Открытые повреждения сухожилий верхних конечностей
Эти повреждения составляют около 6% травм. Анатомо-функциональные особенности сухожильного аппарата кисти являются одной из причин неудач лечения этой патологии. Поэтому обязательным условием применения хирургических методов лечения повреждений сухожилий в области кисти является хорошее знание анатомо-функциональных особенностей данной зоны, хорошая хирургическая техника, максимальная атравматичность и наличие условий для выполнения оперативного вмешательства.
Диагноз повреждения сухожилий ставят на основании локализации раны, нарушения функции дистального сегмента, ревизии раны. Отсутствие активного сгибания в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев свидетельствует о повреждении глубокого сгибателя. При этом необходимо фиксировать среднюю фалангу. Отсутствие активных движений в межфаланговых суставах указывает на повреждение обоих сгибателей. Следует помнить, что функция сгибания в пястно-фаланговых суставах принадлежит червеобразным и межкостным мышцам. Обязательным правилом должно быть определение нарушений чувствительности для диагностики повреждения нервных стволов, которые при повреждении должны быть ушиты. При ушибленных и размозженных ранах обязательна рентгенография в 2 проекциях.
Повреждение сухожилий является показанием к восстановлению их непрерывности, если оно привело к нарушению функции (например, повреждение поверхностного сгибателя II -V пальцев не вызывает существенных функциональных нарушений и восстановление его непрерывности в области синовиальных влагалищ не обязательно).
Условия для первичного сухожильного шва: отсутствие воспалительной реакции тканей, резаные раны; рваные и ушибленные раны, когда после проведения первичной хирургической обработки возможно покрытие зоны повреждения сухожилия неповрежденной кожей с подкожной клетчаткой; при переломах костей на уровне повреждения сухожилия необходимо обеспечить первичную стабилизацию перелома.
Принципы оперативного восстановления сухожилий. Анестезия должна обеспечить не только обезболивание, но и снять мышечное напряжение. Поэтому наиболее рациональны проводниковая анестезия, внутрикостная или, при тяжелых травмах кисти, общее обезболивание.
Асептика должна быть соблюдена неукоснительно, операцию следует проводить в операционной с соблюдением полного объема подготовки сестры и хирурга к операции. Первичная хирургическая обработка раны должна включать все принципы обработки открытого повреждения с обильным промыванием раны растворами антисептиков, применением антибиотиков при значительном загрязнении раны. Иссечение поврежденных тканей должно быть очень экономным, но в то же время радикальным. Дополнительные разрезы проводят по боковым поверхностям пальцев. Они не должны пересекать складок межпальцевых сгибов. На ладони, ткани рассекают Т-образно или S-образно. Такой же формы производят разрезы и на тыльной поверхности. Эта форма разрезов предупреждает образование дерматогенных рубцовых контрактур.
Виды сухожильных швов. При сшивании применяют внешний шов, когда шовный материал расположен снаружи сухожилия. Этот вид шва может быть применен на предплечье и тыльной поверхности кисти. Внутренний (внутриствольный) шов (Кюнео, Казаков, Матев) применяют при повреждении разгибателей кисти и сгибателей вне синовиальных влагалищ. Снимаемый шов по Бенелю применяют при шве сухожилий в области синовиальных влагалищ.
Блокирующий шов является разновидностью снимаемого шва- концы сухожилий адаптируются тончайшими швами, а проксимальный конец сухожилия блокируется с помощью снимаемого шва или фиксируется иглой к кости после его максимального смещения в дистальном направлении. Этот шов исключает натяжение на месте сухожильного шва и создает наилучшие условия для регенерации.
Шовный материал: для наложения блокирующего шва применяют проволоку, лавсановую и капроновую нить № 4; для внутри-ствольных швов используют капрон, лавсан, нейлон № 4; при блоке проксимального конца сухожилия накладывают адаптирующие швы на концы совмещенных сухожилий лавсановой, капроновой, нейлоновой нитями 2/00 и 1/00.
Иммобилизацию после оперативного восстановления сухожилий осуществляют гипсовой шиной в течение 3 нед. При повреждении сгибателей накладывают тыльную шину от локтевого сустава до кончиков пальцев в функциональном положении пальцев и ладонной флексии кисти. Блокирующие швы снимают через 3 нед. Затем проводят лечебную гимнастику с применением физических методов лечения.
Повреждение сухожилий сгибателей
Анатомические особенности сухожилий сгибателей обусловливают различную хирургическую тактику при повреждении сухожилий на различных уровнях.
При ране дистальнее средины II фаланги повреждается глубокий сгибатель - ногтевая фаланга разогнута, а активная ее флексия невозможна. Если в ране обнаружены оба конца сухожилия, их сшивают. При этом, если шов располагается на уровне влагалища, допускается его иссечение до проксимального межфалангового сустава.
При отсутствии в ране центрального конца сухожилия его пытаются извлечь из влагалища пинцетом при сгибании пальцев или осуществляют дополнительный разрез на ладони, обнаруживают центральный фрагмент и с помощью проводника выводят его в рану через влагалищный канал. Если дистальный фрагмент сухожилия короткий или размозжен, подшивают центральный фрагмент к ногтевой фаланге с выведением швов на тыльную поверхность пальца, где нити связывают над марлевым шариком. Место фиксации центрального фрагмента к ногтевой фаланге должно быть на месте собственного прикрепления сухожилия. При прикреплении его дистальнее возможно возникновение сгибательной контрактуры, при подшивании к основанию ногтевой фаланги будут затруднены движения в суставе. Иногда иссечение дистального конца сухожилия приводит к избыточному натяжению сухожилия и сгибательной контрактуре. В этих случаях проводят Z-образное удлинение сухожилия или удлинение его в сухожильно-мышечной части на предплечье,
При повреждении сухожилий у основания средней фаланги возможны несколько вариантов нарушения их непрерывности:
Повреждение сухожилий обоих сгибателей . При этом производят иссечение проксимального конца поверхностного сгибателя, глубокий сшивают адаптационным швом и оба конца фиксируются блокирующим швом.
Повреждение только глубокого сгибателя , если проксимальный конец глубокого сгибателя обнаруживается легко, накладывают адаптационные и блокирующие швы. При возникновении трудностей с поисками центрального конца проводят тенодез ногтевой фаланги в функционально-выгодном положении подшиванием дистального конца сухожилия к средней фаланге трансоссально.
При ранении па протяжении от проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки , как правило, повреждаются оба сухожилия. Восстановлению подлежит только глубокий наложением адаптационного и блокирующего швов. Дистальный конец поверхностного сгибателя иссекают, центральный может быть подшит к глубокому сгибателю на уровне ладонной складки.
При повреждении сухожилий сгибателей на уровне дистальной ладонной складки восстанавливают оба сухожилия применением внутриствольного шва. На этих уровнях часты повреждения срединного и локтевого нервов, которые необходимо сшить эпиневральным швом. При необходимости рассекают карпальную связку, ушивание которой не обязательно.
Повреждение длинного сгибателя большого пальца. Следует помнить, что I палец имеет одно сухожилие сгибателя, являющегося сухожилием мышцы предплечья. Оно крепится к ногтевой фаланге и осуществляет ее флексию. Флексия основной фаланги осуществляется мышцами возвышения большого пальца. Поиски центрального конца ретрагированного сухожилия или его удлинение проводится в нижней трети предплечья. При повреждении сухожилия вне влагалища накладывают внутриствольный шов, при повреждении в пределах влагалища иссекают дистальный конец сухожилия, а проксимальный конец фиксируют к ногтевой фаланге после соответствующего удлинения сухожилия на предплечье. При любом варианте шва желателен блокирующий шов.
Повреждение сухожилий разгибателей
Повреждение сухожилий разгибателей встречается реже, чем сгибателей. Результаты сухожильного шва более благоприятны. Сухожилия разгибателей в области запястья проходят в 6 костно-фиброзных каналах. Знание топографии и содержимого каждого канала обязательно. На тыле кисти сухожилия становятся плоскими, а на пальцах образуют сухожильные растяжения. Последние состоят из 3 продольных тяжей, соединенных между собой поперечными волокнами. Центральная часть продольного тяжа, являясь продолжением общего разгибателя пальцев, прикрепляется на уровне средней фаланги. Она прочно связана с капсулой межфалангового сочленения. Боковые же части апоневроза представлены сухожильными растяжениями червеобразных и межкостных мышц. Эти анатомические особенности обусловливают различную клинику при повреждениях на определенных уровнях и требуют соответствующего способа восстановления.
Повреждения сухожильно-апоневротического растяжения в области дистального межфалангового сочленения могут стать результатом закрытой тупой травмы этой области и открытого повреждения. Ногтевая фаланга при этом сгибается до угла в 60°, активное ее разгибание невозможно. При неполном разрыве степень нарушений подвижности в дистальном межфаланговом сочленении меньше. В свежих случаях лечение закрытых повреждений консервативное, осуществляют иммобилизацию шиной или циркулярной гипсовой повязкой в положении гиперэкстензии ногтевой фаланги и сгибания средней фаланги под прямим углом в течение 4-6 нед. Это же положение может быть обеспечено стабилизацией ногтевой фаланги трансартикулярно проведенной спицей.
Повреждения разгибателей в области проксимального межфалангового сустава. При повреждении центральной части растяжения ногтевая фаланга разогнута, средняя - в положении сгибания. При повреждении всех трех частей и ногтевая и средняя фаланги согнуты. Операция состоит в ушивании П-образными тонкими швами каждой из 3 порций сухожильно-апоневротического растяжения. Иммобилизация в положении почти полной (170°) экстензии фаланг пальца в течение 4-5 нед.
Повреждение разгибателя в области основной фаланги. При такой локализации повреждения активные разгибания и межфаланговых суставах возможны, но не в полной мере благодаря функции червеобразных и межкостных мышц, активного разгибания основной фаланги нет. Лечение состоит в ушивании тонкими, швами поврежденного сухожилия и капсулы сустава. Иммобилизация в течение 21 дня ладонной гипсовой шиной в положении тыльной флексия киста и почти полного разгибания в суставах пальцев.
Повреждение разгибателей в пястной области. Здесь выделяют 2 зоны повреждения: дистальнее и проксимальнее сухожильных перемычек. При повреждении дистальнее перемычек клиника аналогична клинике повреждения на уровне пястно-фалангового сустава. При более проксимальном уровне повреждения основная фаланга не полностью теряет функцию разгибания благодаря соседнему разгибателю. Сухожилие ушивают внутриствольным швом. Срок и характер иммобилизации, как и при повреждении на уровне основной фаланги. При повреждении длинного разгибателя большого пальца внутри-ствольный шов дополняется блокирующим. Палец фиксируют в положении гиперэкстензии концевой фаланги, небольшого сгибания основной фаланги, умеренного приведения и тыльной флексии кисти,
Повреждения сухожилий в области запястья. Клинические проявления зависят от распространенности повреждения. Необходимо точно установить, какой из костно-фиброзных каналов поврежден, и, зная его содержимое, выявить поврежденные сухожилия. При повреждении сухожилий в пределах синовиального влагалища отмечается значительный диастаз - 4- 5 см. Сухожилие сшивают внутриствольным швом. Желателен блокирующий шов. Место сшивания окутывают паратеноном. Дорзальную карпальную связку рассекают не сшивая. Иммобилизация на три недели ладонной гипсовой шиной в положении тыльной флексии кисти и легкого сгибания пальцев.
Открытые повреждения сухожилий других локализаций
Проводят первичную хирургическую обработку ран и шов сухожилий внутриствольным швом при наличии скользящего аппарата или внешним швом при его отсутствии. Фиксацию осуществляют в положении максимального расслабления мышцы поврежденного сухожилия. Срок иммобилизации зависит от величины механической нагрузки, которую испытывает сухожилие, Для сухожилий небольших мышц срок иммобилизации равен 3-4 нед. Если мышца развивает большие механические усилия (икроножная, четырехглавая, трехглавая и др.), продолжительность иммобилизации достигает 6- 8 нед.
