Рак яичников

Патологическая анатомия.  Ни в одном органе человека не существует такого гистологического разнообразия доброкачественных и злокачественных опухолей, как в яичниках. Такое состояние обусловлено множественными источниками их возникновения.

По форме роста  злокачественные опухоли яичников есть: экзофитные  (эвертирующие) и эндофитные  (инвертирующие). Наблюдаются также смешанные формы опухоли.

Эпидемиология.   Злокачественные опухоли яичников составляют до 20% всех злокачественных новообразований женских половых органов. В среднем ежегодно регистрируется около 15 новых случаев РЯ на 100 000 тыс. женского населения. Заболеваемость и смертность от рака яичников наблюдается во многих странах Европы, США, Сингапуре, Японии, Англии, Испании. В Полтавской области за последние годы заболеваемость РЯ составляет 15,8 (по Украине 15,0) на 100 000 населения. Запущенные стадии РЯ ІІІ - ІV ст. 56,7% (Украина 38,9%).

 Этиология.

1. Гормональная теория. В последнее время рак яичников относят к гормонозависимым опухолям. Это становится понятным, если принимать во внимание, что яичники являются основным органом секреции половых гормонов, а их деятельность регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Эпидемиологические исследования при раке яичника дали возможность обнаружить у больных ряд нарушений менструальной и репродуктивной функций: ранняя менархе, ранняя или поздняя менопауза, снижение детородной функции. Чаще всего рак яичника возникает непосредственно до или после менопаузы. Доказательством гормонозависимости рака являются частые гиперпластические процессы эндометрия у больных этой формой рака. Роль эндокринно-обменных нарушений в патогенезе этого заболевания подтверждается частым развитием первично-множественных опухолей с локализацией в эндометрии и молочных железах. Надо считать, что на развитие рака яичника влияет нарушение функции яичников, точнее овуляции.

2. Воспалительная теория.  Опухоли яичников нередко возникают у пациентов, которые болели воспалениями придатков, матки длительное время лечили аднекстуморы воспалительного генеза.

3. Травматическая теория.  В возникновении РЯ имеют значение операции, которые перенесли больные в прошлом, по поводу фибромиом матки, кистом яичников, во время которых выполнялись те или другие вмешательства на яичниках. Последнее время изучается вопрос значения наследственности в возникновении злокачественных опухолей яичников. Установлено, что возможности возникновения таких опухолей у детей и внуков больных, что перенесли РЯ больше чем в общей популяции людей.

Классификация раков яичников

(код МКХ - О С56) за системой TNM (5 - е издание, 1997 год) и FIGO

TNM Клиническая классификация T - Первичная опухоль

???? Категория TNMСтадииFIGO  Описание признаков

???? Tx Не достаточно данных для оценки первичной опухоли.

???? T0 Первичная опухоль не определяется.

???? T1 I Рост опухоли ограничен только яичниками.

???? T1a IА Опухоль поражает один яичник, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

???? T1b IВ Опухоль поражает оба яичника, капсула интактна, отсутствуют признаки опухоли на внешней поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

???? T1c IС Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с любой из таких характеристик: разрыв капсулы, признаки опухоли на поверхности одного или обоих яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины.

???? T2 II Опухоль захватывает одного или оба яичника с распространением на стенки таза.

???? T2a IIА Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или обе трубы, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

???? T2b IIВ Распространение на другие органы таза, в асцитической жидкости или смывах из брюшины отсутствуют злокачественные клетки.

???? T2c IIС Распространение на таз (2а или 2b), но с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшины.

???? T3 и/или N1 III Опухоль захватывает один или оба яичника с микроскопически - подтвержденными метастазами вне таза и/или поражения регионарных лимфатических лимфоузлов.

???? T3a IIIА Микроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза.

????

  T3b IIIВ Макроскопические перитонеальные метастазы вне границ таза, ни один из них не превышает 2 см в наибольшем измерении.

???? T3c и/или N1 IIIС Перитонеальные метастазы вне границ таза, размерами свыше 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарные лимфоузлы.

???? M1 IV Отдаленные метастазы (за исключением перитонеальных метастазов).

????

Примечание:  

Метастазы в капсулу печени принадлежат к T3 (стадии III), паренхимальные печеночные метастазы - к M1 (стадии IV). Если есть плевральный выпот, то необходимое цитологическое подтверждение для зачисления случая к M1 (стадия IV).

N - Региональные лимфатические узлы

NХ - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - Имеющиеся метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

МХ - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - Отдаленные метастазы не определяются

М1 - Имеются отдаленные метастазы

Клиника.   Рак яичников характеризуется отсутствием специфических жалоб. Гормоноактивные опухоли могут проявляться расстройствами менструации. Иногда у больной увеличивается объем живота. На начальных стадиях появляются неясные ощущения тяжести внизу живота или на периодические боли в животе, которые захватывают эпигастрий и подреберья. У больных возникают ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, дурнота, потеря аппетита, вздутия, запоры или поносы, частые позывы на мочеиспускание и олигурия. Эти симптомы рака яичника иногда дают основу по ошибке заподозрить у больной другое заболевание брюшной полости (гастрит, колит, холецистит, аппендицит или ущемленную грыжу). При разрастании опухоли симптомы становятся более выражены, прибавляется общая усталость, отказ от пищи, боль становится интенсивнее, а то и постоянной, прибавляются симптомы частичной низкой или высокой непроходимости кишечника. При выраженном асците, в частности гидротораксе, появляется одышка. Прибавляется субфебрилитет и потеря массы тела.

· При первичном раке яичников нет предыдущих кистозных изменений. Обычно такие опухоли низкодифференцированые, маленьких размеров, имеют вид "просоподобных разрастаний", "ягод шелковицы", диагностировать их очень тяжело.

· Вторичный рак яичников развивается путем малигнизации внутреннего пласта кистомы. Опухоли могут быть одно- и многокамерными, достигать значительных размеров, неоднородной плотности.

· Метастатический рак яичников - это наиболее частые метастазы в яичники при раке желудка (рак Крукенберга), раке молочной железы и др.

Диагностика.  

1. Гинекологические исследования:

а) пункция заднего свода или пункция брюшной полости;

б) забор мазков из шейки матки, цервикального канала, полости матки для цитологического исследования;

в) выскабливание полости матки;

г) парацентез.

2. Рентгенологические исследования:

а) рентгенисследование легких (преимущественно рентгенография);

б) рентгеноскопия желудка и кишечника;

в) ирригоскопия;

г) внутривенная урография (по показаниям).

3. Эндоскопические исследования (в некоторых случаях, где это возможно, желательно заменить рентгенологические исследования эндоскопическими):

а) фиброгастроскопия;

б) фиброколоноскопия;

в) лапароскопия;

г) цистоскопия;

д) ректороманоскопия;

е) кульдоскопия.

4. Другие методы диагностики:

а) ультразвуковое исследование печени и органов малого таза;

б) термография;

в) радиоизотопные исследования и прочее;

г) компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз  .

1. Доброкачественные опухоли яичников (кисты и кистомы).

2. Хроническое воспаление яичников (аднекстумор).

3. Недифференцированная фибриома матки.

4. Рак тела матки с метастазами в яичники.

Лечение.  

Лечение больных раком яичников должно быть комплексным и последовательным в зависимости от стадии распространения опухолевого процесса.

Основные компоненты комплексного лечения:

1. Хирургическое вмешательство.

2. Химиотерапия.

3. Гормонотерапия.

4. Лучевая терапия.

5. Иммунотерапия.

6. Общеукрепляющее лечения.

7. Восстанавливающее лечение.

При I и II стадиях рака яичников , а также при туморозной форме рака лечение начинают с оперативного вмешательства. Объем операции зависит от характера опухоли и степени ее распространения. Радикальной операцией для данной патологии считается: экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция сальника. В брюшной полости остается полиэтиленовая трубка для введения химиопрепаратов. В последние годы отдается преимущество экстирпации матки, а не надвлагалищной ампутации, учитывая возможность полинеоплазии.

Лечение III и IV стадии рака яичников  начинают с химиотерапии, при этом достигается уменьшение размеров опухоли, опухолевой инфильтрации, последняя становится более подвижной, инактивирются опухолевые клетки, что позволяет выполнить операцию в более абластичных условиях. При III и IV стадии операцию следует выполнять при отсутствии противопоказаний. Необходимо стремиться удалить опухоли придатков матки и основные опухоли расположены в брюшной полости и в дальнейшем продолжить химиотерапию. Химиотерапия больных со злокачественными опухолями яичников используется около 50 лет, постоянно развивается. В настоящее время применяется очень широко. Доказаны преимущества комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии) так как при этом вводят препараты разнообразного механизма действия, что дает возможность действовать на все фазы клеточного деления. В настоящее время разработаны и введены в пользование разнообразные схемы лечения больных. Наиболее эффективные те, в которые включенные препараты платины (цисплатин, платидиам), а в последнее время - докситаксел, политаксел, карбоплатин и прочее.

Схема 1.

Циклофосфамид, 100 мг/м2 per os ежедневно на протяжении 14 дней.

Фторурацил, 500 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни курса.

Метотрексат, 20 мг/м2, в/в в 1-й, 8-й дни курса.

Курс повторяют каждые 4 недели.

Схема 2.

Циклофосфамид, 600 мг/м2, в/в в 1-й день.

Адриамицин, 25 мг/м2, в/в в 1-й день.

Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.

Схема 3.

Адриамицин, 30 мг/м2, в/в в 1-й день.

Цисплатин, 50 мг/м2, в/в в 1-й день.

Курс повторяют через 3 недели.

Минимальный интервал между курсами составляет 14 дней. Главные осложнения: тошнота, рвота, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, кардиалгия, нефротоксичность, суставные и мышечные боли. При плохой переносимости или резком снижении количества лейкоцитов и тромбоцитов количество курса должно быть уменьшено, а интервал увеличен. Среднее количество курсов 6.

Группы риска по раку яичников.

1. Больные, раньше оперированные по поводу доброкачественных опухолей или опухолеобразных процессов яичников, которым проводилась резекция или удаления одного из яичников.

2. Больные ранее оперированные по поводу фибромиомы матки с оставлением одного или обоих яичников.

3. Больные, которые лечились по поводу рака молочной железы.

4. Больные с хроническим воспалением придатков матки, в особенности при наличии так называемых аднекстуморов.

5. Отягощенный семейный анамнез.

6. Больные, которые длительное время были под наблюдением по поводу малосимптомных фибромиом матки.

7. Женщины с нарушением менструальной функции на протяжении длительного времени в виде мено- и метроррагии, аменореи, первичным и повторным бесплодиями гормональной этиологии, с ранними признаками климакса.