Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами

Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)

Заболевания и состояния, сопровождающиеся появлением в крови ингибиторов фактора VIII

а. Заместительная терапия фактором VIII при гемофилии A сопровождается появлением ингибиторов этого фактора примерно у 10% больных. Связь между появлением ингибиторов фактора VIII и количеством введенного препарата отсутствует. Следует отметить, что ингибиторы фактора VIII чаще всего наблюдаются у больных тяжелой гемофилией A. В этом случае они образуются вследствие иммунизации экзогенным фактором VIII, в остальных случаях они имеют аутоиммунную природу.

б. Эндогенные ингибиторы фактора VIII наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях: СКВ, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.

в. Эндогенные ингибиторы фактора VIII могут появляться у здоровых людей, в том числе у женщин в послеродовом периоде. В последнем случае ингибиторы фактора VIII присутствуют в сыворотке обычно в течение нескольких месяцев.

Этиология и патогенез

Этиология развития приобретенной формы гемофилии остается до конца неясной.

Клинические проявления

Природа и степень кровоточивости отличаются у пациентов с приобретенной и врожденной формой гемофилии. У больных с врожденным геморрагическим диатезом отмечают преимущественно кровоизлияния в суставы, мышцы и другие мягкие ткани. В противоположность этому, у больных со спонтанно развившейся ингибиторной гемофилией гемартрозы встречаются редко, характерно появление спонтанных гематом, тяжелой гематурии, ретрофарингеальных и ретроперитонеальных гематом, кровоизлияний в головной мозг.

Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами: Диагностика

Для выявления ингибиторов фактора VIII плазму больного смешивают с нормальной плазмой в разных соотношениях и затем определяют АЧТВ и активность фактора VIII. Изменение показателей отмечается сразу или через 1—2 ч. В качестве контроля определяют активность фактора VIII нормальной плазмы в течение всего времени исследования. За единицу активности ингибитора принимают такое его количество в 1 мл плазмы, которое снижает активность фактора VIII на 50%.

Геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами: Лечение

а. В первую очередь лечат основное заболевание.

б. При геморрагическом синдроме вводят фактор VIII, 10 000—40 000 ед/сут в/в. Он инактивирует эндогенные ингибиторы. У некоторых больных через 2—4 сут после введения фактора VIII активность ингибиторов повышается, максимальной она становится примерно через 2 нед.

в. Если активность ингибиторов фактора VIII высокая (> 5 ед), проводят плазмаферез или обменное переливание крови с последующим назначением фактора VIII в высоких дозах.

г. Другая схема лечения позволяет избежать введения фактора VIII. Она сводится к назначению концентрата фактора IX, 70—90 ед/кг в/в, при необходимости введение повторяют через 12—24 ч. Среди осложнений этого метода лечения следует отметить ДВС-синдром, риск которого повышается при заболеваниях печени. Если концентрата фактора IX содержит следы фактора VIII, возможно повышение активности эндогенных ингибиторов последнего.

д. Эффективно длительное лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами, например циклофосфамидом, в дозе 1,0—1,5 г/м² в/в каждые 3—4 нед. Циклофосфамид в более низких дозах неэффективен. При гемофилии A кортикостероиды и иммунодепрессанты неэффективны.

е. Ингибиторы фактора VIII видоспецифичны, поэтому при угрожающем жизни кровотечении можно применять свиной фактор VIII. Следует учитывать, что повторное назначение этого препарата может осложняться анафилактическими реакциями.

ж. У некоторых больных эффективны нормальный иммуноглобулин для в/в введения в высоких дозах, иногда в сочетании с циклофосфамидом. Эта схема лечения не только вызывает быстрое снижение активности ингибиторов фактора VIII, но и длительно подавляет их продукцию. Возможно, этот эффект обусловлен присутствием в нормальном иммуноглобулине для в/в введения антиидиотипических антител, блокирующих ингибиторы фактора VIII.

Прочее

Прогноз

Половина больных, не страдающих гемофилией, умирает от кровотечений, несмотря на интенсивное лечение. Появление ингибиторов фактора VIII снижает продолжительность жизни больных гемофилией. У здоровых ингибиторы фактора VIII нередко исчезают самостоятельно.

Источники (ссылки)

"Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови [Электронный ресурс] / Воробьев А.И., Аль-Ради Л.С., Андреева Н.Е. и др.; Под общей ред. А.И. Воробьева - М. : Литтерра, 2009. - (Серия "Рациональная фармакотерапия". Том XX)."