Неонатологи — врачи, которые наблюдают новорождённых детей с первой минуты их жизни.
Если ребёнок родился в срок, все его системы и органы достаточно развиты, такого малыша (доношенного) легче уберечь от разных неблагоприятных воздействий. Особого внимания требуют дети, родившиеся раньше времени, ведь под влиянием различных причин внутриутробное развитие может прерваться раньше запланированного природой срока — и ребёнок рождается недоношенным, а значит, чтобы выжить, нуждается в помощи.
Чем раньше прервалась беременность (когда развитие плода ещё не завершено), тем больше внимания и умений, самоотдачи и сердечности требует выхаживание ребёнка, если он родился глубоко недоношенным, с экстремально низкой массой.
Согласно принятым во всех цивилизованных странах критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), жизнеспособными признаются дети с массой тела от 500 г (экстремально низкой массой тела ЭНМТ), со сроком гестации всего 22 недели, то есть родившимися почти наполовину раньше ожидаемого времени. В 2012 году эти критерии были приняты и в нашей стране.
К сегодняшнему дню дети с экстремально низкой и очень низкой массой тела выживают в ведущих клиниках Москвы в 80- 90% случаев. Если учесть, что по новым критериям регистрации новорожденных наши неонатологи работают всего около двух лет (ранее такие дети считались нежизнеспособными), этот показатель является хорошим. Европе, чтобы прийти к таким результатам, потребовалось 10-15 лет.
Сегодня в европейских странах, где эти критерии существуют много лет, удаётся в среднем спасти до 86-96% таких детей.
Мы же только вступили на этот путь, и скоро навыки российских неонатологов станут еще весомее, а залог тому — высокий профессионализм врачей, четкая мотивация, стремление подарить жизни детям и существенная поддержка, в том числе материальная, со стороны Правительства Москвы.
Почему растёт «экстремальная» недоношенность?
Процент недоношенных детей в нашей стране в целом остается неизменным — 6% от всех родов.
Настораживает специалистов, к сожалению, увеличение доли малышей с экстремально низкой массой тела (глубоко недоношенных). Рождение таких детей может быть обусловлено различными причинами: возраст будущей мамы и период между ее беременностями, социальный статус семьи и состояние репродуктивного здоровья женщины, наличие абортов в анамнезе и перенесенные инфекции. Врачи подчеркивают: сильнейшее негативное влияние оказывает курение – нарушаются функции питания плода. Ребенок получает недостаточное количество кислорода и необходимых для его развития питательных веществ.
В женских консультациях всем будущим мамам доктора должны разъяснять, что залог рождения здорового ребенка — в правильном ведении беременности, соблюдении сроков наблюдения, предписаний врача и ведении здорового образа жизни. Недаром в Москве сегодня открыто большое количество Центров здоровья, где женщина всегда может получить квалифицированную поддержку — информацию о подготовке к зачатию или дородовое консультирование.
Сегодня, увы, размывается понятие «институт брака» — много гражданских союзов, не все живущие вне брака люди с должным вниманием подходят к вопросам продолжения рода.
Это влияет на здоровье ребенка, его появление на свет раньше срока. Ведь психологическое состояние беременной женщины вне брака может находиться в угнетенном состоянии, она не чувствует себя уверенной в будущем. Многие женщины просто недостаточно обследуются, не соблюдают рекомендации специалистов, подвергая серьезному риску как собственное
здоровье, так и здоровье своего будущего ребёнка.
На реанимацию необходимы средства от ОМС
Чтобы работать по новым стандартам ВОЗ, Москве потребовалось много современного высокотехнологичного оборудования (аппараты, приборы, специальные инкубаторы).
Медицинские учреждения были оснащены всем необходимым, и это стало огромным плюсом для здравоохранения города. Подобной беспрецедентной акции в рамках программы модернизации еще не проводилось. Были открыты дополнительные койки для реанимации новорожденных и глубоко недоношенных детей.
Ведь им необходимо проводить в стационарных условиях (реанимационном отделении и 2-й этап выхаживания) по 2-3 месяца, пока малыши не наберут необходимую массу тела (хотя бы до 2 кг) и не смогут дышать самостоятельно.
В детских клиниках и родильных домах Москвы содержание, лечение и выхаживание новорождённых детей с экстремально низкой массой тела в отделениях реанимации и интенсивной терапии оплачивается из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в течение 30 суток. Остальную часть расходов берут на себя сами клиники.
Помощь при преждевременных родах
Врачи, оказывающие медицинскую помощь самым маленьким пациентам — реаниматологи, анестезиологи, неонатологи, хирурги — специалисты высочайшей квалификации. Они способны выполнять сложнейшие манипуляции и хирургические операции даже тем, кому может навредить обычное прикосновение. Это уникальные специалисты и очень добрые люди, вкладывающие в своих маленьких пациентов частицу души. В прошлом году в известной детской больнице — Филатовской (главный врач — Константинов К. В.) — состоялись две сложнейшие, уникальные операции на сосудах сердца (по поводу закрытия артериального протока) у детей с экстремально низкой массой тела (400 г), которым было всего 2 недели. Операции прошли успешно – хирурги сработали просто филигранно.
Некогда одной из серьёзнейших была проблема кормления новорождённых с экстремально низкой массой тела. Считалось даже, что такие дети какое-то время вообще не нуждаются в пище и лучше их просто не трогать. Позже было признано, что самая полезная еда для них — материнское молоко, поэтому сегодня не только в столице, но и во всех отделениях реанимации нашей страны малыши должны получать грудное молоко – ведь оно, как и задумывалось природой, лучше всего защищает детский организм от инфекций, а кроме того, всем детям помогает вырасти более умными и талантливыми.
Недоношенным детям молоко вводят по специальным зондам, дополнительно обогатив его белком, витаминами, микроэлементами, потребность в которых у малышей с экстремально низкой массой тела повышена.
Сегодня в Москве работают около 30 подведомственных Департаменту акушерских стационара, в том числе родильные дома, акушерские отделения в больницах, есть Центр планирования семьи и репродукции.
В акушерских стационарах города в прошлом году родились более 136 тыс. детей — почти на 1,5 тыс. больше, чем в 2012 г.
Выполнение программы модернизации, о которой уже упоминалось, помогло приблизить показатели перинатальной смертности к европейским, и сегодня они составили среди новорождённых 9,6 на 1000, а материнской смертности — 21,6 на 100 тыс. живорождённых. Ежегодно в Москве выделяются бюджетные средства на высокотехнологичные репродуктивные технологии, задача которых — помочь бездетным парам стать родителями. Самая известная среди таких процедур — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Страдающие бесплодием женщины, проживающие в городе Москве, имеют право на 2 бесплатные попытки ЭКО; кроме того из городского бюджета им оплачивают соответствующие (весьма дорогие) препараты.
Правда, чтобы участвовать в программе, женщине необходимо иметь веские показания для ЭКО и быть не старше 38 лет – это обязательные условия.
Уже несколько лет беременные женщины, состоящие на учете в консультациях города, обязательно проходят пренатальную (до рождения) диагностику и генетический пренатальный скрининг для выявления пороков у плода. С 2009 г. все указанные мероприятия финансируются городским бюджетом. Пройти пренатальную диагностику, а также осуществить процедуру ЭКО можно в Центре планирования семьи и репродукции или в соответствующих отделениях в роддоме №17.
Только в городе Москве, в Филатовской больнице осуществляется эксклюзивный вариант совместного дородового консультирования беременных с врожденными пороками плода — профессором, врачом ультразвуковой диагностики высшей категории (Е. В. Юдиной) и профессором, неонатальным хирургом (О. Г. Мокрушиной).
Данная практика позволяет определиться со сроками предполагаемых родов, местом родоразрешения, тактикой ведения родов и, конечно, с прогнозом для жизни ребёнка.
Женщины с угрозой преждевременных родов должны быть госпитализированы лишь в клиники, которые имеют отделения реанимации, где специалисты имеют навыки и опыт выхаживания недоношенных детей и могут оказать помощь новорождённому с патологией — хирургической, неврологической, кардиохирургической.
В Москве глубоко недоношенных детей выхаживают в городских клиниках: ГБ№8 (филиал ГКБ №24),
Перинатальном центре №70, ГКБ №7, ГКБ №13, ДИКБ № 6, а также в Центре планирования семьи и репродукции, в Тушинской больнице, Морозовской больнице и Детской городской больнице №13 им. Н. Ф. Филатова.
В обычных роддомах (спасибо программе модернизации) теперь тоже есть отделения реанимации, где детям смогут оказать необходимую помощь. Но лучше избежать дополнительных мероприятий, волнений, связанных с переводом в специализированные медицинские учреждения из реанимационных отделений родильного дома, так как транспортировка глубоко недоношенных детей часто влечет за собой осложнения.
И наша задача — чтобы женщины из группы риска по преждевременным родам были информированы о профильных родильных домах, выполняли все рекомендации врачей женской консультации, перинатальных центров и рожали только в этих акушерских стационарах.
Реабилитация после реанимации
Врачи не скрывают, что во всём мире от 40 до 80% детей, рождённых с экстремально низкой массой тела, становятся инвалидами — по зрению, слуху, страдают нарушениями опорно-двигательного аппарата, у них часто развивается детский церебральный паралич.
Поэтому с каждым годом у детей, появившихся на свет раньше срока, реанимационная тактика становится более щадящей, исход в таком случае, конечно, более благоприятный. После выписки из роддома таких детей прикрепляют к центрам с кабинетами катамнеза для длительного наблюдения. В таких центрах на приёме врача каждому больному отводится больше, чем обычно, времени; здесь работают педиатры, офтальмологи, неврологи, ортопеды, физиотерапевты. Например, в Перинатальном центре №70 в Москве есть отличное отделение реабилитации для детей с задержкой психомоторного развития — здесь они могут лежать с мамами. Им назначают необходимые процедуры, лечебную физкультуру, массаж, они посещают бассейн; с ними занимаются психологи, логопеды.
В столице проводится уникальный пилотный проект по иммунопрофилактике у детей с массой тела до 2000 г, а также у детей с бронхолегочной дисплазией и пороками сердца, что позволяет предупредить у них респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию. На проект, который был одобрен руководителем Департамента здравоохранения г. Москвы Георгием Натановичем Голуховым, правительством выделено более 200 млн. рублей (ведь всего одна инъекция стоит 40 тыс. рублей, а каждому ребёнку нужно 5 таких инъекций). Подобная иммунизация ослабленным детям необходима, поскольку им не по силам обычная простуда, а тем более — её осложнения, тогда все неимоверные усилия по выхаживанию, направленные на сохранение их жизни, могут, к сожалению, оказаться тщетными.
Требуются врачи и медсестры
В процессе согласования новый «Порядок оказания кардиологической и хирургической помощи новорождённым с критическими врождёнными пороками сердца и недоношенным детям с открытыми артериальными протоками и хирургической патологией в родильных домах и стационарах города Москвы». Документ предусматривает создание выездной неонатальной службы, специалисты которой в сложном случае будут помогать ставить диагнозы новорождённым в родильных домах и детских больницах, оказывать им консультативную и хирургическую помощь, определять тактику, место и сроки коррекции состояния ребенка, своевременно переводить нуждающихся новорождённых детей в отделения различного профиля.
Для работы по новым современным протоколам и стандартам городу необходимы высококвалифицированные детские врачи и медсестры — без них просто невозможно выхаживание детей с низкой массой тела. Решить эту проблему помогают разработанная программа непрерывного медицинского образования и помощь Общества московских неонатологов, на заседаниях которого обсуждаются необходимые меры. Планируется обучить около 100 специалистов-неонатологов за рубежом.
Департамент здравоохранения Москвы заключил договоры с ведущими клиниками Европы, Германии, Италии, Израиля и Америки. Обучение уже прошли 25 врачей-неонатологов и 25 медсестер. Специалисты осознают необходимость стажировки за рубежом и мечтают о прохождении обучения в ведущих клиниках Европы, поскольку от их знаний, квалификации и качественного ухода зависит очень многое.
Руководство Департамента с пониманием относится к нуждам неонатологов, поддерживает их начинания, выделяет необходимые средства, отлично понимая, что долг врача — бороться за каждую жизнь.
Благодаря комплексу мероприятий, принятых в Москве, сегодня у нас есть все необходимое для спасения маленьких пациентов – это и техническое оснащение, и высококлассные специалисты, и дорогостоящие качественные препараты.
Благодаря этому только за один год удалось снизить смертность новорождённых детей с 7,8 до 7,3 промилле (на 1000 родившихся). Это хорошая тенденция. Есть и резерв для того, чтобы больше спасть жизней наших детишек, улучшать показатели по выживаемости и повысить качество выхаживания и реабилитацию данного уникального контингента детей.
