Определение и общие сведения

Отек легких - жизнеугрожающее осложнение, которое может развиться при многих заболеваниях разнообразной природы. В современной практике выделяют несколько клинических форм отека легких, в том числе синдром острого повреждения легких (СОПЛ) или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В последние годы были опубликованы согласительные документы Американского торакального и Европейского респираторного обществ по определению, диагностическому алгоритму и лечебным программам отека легких, основанных на принципах медицины доказательств.


Некардиогенный отек легких

Некардиогенный отек легких (НОЛ) развивается вследствие повышенной фильтрации жидкости через сосудистую стенку легочных капилляров. Транскапиллярная фильтрация возрастает преимущественно за счет повышенной сосудистой проницаемости. В интерстициальной ткани накапливается избыточное количество жидкости, в то же время дренирующая функция лимфатических сосудов по разным причинам снижена. Накопившаяся в интерстициальной ткани жидкость начинает заполнять поверхность альвеол, что приводит к значительному ухудшению диффузии кислорода и диоксида углерода.

Этиология и патогенез

Некардиогенный отек легких встречается при многих заболеваниях разнообразной природы. Ведущая причина его развития - повышение сосудистой проницаемости, которое может происходить в результате острого повреждения легких при сепсисе, острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей, вдыхании токсичных субстанций, травмах, остром радиационном повреждении легких, после проведения коронаропластики, высокогорной болезни, диффузном альвеолярном геморрагическом синдроме, некоторых формах геморрагической лихорадки, массивном метастазировании у больных раком легких. НОЛ как результат реакции легочных сосудов на реперфузию чаще всего встречается у хирургических больных, которым было проведено массивное переливание растворов, белковых субстанций и препаратов крови. Развитие НОЛ возможно у больных с плевритом после эвакуации выпота из плевральной полости. Описаны случаи НОЛ при ТЭЛА. Вариант НОЛ, обусловленный токсическим действием салицилатов, описан у пожилых людей, длительно принимающих препараты ацетилсалициловой кислоты. НОЛ встречается у употребляющих наркотические средства, - героин и метадон.

Патогенез

Эта форма отека легких развивается в условиях повышенной проницаемости эндотелиальных клеток, снижения барьерной функции альвеоцитов, в то время как гидростатическое давление находится в пределах физиологической нормы или несколько понижено. Повышенная проницаемость микрососудов легких возникает в ответ на повышенную концентрацию цитокинов (IL-1, -8, ФНО-a и др.). Высокая активность маркёров воспалительной реакции частично обусловлена повышенной миграцией нейтрофилов из сосудистого русла в очаги воспалительного повреждения легочной ткани. В отличие от кардиогенного отека легких (КОЛ), при этой форме отека легких содержание белка в жидкости, которая аккумулируется в интерстиции легких, составляет 60% уровня протеинемии, в то время как при КОЛ этот показатель не превышает 40%.

Клинические проявления

Клиническая классификация

Современные подходы к классификации отека легких построены на патогенетическом принципе. Ведущим патогенетическим механизмом при кардиогенном отеке легких (КОЛ) и остро протекающем отеке легких (ОПОЛ) является повышение гидростатического давления, а при некардиогенном отеке легких (НОЛ), СОПЛ (ОРДС) и неврогенном отеке легких (НеОЛ) - повышение сосудистой проницаемости. Такое деление в определенной степени условно. У одного и того же больного может развиться как кардиогенный, так и некардиогенный отек легких.

Легочный отек: Диагностика

Некардиогенный отек легких определяется как состояние, при котором радиографическими методами устанавливается скопление жидкости в интерстициальной ткани, в альвеолярном пространстве, но при этом давление заклинивания не превышает 18 мм рт.ст.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать НОЛ от КОЛ не всегда представляется возможным. Однако это разделение носит принципиальный характер, так как методы лечения и исход заболевания существенно разнятся. С клинических позиций очень важно установить причину развития НОЛ или КОЛ. Поэтому указания на инфаркт миокарда или же сепсис могут помочь в принятии диагностического решения. Существенным подспорьем является постановка катетера Свана-Ганца для исследования параметров центральной гемодинамики и определения давления заклинивания.

Легочный отек: Лечение

Стратегия лечения больных с отеком легких, у которых он развился вследствие повышенной проницаемости сосудов малого круга кровообращения, отличается от таковой в случае КОЛ.

Основные цели лечения

• Минимизировать аккумуляцию отека, что может быть достигнуто за счет снижения объема циркулирующей крови, контроля гидростатического давления. • Активный поиск инфекционного процесса и его адекватное лечение.

Поддерживающая терапия: ингаляция кислорода, длительная вентиляционная поддержка с минимальным повреждением легочной ткани, контроль артериального давления и ударного объема сердечного выброса.

Исходя из конкретной ситуации требуется целый ряд терапевтических решений: от переливания крови до введения вазопрессоров. Состояние сократительной функции миокарда, оценка систолической и диастолической дисфункции, ишемии миокарда имеют порой определяющее значение для исхода НОЛ. Выше уже подчеркивалось, что наиболее частой причиной развития ОРДС является сепсис, поэтому диагностический поиск причин сепсиса и его входных ворот, а также реализация современных программ по борьбе с сепсисом играют определяющую роль в спасении жизни больных.

В процессе лечения необходимо избегать гипотензии, перегрузки объема циркулирующей крови, токсического действия кислорода, госпитальной инфекции.

Специфическая медикаментозная терапия включает достаточно большой и разнообразный по своему механизму действия список лекарственных препаратов: ГКС, ибупрофен, оксид азота, простагландины Е1 (в том числе липосомальные), сурфактант, антиоксиданты, антитела против фактора некроза опухолей, антагонисты тромбоцит-активирующего фактора, антагонисты рецепторов интерлейкина-1, кетоконазол, пентоксифиллин, ацетилцистеин и некоторые другие.

Применение ГКС в лечении больных с НОЛ имеет длительную историю. Однако и по сегодняшний день ведется дискуссия об эффективности и безопасности терапии глюкокортикоидами у больных этой группы. Основным аргументом, сдерживающим включение ГКС в клинические рекомендации по лечению больных с НОЛ, является то, что наиболее частыми причинами его развития являются инфекционные заболевания и сепсис, и под воздействием терапии возможна эскалация инфекционного воспалительного процесса. Однако на практике врачи почти всегда назначают ГКС. При этом исходят из их потенциальных свойств стабилизировать гемодинамику, усиливать действие лекарственных средств с инотропным и диуретическим эффектом. Практическими рекомендациями остается их назначение при НОЛ в умеренных дозах.

Включение в схему лечения больных с НОЛ сурфактанта основано на патогенетической его роли в формировании альвеолярной фазы отека легких. Функции сурфактанта многообразны, в последние годы подчеркивается его роль как иммуномодулятора. Однако его основная функция - обеспечить диффузию кислорода и диоксида углерода, однако назначался в виде инстилляции в дыхательные пути у больных с НОЛ, которые находились на искусственной вентиляции легких, однако заметно не улучшил состояние этой категории больных, в отличие от респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

Применение антиоксидантов при НОЛ имеет патогенетическое обоснование. Так, свободным радикалам приписывается ведущая патогенетическая роль в развитии острого повреждения легочной ткани. К антиоксидантам относится большая группа лекарственных средств, однако рандомизированные исследования выполнены только с использованием ацетилцистеина. Назначение высоких доз ацетилцистеина приводило к повышению содержания антиоксидантов в крови у больных с ОРДС. Следует подчеркнуть, что ацетилцистеин может быть использован как антидот.

Пентоксифиллин является ингибитором фосфодиэстеразы, его действие приводит к увеличению циклического АМФ. Основным показанием к его применению является улучшение микроциркуляции и борьба с образованием микроэмболов. Эти эффекты при назначении пентоксифиллина достигаются за счет увеличения способности эритроцитов деформироваться, что и приводит к снижению вязкости крови. На экспериментальных моделях было продемонстрировано, что ингибиторы фосфодиэстеразы способны предотвратить острое повреждение легких. Однако клиническая картина НОЛ настолько сложна, что дать оценку эффективности этой группы препаратов достаточно сложно.

В последние годы большое внимание уделено исследованию патологических процессов, которые протекают при участии оксида азота. Его биологическая роль многообразна, но подчеркивается его участие в формировании дисфункции эндотелиальных клеток. Другим свойством оксида азота является его способность регулировать вентиляцию и перфузию, что имеет большое значение в лечении больных с ОРДС. Таким образом, в качестве лекарственного средства он может быть применен при лечении больных с НОЛ. Успех применения оксида азота зависит от индивидуально подобранной дозы. Критерием эффективности дозы является увеличение сатурации на 2-3%. Средняя доза - 15- 20 ppm. Доза может повышаться, контролем служит увеличение содержания диоксида азота в выдыхаемом воздухе или же увеличение концентрации метгемоглобина. В литературе ведется дискуссия о целесообразности назначения оксида азота больным с НОЛ. Причиной разных точек зрения является отсутствие договоренностей, как титровать индивидуальную дозу оксида азота. Опыт автора свидетельствует о его высокой эффективности у данной группы больных.

Определенные перспективы в лечении больных с сепсисом, осложненным развитием ОРДС, связывают с применением простагландинов. Простагландин Е1 был исследован у больных с НОЛ. Он обладает выраженными свойствами вазодилататора и показал свою высокую эффективность в лечении больных с первичной легочной гипертензией. Однако получить обнадеживающие клинические данные в группе больных с ОРДС не удалось. В основном простагландин Е1 рассматривают как профилактическое средство при возможном развитии острого повреждения легких.

Другая перспектива открывается с использованием антител, ингибирующих активность ФНО-a, которое увеличивало выживаемость этой тяжелой категории больных.

Наконец, при сепсисе проведены широкие исследования с протеином С. Смертность у больных с сепсисом снизилась более чем на 6%, что свидетельствует о большом прогрессе. Противовоспалительные свойства протеина С связывают с прокоагулянтной активностью. Исследования эффективности и безопасности протеина С при остром повреждении легких только начались, так что еще предстоит определить место и роль данного вида лечения у больных с НОЛ.

Для купирования НОЛ, ассоциированного с хронической интоксикацией салицилатами, достаточно эффективным средством является гидрокарбонат натрия.

Таким образом, лечебная программа больных с НОЛ ставит перед собой задачу обеспечить вентиляционную функцию легких на физиологическом уровне и вывести больных из критического гипоксемического состояния. Это достигается за счет адекватной оксигенотерапии, однако большинство больных нуждаются, как минимум, в проведении неинвазивной вентиляции легких, а значительная часть из них - в проведении длительной протективной ИВЛ. Важным разделом лечебной программы больных с НОЛ является поддержание гемодинамики большого и малого круга кровообращения в пределах физиологической нормы.

Источники (ссылки)

Пульмонология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html

Действующие вещества

  • Азаметония бромид
  • Нитроглицерин
  • Трометамол
  • Фуросемид