Определение и общие сведения
Гипогликемический синдром
Гипогликемический синдром - клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушений в системе поддержания обмена глюкозы. В основе патогенеза гипогликемического синдрома лежит повышение клиренса и/или снижение поступления глюкозы в кровь.
Эпидемиология
В связи со значительной этиологической гетерогенностью гипогликемического синдрома данные о его распространённости отсутствуют.
Классификация
1. Гипогликемия натощак.
2. Эндогенный гиперинсулинизм:
- Связанный с инсулярным аппаратом поджелудочной железы.
- Инсулинома.
- Гиперплазия инсулярного аппарата поджелудочной железы (незидиобластоз, микроаденоматоз).
- Аутоиммунная гипогликемия.
- АТ (антитела) к рецептору инсулина.
- АТ к инсулину (болезнь Хирата).
- АТ к β-клеткам.
- Эктопическая продукция инсулина или инсулиноподобных факторов.
3. Гипогликемия, вызванная приёмом лекарственных препаратов (инсулин, производные сульфонилмочевины, меглитиниды, пентамидин, хинин, салицилаты, сульфаниламиды и др.) или алкоголя.
4. Тяжёлая органная недостаточность (печёночная, почечная, сердечная недостаточность, сепсис).
5. Гормональная недостаточность:
- Надпочечниковая недостаточность, недостаточность гормона роста.
- Дефицит глюкагона и адреналина.
6. Не-β-клеточные опухоли: опухоли-"ловушки" - опухоли печени (синдром Вольфа-Надлера-Элиота), коры надпочечников (синдром Андерсона), опухоли мезенхимального происхождения (синдром Деже-Петтера).
7. Гипогликемии у детей:
- Неонатальная гипогликемия.
- Гликогенозы.
- Кетогенная гипогликемия.
8. Постпрандиальная гипогликемия.
9. Врождённый дефект ферментов метаболизма углеводов:
- Галактоземия.
- Непереносимость фруктозы.
10. Идиопатическая (постпрандиальная) гипогликемия.
11. Алиментарная гипогликемия вследствие нарушения пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.
Недиабетическая гипогликемическая кома: Диагностика
Диагностика основана на выявлении классической триады Уиппла:
А. Гликемия ‹2,8 ммоль/л
Следует помнить, что диагноз не может быть установлен на основании только лабораторного обнаружения гипогликемии - необходимо учитывать следующие аспекты.
У здоровых людей после более чем 12-часового голодания и через 2-4 ч после введения глюкозы её концентрация в плазме ниже 3,3 ммоль/л может существовать без какой-либо клинической симптоматики.
Лабораторная гипогликемия может быть обусловлена поздним или некачественным центрифугированием крови с целью получения сыворотки, в этом случае в форменных элементах продолжается гликолиз, что обуславливает низкий уровень глюкозы. Для более точного определения гликемии целесообразно пользоваться пробирками, в которых содержатся ингибиторы гликолиза (оксалаты, фториды).
Определение гликемии с помощью глюкометра целесообразно лишь для контроля лечения СД, так как погрешность прибора составляет 10-20%, что может привести к получению ложноположительного результата.
Б. Клиническая картина гипогликемии, которая включает:
1. нейрогенные симптомы (связаны с компенсаторной активацией вегетативной нервной системы): адренергические (сердцебиение, тремор, бледность, нервозность и тревожность, ночные кошмары); холинергические (потоотделение, чувство голода, парестезии);
2. нейрогликопенические симптомы (снижение поступления в центральную нервную систему основного энергетического субстрата - глюкозы): слабость, усталость, снижение концентрации внимания, головокружение, зрительные и вербальные нарушения, изменение поведения, судороги, потеря сознания.
Симптомы гипогликемии неспецифичны; более того, у пациентов с длительным анамнезом декомпенсированного СД клиническая симптоматика может развиваться при уровне гликемии 5-7 ммоль/л (так называемая ложная гипогликемия), поэтому диагноз нельзя установить лишь на основании клинической картины.
В. Исчезновение симптомов гипогликемии после приёма легкоусвояемых углеводов, внутримышечного введения глюкагона или внутривенного введения раствора глюкозы
Для купирования гипогликемии достаточно приёма 15-20 г легкоусвояемых углеводов, или внутримышечного введения 1 мг глюкагона, или внутривенного введения 40-80 мл 40% раствора глюкозы.
При подозрении на гипогликемический синдром необходимо уточнить наличие у пациента СД, так как терапия таблетированными сахароснижающими препаратами или инсулином - наиболее вероятная причина гипогликемии у данной группы пациентов.
У пациентов без СД или имеющих СД и находящихся на диетотерапии необходимо провести указанные ниже исследования.
Определение гликемии натощак
1. При уровне гликемии натощак ‹2,8 ммоль/л в сочетании с клинической симптоматикой с целью определения этиологии гипогликемического синдрома целесообразно исследование С-пептида, иммунореактивного инсулина, метаболитов производных сульфонилмочевины (см. ниже).
2. При уровне гликемии натощак 2,8-3,8 ммоль/л или >3,8 ммоль/л в сочетании с данными о гипогликемии в анамнезе целесообразно проведение пробы с трёхдневным голоданием (в течение 72 ч). Проводить пробу необходимо в условиях стационара. При проведении пробы допускают приём напитков с нулевой энергетической ценностью, не содержащих кофеина. Во время проведения пробы пациент должен сохранять обычную физическую активность. Забор крови (желательно через катетер, поставленный в локтевую вену) производят каждые 6 ч, при снижении гликемии ниже 3,4 ммоль/л данный интервал сокращают до 30-60 мин. Пробу прекращают при гликемии ниже 2,8 ммоль/л и наличии симптомов гипогликемии, которые купируют внутривенным введением раствора глюкозы. Более достоверно определение гликемии лабораторными методами по сравнению с использованием глюкометра. При гликемии ‹2,8 ммоль/л и развитии клинической симптоматики пробу расценивают как положительную, в этом случае целесообразно перейти к следующему этапу диагностического поиска - исследованию С-пептида, иммунореактивного инсулина, метаболитов производных сульфонилмочевины для уточнения этиологии гипогликемического синдрома (см. ниже). Если в течение 72 ч у пациента отсутствует снижение концентрации глюкозы менее 2,8 ммоль/л и клиническая симптоматика, то результаты пробы расценивают как отрицательные, то есть позволяющие исключить тощаковую гипогликемию. Если у данного пациента есть подтверждённые данные о наличии в анамнезе гипогликемических состояний, то возможно наличие постпрандиальной гипогликемии
3. Уровень гликемии натощак >3,8 ммоль/л при отсутствии убедительных данных о гипогликемии в анамнезе (симптомы гипогликемии, которые исчезли после приёма углеводов или введения глюкозы) практически полностью позволяет исключить гипогликемический синдром.
Определение С-пептида, иммунореактивного инсулина, метаболитов производных сульфонилмочевины
Показано при гликемии натощак или во время пробы с голоданием ‹2,8 ммоль/л и развитии симптомов гипогликемии.
1. Низкое содержание С-пептида и иммунореактивного инсулина свидетельствует о гипогликемическом синдроме, не связанном с гиперинсулинизмом и обусловленном сопутствующей патологией или приёмом лекарственных препаратов (не сахароснижающих).
2. Повышение содержания иммунореактивного инсулина в сочетании с низким уровнем С-пептида свидетельствует о введении экзогенного инсулина.
3. Повышение содержания иммунореактивного инсулина и С-пептида в сочетании с отрицательным тестом на метаболиты производных сульфонилмочевины и отсутствием АТ к инсулину свидетельствует о гипогликемическом синдроме, связанном с инсулярным аппаратом поджелудочной железы: инсулиномой, гиперплазией инсулярного аппарата поджелудочной железы (незидиобластоз, микроаденоматоз). Также повышение содержания иммунореактивного инсулина и С-пептида в сочетании с отрицательным тестом на метаболиты производных сульфонилмочевины и отсутствием АТ к инсулину может быть вызвано приёмом препаратов из группы меглитинидов (репаглинид, натеглинид), также как и производные сульфонилмочевины, стимулирующих секрецию инсулина поджелудочной железой.
4. Повышение уровня иммунореактивного инсулина, С-пептида и обнаружение метаболитов производных сульфонилмочевины свидетельствуют о том, что пациент принимает препараты этой группы.
5. Повышение уровня иммунореактивного инсулина, С-пептида и обнаружение АТ к инсулину свидетельствуют об аутоиммунной гипогликемии.
При отсутствии у пациента тощаковой гипогликемии и наличии убедительных данных о гипогликемических состояниях в анамнезе возможно наличие у пациента постпрандиальной гипогликемии. Причинами данного состояния могут быть нарушение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту после перенесённого оперативного вмешательства или (редко) врождённый дефект ферментов метаболизма углеводов (галактоземия, непереносимость фруктозы). В этом случае, особенно при наличии в анамнезе операций на желудочно-кишечном тракте, целесообразно проведение теста с пищевой нагрузкой. Наличие триады Уиппла после приёма пищи свидетельствует о постпрандиальной (или реактивной) гипогликемии. При отсутствии триады Уиппла диагноз гипогликемического синдрома может быть исключён. Диагноз идиопатической (постпрандиальной) гипогликемии может быть поставлен при отсутствии в анамнезе оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте и исключении врождённых дефектов метаболизма углеводов.
Инструментальное обследование
УЗИ, компьютерная томография (КТ) или МРТ поджелудочной железы проводят для топической диагностики инсулиномы перед проведением оперативного вмешательства, однако данные методы не всегда информативны. Также для топической диагностики возможно проведение сцинтиграфии с октреотидом; ангиографии с селективным забором крови.
Недиабетическая гипогликемическая кома: Лечение
Тактика лечения зависит от причины гипогликемического синдрома.
Инсулинома
Показано хирургическое лечение - удаление опухоли путём энуклеации или парциальной резекции поджелудочной железы. Оперативное лечение должен проводить хирург-эндокринолог в условиях специализированного стационара. При невозможности удаления опухоли или неэффективности оперативного лечения проводят симптоматическую терапию, направленную на профилактику и купирование гипогликемических состояний, а также на предотвращение роста опухоли и её метастазирования. Для профилактики гипогликемических состояний используют диазоксид в дозе 100-600 мг/сут, которую распределяют на 3-4 приёма. При злокачественных инсулиномах применяют аналог соматостатина длительного действия - октреотид, обладающий антипролиферативной активностью. Также применяют химиотерапию стрептозоцином. Для купирования гипогликемических состояний применяют глюкагон в дозе 1 мг, который вводят подкожно или внутримышечно.
Гиперплазия инсулярного аппарата поджелудочной железы (незидиобластоз, микроаденоматоз)
Показано хирургическое лечение - резекция 70-80% поджелудочной железы, проводимая хирургом-эндокринологом в условиях специализированного стационара.
Гипогликемия, вызванная приёмом лекарственных (несахароснижающих) препаратов
Коррекция дозы или отмена препаратов (если назначены не по жизненным показаниям).
Тяжёлая органная недостаточность
Печёночная, почечная, сердечная недостаточность, сепсис, не-β-клеточные опухоли (опухоли-"ловушки" - опухоли печени, коры надпочечников, опухоли мезенхимального происхождения): показано лечение основного заболевания, а также дробное питание с достаточным количеством легкоусвояемых углеводов.
Декомпенсация надпочечниковой недостаточности, дефицит гормона роста
Адекватная заместительная гормональная терапия.
Постпрандиальная алиментарная гипогликемия
Необходима коррекция пищевого рациона.
Гипогликемия, вызванная приёмом таблетированных сахароснижающих препаратов или введением инсулина
1. Лёгкая гипогликемия - сознание полностью сохранено, и пациент может купировать гипогликемическое состояние самостоятельно путём приёма 20 г легкоусвояемых углеводов (4-5 кусков или 4 чайные ложки сахара, 200 мл сока или сладкого газированного напитка).
2. Тяжёлая гипогликемия - уровень сознания снижен или оно отсутствует (кома). Лечение заключается во внутримышечном введении глюкагона в дозе 1 мг или внутривенном струйном введении 40-80 мл 40% раствора глюкозы.
- Даже если пациент находится в сознании, приём углеводов внутрь противопоказан из-за риска развития аспирации.
- Даже в случае невозможности измерить уровень гликемии и определить причину потери сознания у пациента с СД целесообразно введение 40-80 мл 40% раствора глюкозы. Эта доза позволит повысить уровень гликемии до нормального значения и вывести пациента из гипогликемической комы, если она является причиной потери сознания, и не приведёт к ухудшению состояния пациента, если кома вызвана какой-либо другой причиной.
- Если эпизоды гипогликемии повторяются часто, необходимо провести коррекцию сахароснижающей терапии и обучение пациента
Профилактика
Профилактику гипогликемического синдрома проводят у пациентов с СД (сахарным диабетом), которые находятся на терапии таблетированными сахароснижающими препаратами или инсулином. Она заключается в обучении пациентов самостоятельно изменять дозу инсулина и/или количество углеводов при изменении режима физической активности, приёме алкоголя и других состояниях, способных привести к развитию гипогликемии.
Прочее
Обучение пациентов
Нужно обучить пациентов с СД распознавать симптомы гипогликемии и купировать её в случае возникновения, а также уменьшать дозу инсулина или принимать дополнительно углеводы при физической нагрузке.
Родственников и коллег больных СД необходимо обучить внутримышечным инъекциям глюкагона.
Пациентов с неоперабельной инсулиномой также нужно обучить распознавать симптомы гипогликемии и купировать её в случае возникновения; также пациенты должны знать о необходимости частого приёма пищи, содержащей углеводы, для профилактики развития гипогликемии.
Прогноз
Прогноз зависит от заболевания, приведшего к развитию гипогликемического состояния.
Источники (ссылки)
Эндокринология [Электронный ресурс] : клинические рекомендации / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - http://www.rosmedlib.ru/book/RML0313V3.html
