акне и различной степени выраженности гирсутизма, сопровождающиеся повышением соотношения ЛГ/ФСГ, свободного тестостерона. Известно, что тестостерон является основным андрогеном, влияющим на функцию репродуктивной системы женщины. Увеличение его биологически активной фракции приводит к появлению признаков андрогенизации.
Лечебный эффект КОК связывают с подавлением выработки гонадотропинов, снижением продукции андрогенов и супрессией секреции андрогенов (дегидроэпиандростерона сульфат) надпочечниками [8, 15, 16]. Дополнительно КОК повышают уровень глобулинсвязывающего белка (ГСПС), что приводит к снижению уровня свободного тестостерона [17]. В связи с этим назначение КОК является патогенетически обоснованным [18].
Применение КОК по стандартной схеме в течение 6−9 мес приводит к уменьшению размеров яичников, подавляет пролиферацию эндометрия, уменьшает гипертрихоз. Для получения положительных изменений в липидном спектре крови показано более длительное использование КОК (не менее 12 мес). В этих случаях обычно рекомендуют назначение монофазных низкодозированных препаратов с гестагенами, характеризующимися низкой андрогенной активностью (дезогестрел, гестаден). Возможность использования комбинации этинилэстрадиол и дезогестрел у женщин с андрогензависимыми изменениями кожи объясняется способностью увеличивать концентрации ГСПС в плазме крови и снижать концентрацию свободного тестостерона [19, 20].
При гиперандрогении наиболее патогенетически обосновано применение препарата диане-35, содержащего ципротерона ацетат. Ципротерона ацетат, оказывая антиандрогенное действие, также способствует восстановлению менструального цикла у таких пациентов [5, 9]. На фоне 10−12−месячного приема диане-35 (0,035 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата) отмечается уменьшение размеров яичников в среднем на 12−25% от первоначального размера. Результаты гормональных исследований девушек, принимавших этот препарат, свидетельствуют о снижении уровня ЛГ, дегидроэпиандростерона, повышении уровня глобулинсвязывающего белка. На этом фоне последующая стимуляция овуляции кломифеном у больных с поликистозом яичников оказывается более эффективной.
Клинические наблюдения [21] показали высокую эффективность ципротерона ацетата при лечении гипертрихоза, акне, жирной себореи. Известно, что дериваты кожи — сальные железы и волосяные фолликулы — являются андрогензависимыми образованиями и реагируют на повышение продукции андрогенов увеличением продукции кожного сала, избыточным ростом волос (гипертрихоз) на теле и выпадением волос на голове, появлением акне, жирной себореи. Ципротерона ацетат влияет на андрогензависимую функцию сальных желез, что приводит к резкому снижению продукции их секрета. Кроме того, блокируется воздействие андрогенов на уровне рецепторов на волосяные фолликулы. Применение диане-35 у женщин, страдающих гипертрихозом, независимо от источника андрогенов, показало, что препарат снижает содержание тестостерона в крови и моче, не подавляет адренокортикотропную функцию гипофиза. Назначение этого препарата в циклическом режиме (с 1−го по 21−й день менструального цикла) способствует ликвидации таких проявлений гиперандрогении, как жирная себорея и угревая сыпь. Лечение, как правило, длительное — не менее 6−9−12 мес. После прекращения лечения возможно возобновление симптомов гиперандрогении.
Имеющиеся эпидемиологические данные, касающиеся возможной связи между использованием гормональной контрацепции и состоянием шейки матки, пока не позволяют сделать окончательных выводов. Более ранние результаты не выявили какой-либо корреляции между использованием КОК и возникновением злокачественных или предраковых изменений шейки матки. Интерпретация этих данных затруднена из-за того, что биологические факторы, влияющие на развитие рака шейки матки, сложны и представляют трудность для анализа. Исследования, проведенные В.Н.Прилепской и Н.М.Назаровой (1998), показали возможность применения трехфазных низкодозированных контрацептивов (три-регола) у молодых нерожавших женщин с псевдоэрозией шейки матки. Авторы отметили наличие положительного эффекта через 6−9 мес после приема у каждой второй пациентки (47,2%), что выражалось в эпителизации шейки матки различной степени выраженности. Дальнейшее наблюдение в течение 3 лет не обнаружило возникновения дисплазий в участках псевдоэрозии.
Известно положительное влияние эстрогенов на функцию мозга и эмоциональное состояние у женщин в перименопаузе [22]. Кроме того, многочисленные исследования подтвердили влияние оральных контрацептивов на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения у подростков. Было установлено, что эстрогенный компонент таблетки снижает концентрацию моноаминооксидазы (МАО), что способствует повышению уровня серотонина (особенно в кортикомедиальных миндалинах и базальном отделе гипоталамуса), повышает возбудимость мозга и способствует тем самым улучшению настроения. Длительное без перерывов применение КОК приводит к более выраженному положительному результату.
Доброкачественные заболевания молочных желез являются одной из наиболее часто встречаемых патологий и наблюдаются более чем у 50% женщин репродуктивного возраста. У подростков нарушения менструального цикла, ановуляция, воспалительные изменения репродуктивных органов предрасполагают к развитию мастопатии различной степени выраженности. Одним из серьезных достоинств КОК является то, что прием оральных контрацептивов хотя бы в течение года уменьшает риск развития диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы на 50−75%, причем защитные свойства увеличиваются по мере увеличения длительности приема [23].
Лечебный эффект гормональных контрацептивов на молочные железы может быть объяснен механизмом их действия. Во-первых, установлено, что прием гормональных контрацептивов на 40−60% уменьшает частоту гиперпластических процессов в молочных железах. Во-вторых, регуляция менструального цикла (под воздействием гормональных контрацептивов) способствует снижению частоты дисфункциональных маточных кровотечений, других нарушений менструальной функции, обусловленных нарушением гормональной функции яичников в виде отсутствия овуляции или образования неполноценного желтого тела, что приводит к относительной гиперэстрогении; КОК на 40−60% сокращают частоту фолликулярных кист яичников. В-третьих, как было сказано выше, гормональные контрацептивы способствуют уменьшению частоты и выраженности воспалительных изменений внутренних половых органов, тем самым снижая и частоту нарушений менструального цикла.
Исходя из этого, при умеренно выраженной мастопатии, особенно при сочетании с нарушением менструального цикла, предпочтительно использование оральных контрацептивов. Лечебное действие КОК выражается в уменьшении или исчезновении болезненности и нагрубания молочных желез, регуляции менструального цикла. Защитный эффект в отношении заболеваний молочных желез развивается через 2 года от начала пользования, при этом наблюдается прогрессивное снижение частоты фиброзно-кистозной мастопатии. Выбирать таблетки в этом случае надо с учетом их способности связываться с андрогенными рецепторами. Таблетками первого выбора следует считать низкодозированные монофазные препараты, содержащие прогестины с низкой андрогенной активностью (дезогестрел, гестоден), второго выбора — трехфазные таблетки, содержащие левоноргестрел.
Некоторые авторы [24] описывают результаты использования КОК для лечения больных синдромом Тернера (в возрасте 14 лет и старше) в комплексе лечения данной патологии.
Существует некоторый опыт [25] применения КОК в качестве заместительной гормональной терапии при гипоталамической аменорее.
Приведенные выше данные свидетельствуют о широкой возможности использования гормональной контрацепции не только с целью защиты от наступления нежелательной беременности, но также и с лечебной целью. Знание таких возможностей и консультирование позволят усилить мотивацию подростков к ее использованию и будут способствовать снижению числа абортов.
