Рак шейки матки
Предраковые заболевания.
Патологическая анатомия. Существует мнение, что в своем развитии рак шейки матки проходит ряд этапов. Большинство из них различаются лишь морфологически. Поэтому целесообразно патологическую анатомию рака шейки матки отобразить студентам в такой последовательности:
1. Фоновые процессы:
а) псевдоэрозии разных стадий;
б) лейкоплакия (без атипии, простая);
в) полип шейки матки.
2. Предраковый процесс:
а) дисплазия эпителия легкой степени;
б) дисплазия эпителия средней степени;
в) дисплазия эпителия тяжелой степени;
3. Внутриэпителиальный рак.
4. Микроинвазивний рак.
5. Инвазивний рак
а) плоскоклеточный ороговевающий;.
б) плоскоклеточный неороговевающий;
в) аденокарцинома;
г) светлоклеточный;
д) диморфный - железисто - плоскоклеточный.
Начальные стадии рака шейки матки часто имеют форму язвы, которую клинически расценивают как псевдоэрозию шейки матки. Вместе с тем бывают доклинические инвазивные процессы, которые при осмотре шейки матки в зеркалах не определяются. Клинически выраженный рак шейки матки имеет экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста.
Эпидемиология . Заболеваемость раком шейки матки характеризуется широким разнообразием. Рак шейки матки часто случается среди негритянок, реже среди европейских женщин, очень редко болеют женщины, которые не жили половой жизнью. Высоким является показатель заболеваемости раком шейки матки среди женщин легкого поведения. Высокая заболеваемость на Украине (21,4 %), довольно низкая - в Таджикистане (6,2 %). В последнее время наметилась тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки. Средний возраст больных раком шейки матки - 50 лет. Заболеваемость РШМ на Полтавщине в 2003г. составляла 18,6 на 100 000 женского населения, по Украине соответственно 18,8.
Этиология . Следует доказать студентам, что среди факторов возникновения рака шейки матки доминируют внешние факторы. До недавнего времени считали, что заболевание развивается вследствие частых родов, поэтому его называли еще "болезнью матерей". Теперь изучается роль многих других этиологических факторов: времени начала половой жизни, сексуальной активности, частоты изменения половых партнеров, обрезания, венерических заболеваний, канцерогенного действия смегмы.
Существует мнение, что причиной развития рака шейки матки является инфицирование вирусом герпеса простого 2-серо типа (ВГП-2) или вирусом папилломы человека (ВПЧ). Вирус ВГП-2 широко распространен в человеческой популяции, может долго находиться в латентной форме. Попадая в смегму, вирус передается половым путем. У женщин, больных раком шейки матки, антитела к ВГП-2 выявляются в 84 % случаев. У девочек антител к ВГП-2 не выявлено.
Экспериментально установлено, что даже однократное введение ВГП-2 во влагалище мыши может вызвать рак шейки матки. Эти и некоторые другие данные свидетельствуют о том, гипотеза о вирусном генезе плоскоклеточного рака шейки матки находит всё больше подтверждений.
Большое значение имеет нарушения эндокринной и иммунной системы. Научными роботами Г.А. Вакуленко также установлено отрицательное значение хламидиоза, трихомониаза, гарднереллёза и прочее.
Классификация раков шейки матки
( код МКБ - О С-53) по системе TNM ( 5-е издание, 1997р) и FIGO.
TNM Клиническая классификация
T - Первичная опухоль
???? TNM категории FIGO стадии Признаки
???? Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
???? Т0 Первичная опухоль не определяется
???? Tis0 Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ )
???? Т1 І Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается)
???? Т1а І А Инвазивная карцинома, которая диагностируется только микроскопически. Все макроскопически видимые изменения, даже при поверхностной инвазии, принадлежат к Т1b (стадия ІB)
???? Т1a1 ІA1 Инвазия стромы не больше, чем на 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше, чем на 7 мм
???? T1a2 ІA2 Инвазия стромы свыше 3 мм , но не больше, чем на 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не больше, чем на 7 мм
???? Т1b ІB Клинически видимое поражение шейки матки, или микроскопическое поражение больше, чем при T1a2 (стадия ІA2)
???? Т1b1 ІB1 Клинически видимое поражение размером не больше, чем 4 см в наибольшем измерении.
???? Т1b2 ІВ2 Клинически видимое поражение размером свыше 4 см в наибольшем измерении.
???? Т2 ІІ Опухоль распространяется за границы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.
???? T2a ІІA Без инвазии параметрия.
???? T2b ІІB С инвазией параметрия.
???? Т3 ІІІ Опухоль распространяется на стенку таза и/или на нижнюю треть влагалища и/или приводит к гидронефрозу, или к не функционирующей почке.
???? Т3a ІІІA Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.
???? Т3b ІІІВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или к не функционирующей почке.
???? Т4 ІVA Опухоль прорастает в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за границы малого таза.
???? N1 IIIB Метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах
???? М1 IVB Отдаленные метастазы.
N - Регионарные лимфатические узлы.
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеющиеся метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
М - Отдаленные метастазы
Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы
Клиника . Прединвазивный и микроинвазивный рак и даже начальные его стадии протекают бессимптомно. Эти стадии называют доклиническим раком. Жалобы на боли, бели и кровотечения (триада симптомов рака шейки матки) характерны для позднего, часто инкурабельного рака. Симптомы рака шейки матки называются симптомами смерти.
– Бели, а даже контактные кровянистые выделения могут наблюдаться у больных с прединвазивным или начальным раком шейки матки, но их генез чаще обусловлен наличием фоновых процессов. При клиническом раке бели имеют вид мясных помоев. Они являются следствием истечения лимфы и крови при распаде опухолей.
– Кровотечения возникают при травме опухоли (контактные), а также при распаде опухоли.
– Боли у больных при доклиническом раке шейки матки отсутствуют, а если появляются, то являются следствием обострения воспалительного процесса гениталий. При прорастании процесса в параметрий сдавливается магистральный нерв, появляется невыносимая боль, которая отдает в ногу или спину. Выраженные инфильтраты в параметрии, сдавливая мочеточник, предопределяют развитие гидро - и пионефроза.
Диагностика . Гинекологический осмотр осуществляется с помощью ложковидных зеркал и двуручным исследованием через влагалище. Во время осмотра в зеркалах студенты определяют форму вагинальной части шейки матки, ее анатомическое состояние, размеры. Важным симптомом рака при осмотре шейки матки является ее кровоточивость при прикосновении тампоном. Двуручное вагинальное исследование при внутриэпителиальном и начально-инвазивном раке не является информативным. У больных с выраженным клиническим процессом шейка матки плотная или хрящевидная, имеется кратер, инфильтрация. Обязательным элементом осмотра больной с подозрением на рак шейки матки является исследование через прямую кишку (ректовагинальное и ректобрюшное). Это дает возможность лучше оценить шейку матки, а также определить состояние боковых и заднего параметриев. Исследования больных раком шейки матки через прямую кишку помогает уточнить стадию процесса.
Методом ранней диагностики рака шейки матки является цитологическое исследование секрета цервикального канала и шейки матки. Микроскопическая оценка окрашенных мазков из шейки матки, по Папаниколау, предусматривает пять классов, характеристика которых сводится к следующему:
І тип - здоровая;
ІІ тип - элементы воспаления;
ІІІ тип - подозрение на рак;
ІV тип - рак, но неубедительно;
V тип - убедительно, рак.
К методам ранней диагностики рака шейки матки относится кольпоскопия. Метод предусматривает осмотр шейки матки и влагалища при 8-32 кратном увеличении кольпоскопа. Кольпоскопия позволяет обнаружить патологические изменения во влагалищной части шейки матки, подозрительные злокачественные перерождения, а также проводить прицельные соскобы и биопсию.
При кольпоскопии у этой группы больных оказываются разные виды атипического эпителия, которые выглядят следующим образом:
1.Пролиферирующая лейкоплакия.
2.Поля атипического эпителия.
3.Папиллярная зона атипического эпителия.
4.Зона трансформации атипического эпителия.
5.Атипические сосуды.
Дифференциальный диагноз.
· Рак тела матки;
· Предраковые заболевания (псевдоэрозия, папиллома, дисплазия, лейкоплакия);
· Сифилис;
· Неспецифическое воспаление шейки матки;
Лечение . Выбор метода лечения больных зависит от стадии распространения опухолевого процесса, а также от общего состояния больных. Существует оперативный, комбинированный, сочетанно-лучевой и комплексный метод лечения больных.
Прединвазивный рак - подлежит оперативному лечению: электроконизация, ампутация шейки матки. При первой и второй стадии (маточный вариант) проводится комбинированное лечение. Операция - расширенная экстирпация матки с придатками по методу Вертгейма - Губарева. При этой операции проводится удаление тела матки с шейкой и верхней третью влагалища, придатками, а также проводится лимфаденэктомия (удаление клетчатки и расположенных в ней лимфоузлов) по ходу подвздошных сосудов в запирательной ямке. После операции проводится дистанционная лучевая терапия. Существуют методики предоперационной лучевой терапии. При ІІ и ІІІ стадиях рака шейки матки проводится сочетанно-лучевая терапия, которая состоит из внешнего облучения и внутриполостных аппликаций радиоактивных препаратов. Очаговая доза лучевой терапии в точках А (место пересечения маточной артерии и мочеточника - 7500 - 8000 Рад (75-80Гр) в точке В - 5000 - 6000 Рад (50-60Гр). При ІІІ стадии доза лучевой терапии должна быть выше. При ІV стадии возможны паллиативные курсы полихимиотерапии и симптоматическое лечение.
Группы повышенного риска по раку шейки матки
1. Вирусная инфекция гениталий.
2. Ранний возраст начала половой жизни (до 17 лет увеличивает риск в 2,5 раза).
3. Ранние беременности (до 18 лет).
4. Беременность и роды (4 и больше родов увеличивает риск в 1,5 раза).
5. Активное сексуальное поведение женщины (10 и больше половых партнеров увеличивает риск в 3-6 раз).
6. Активное сексуальное поведение мужчин больных женщин.
7. Бактериальная инфекция и венерические заболевания.
8. Больные, которым проводилось неадекватное лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки или неполноценное обследование данной группы больных.
