Рак эндометрия
Предраковые заболевания.
Патологическая анатомия. Своевременное лечение предраковых заболеваний - это профилактика рака. Студенты должны знать, что в соответствии с классификацией Всемирного противоракового союза, морфологические изменения предрака и рака тела матки следующие:
А. Доброкачественные изменения.
– Полип эндометрия.
– Гиперплазия эндометрия.
Б. Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз).
В. Злокачественные новообразования.
– Аденокарцинома.
– Светлоклеточный рак.
– Плоскоклеточный рак.
– Смешанный рак.
– Недифференцированный рак.
Атипичная гиперплазия эндометрия (аденоматоз) описывается некоторыми исследователями, как преинвазивный рак. Для него характерно разрастание пролифератов разных форм и размера в просвет железы при сохранении базальной мембраны. Наблюдается большой полиморфизм клеток, как явления анизоцитоза, изменения ядерно - цитоплазматических соотношений.
Этиология и патогенез. Рак тела матки принадлежит к гормонозависимым новообразованиям. Эстрогены являются влиятельным фактором в пролиферации эндометрия. Если концентрация эстрогенов в крови постоянно повышена, не уравновешивается прогестероном, а клетки эндометрия проявляют повышенную чувствительность к эстрогенам то наступает, непременно, пролиферация. В такой ситуации становится невозможным созревание эндометрия до стадии секреции. Такие изменения наблюдаются при гипоталамо - гипофизо - яичниковых расстройствах, ановуляторных циклах, при феминизирующих опухолях яичников, ожирении. Продолжительная стимуляция эндометрия приводит к чрезмерной (железистой) пролиферации, которая может превратиться в разрастание раковой опухоли.
Существуют также генетическая и вирусная теории. В возникновении рака эндометрия имеет значение иммунный статус организма. Я.В. Бохман (1963, 1979, 1985гг.), обосновал 2 патогенетические варианта рака эндометрия.
1. Гормонозависимый. Патогенетический вариант наблюдается у 60 - 70% больных с атипичною гиперплазией и характеризуется разнообразием и глубиной проявления хронической гиперэстрогении в соединении с нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется ановуляторними маточными кровотечениями, бесплодием, поздним наступлением менопаузы; сопровождается гиперплазией мягких тканей яичников, в соединении с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна - Ливенталя, гиперпластическими процессами в эндометрии, что окружает полипы, ячейки атипичной гиперплазии или раке, миомой матки. Обменные нарушения сводятся к ожирению и сахарному диабету.
2. Автономный. Этот патогенетический вариант, отмеченный в 30 - 40% больных, указанные эндокринно - обменные нарушения, выражены нечетко или вообще отсутствуют. Характерные соединения фиброза стромы яичников и атрофия яичников, на фоне чего возникают полипы, атипичная гиперплазия и рак. У больных раком тела матки часто выявляют полинеоплазию, в частности, рак молочной железы, толстого кишечника, рак желудка, рак яичников, рак шейки матки и прочее.
Клиника. Наиболее частой жалобой больных раком тела матки это кровянистые выделения (кровотечения). У женщин менопаузального периода заслуживают внимания любые кровянистые или водянистые (белые) выделения. Жалобы на боли при раке тела матки случаются редко, преимущественно возникают при запущенных стадиях. В случаях распространения опухолевого процесса возможные метастазы в яичники, Дугласово пространство, сальник или прорастание процесса в стенку мочевого пузыря, прямой кишки. Возможно появление пиометры, повышенной температуры, анемии.
Диагностика. При объективном исследовании обращают внимание на увеличение размеров матки, неоднородность ее консистенции, смягчения или деформации. При переходе процесса на цервикальный канал пальпируется уплотнение и ригидность шейки матки.
o Ректальное исследование помогает точнее изучить состояние параметрия (размер инфильтрата, зависимость его от костей таза), наличие метастазов в регионарних лимфоузлах таза.
o Цитологическое исследование - исследование аспирата полости матки, цервикального канала.
o Гистологическое исследование - исследование тканей, которые приобретены путем отдельного выскабливания полости матки и цервикального канала.
o Гистерография, гистероскопия, ультрасонография - дает возможность распознать размеры матки, возможно детальное определение локализации и размеров ракового процесса в полости матки, варианты и глубокое прорастание в миометрий и прочее.
Дифференцированный диагноз . Дифференцируют с раком шейки матки, хорионепителиомою матки, фибромой матки, гиперплазией эндометрия и полипозом, саркомой матки.
Лечение.
Хирургический метод (основной метод). Объем хирургического вмешательства:
1. Простая экстирпация матки с придатками.
Показания: размещение опухоли в дне матки, больные преклонного возраста с выраженным ожирением, сердечно - сосудистые заболевания, диабет, варикоз нижних конечностей.
2. Расширенная экстирпация матки с придатками .
Показания: опухоль захватывает всю полость матки, в частности с переходом на цервикальный канал, опухоли низкой степени зрелости и отсутствие противопоказаний к высоко травматичной операции. С целью абластики и профилактики рецидивов у больных применяют послеоперационное облучение. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, методом выбора может стать объединенно - лучевой метод лечения. Суть его состоит в дистанционном облучении параметрия и контактном (внутреннем) облучении основного очага в матке.
Гормонотерапия. Используют синтетические прогестини, в частности, 17 - гидрооксипрогестерон - капронат, на протяжении 6 месяцев по схеме, а также Депостат и Депо - провера.
Химиотерапия. Используют в случаях при наличии метастазов в яичниках, влагалищу, а также при отдаленных метастазах и при рецидивах опухолей.
Прогноз. Отдаленные последствия лечения рака тела матки зависит от стадии процесса, гистоструктуры и степени дифференциации опухоли. При поражении опухолью полости матки 5 - летнее излечение составляет 65%.
Факторы риска:
– Больные сахарным диабетом;
– Больные ожирением;
– Больные липидемией;
– Больные фибромой матки в пред - и постменопаузальном периоде;
– Больные артериальной гипертензией;
– Женщины с отягощенным анамнезом;
– Женщины, которые рожали большим плодом;
– Женщины, с поздней менопаузой;
– Женщины с дисфункцией яичников и нарушением менструальной функции;
– Женщины, которые были бесплодны;
– Женщины, которые имели синдром склерокистозных яичников;
– В прошлом рак органов репродуктивной системы.
